cr ibor

7/21/2019 cr ibor

http://slidepdf.com/reader/full/cr-ibor 1/46

Case Report

G2P1A0 hamil 31 minggu belum inpartu dengan PEB + Sindrom HELLP JTH

pre!ep

Perceptor :

dr" #atna $e%i Pupita Sari& Sp" 'G

Penyaji :

#ob( Arimunandar& S")ed

)EPA*TE#AA* )L*) BAGA* 'BSTET# $A* G*E)'L'G

#,-AH SA)T ,-,- $AE#AH $#" H" AB$,L -'EL'E)

.A),LTAS )E$')TE#A* ,*/E#STAS LA-P,*G

BA*$A# LA-P,*G

201

1

7/21/2019 cr ibor


BAB

LAP'#A* )AS,S

" #E)A- -E$)

MRS : 26 Desember 2015

No RM : 440063

Puku : 13!00 "#$

A" A*A-*ESA

dentii!ai

Nama : Ny! Dar

%mur : 35 ta&un

Pen'i'ikan : SMP

Pekerjaan : #R(

)*ama : #sam

+eban*saan :#n'onesia , -a.a

)amat : Sekampun* u'ik/ ampun* (imur

)eluhan

a! %tama : &ami kuran* buan 'en*an 'ara& tin**i

b! (amba&an :

#i%a(at peralanan pen(a!it

3 &ari SMRS os men*eu& nyeri kepaa yan* makin ama makin

memberat! 2 jam SMRS os ke bi'an karena nyeri kepaanya 'an

'i'apatkan (D: 10,100mm&* au os 'isarankan ke RS )&ma'

ani Metro au pasien ke RS) tetapi tekanan 'ara& ti'ak

kunjun* turun au 'irujuk ke RS)M! R, mua 7/ R, munta& 7/

R, pan'an*an kabur 7/ R, nyeri uu &ati 7/ R, keuar 'ara&

en'ir 7/ R, keuar airair 7/ R, 'ara& tin**i sebeum ke&amian

2

7/21/2019 cr ibor


7/21/2019 cr ibor


(ekanan 'ara& :190,110 mm8*

Na'i : 96<,menit

Respiratory Rate: 20<,menit

Su&u :36/5 o;

+ea'aan *i=i : $aik

(in**i ba'an : 160 cm

$erat ba'an : 60 k*

Statu Generali

+uit : ;&oasma *ra>i'arum 7/ inea ni*ra 7

Muka : Pucat 7

Mata : +onjun*ti>a anemis 7/ skera ikterik 7

8i'un* : De>iasi septum 7/ c&onca &iperemis 7

e&er : -?P norma/ massa 7

-antun* : #ctus cor'is ti'ak teraba/ bunyi jantun* # 'an ##

norma/ murmur 7/ *aop 7

)b'omen : $isin* usus 7/ cembun*/ ti'ak a'a tan'a cairan

$ebas/ striae 7

Pun**un* : Daam batas norma

Rectum,anus : (i'ak ter'apat robekan

@kstremitas : @'ema pretibia ,/ >arises ti'ak a'a

ReAe< : (i'ak 'iniai

Sensitibiitas : Daam batas norma

8ati : &epatome*ai 7

imAa : Spenome*ai 7Binja : (i'ak a'a nyeri ketok *inja

+an'un* kemi&: Nyeri tekan suprapubik 7/ nyeri berkemi& 7

+e! imAe : (i'ak a'a pembesaran

+epaa : Normocep&a

(ein*a : (i'ak 'iniai

Muut,*i*i : (i'ak 'iniai

Da'a : Per*erakan naAas simetris

4

7/21/2019 cr ibor


Paru : ?esikuer norma/ ronki 7/ .&ee=in* 7

Pemeri!aan 'btetri

a" Pemeri!aan luar

(in**i Aun'us uteri 3 jari ba.a& processus <ip&oi'eus 31 cm7/

memanjan*/ pun**un* kanan/ presentasi kepaa/ 8is 7/ D-- :

146<,mnt / ($-: 20 *r

b" Pemeri!aan dalam

6

7" PE-E#)SAA* PE*,*JA*G

aboratorium 'ara& rutin :

C 8b : 14/3 *r,'

C eukosit : 1!340 ,u

C (rombosit : 3!000,mm3

C 8( : 40

+imia 'ara& :

C SBE( : 24 %,C SBP( : 12 %,

C %reum : 4 m*,'

C +reatinin : 1/6 m*,'

C D8 : 2!432 %,

%rinaisa :

C "arna : cokat

C +ejerni&an : keru&

C $erat jenis : 1!030

C p8 : 5!0C eukosit :

C Protein : 500 m*,' 7

C $iirubin : 4

C Dara& samar : 300

#n'eks *estosis :

%SB konAirmasi :

(ampak -(8 preskep/ D-- 7/ %sia ke&amian 31 min**u/ ketuba 7

cukup/ pasenta corpus anterior

5

7/21/2019 cr ibor


+esan: 8ami 31 min**u -(8 preskep

$" #ES,-E

C 3 &ari SMRS os men*eu& nyeri kepaa yan* makin ama makin

memberat! 2 jam SMRS os ke bi'an karena nyeri kepaanya 'an

'i'apatkan (D: 10,100mm&* au os 'isarankan ke RS )&ma'

ani Metro au pasien ke RS) tetapi tekanan 'ara& ti'ak

kunjun* turun au 'irujuk ke RS)M! R, mua 7/ R, munta& 7/

R, pan'an*an kabur 7/ R, nyeri uu &ati 7/ R, keuar 'ara&

8ben'ir 7/ R, keuar airair 7/ R, 'ara& tin**i sebeum

ke&amian 7/ R, 'ara& tin**i ke&amian sebeumnya 7/ R, 'ara&

tin**i 'aam keuar*a 7! os beum merasa muas yan* menjaar

ke pin**an*/ os men*aku &ami kuran* buan 32 min**u 'an

*erakan janin masi& 'apat 'irasakan! (D : 190,100mm&*/ (F%

31cm / 8is : 7/ D-- : 146<,menit/ (rombosit : 3!000,mm3/ 8(:

40/ SBE( : 24 %,/ SBP(: 12 %,/ kreatinin: 1/6 m*,'/

proteinuria 500 m*,' 7/ #B : / D8 G 2!432 u,! %SB

konAirmasi : (ampak -(8 preskep/ D-- 7/ %sia ke&amian 31

min**u/ ketuban 7 cukup/ pasenta corpus anterior/ +esan: 8ami

31 min**u -(8 preskep

E" $AG*'SS

Dia*nosis kerja :

B2P1)0 &ami 31 min**u beum inpartu 'en*an P@$ sin'rom 8@P

-(8 preskep

6

7/21/2019 cr ibor


." PE*ATALA)SA*AA*

1! #nAorme' consent

2! Stabiisasi 1 jam

3! Ebser>asi (?#/ 8is/ D--

4! #?FD R << *tt,menit

5! E2 3 ,m

6! ;ek ab DR/ %R/ +D/ ;M/ D8

! +ateter menetap

9! #njeksi M*SE4 40 H protoko

! NiAe'ipin 3<10 m*

10! #njeksi De<ametason 2 < 10 m*

11! (ransAusi (; &in**a trombosit I 100!000,mm3

12! @>auasi sat*as *estosis

G" P#'G*'SS

#bu : Dubia a' $onam

-anin : Dubia a' bonam

H" .'LL'8 ,P

/)

7

7/21/2019 cr ibor


8

295125201

:

20"008B

(D:

190,100

mm8*

D--:

159<,me

nit

Proteinuria

:

#B:

D, B2P1)0 &ami 31 min**u beum inpartu 'en*an P@$

sin'rom 8@P -(8 preskep

(&, @kspektatiA

(erapi ain teruskan

Met&y'opa 3< 250 m*

NiAe'ipin 4 < 100 m*

2;5125201

:

1<"00

8B

(D:

160,100

mm8*

#B:

+onsu penyakit 'aam:

)mo'ipin 2 < 10 m*

Re&i'rasi,baance cairan

(ransAusi trombosit

Pemeriksaan ab:

8b : 12/6 *r,'

eukosit : 14!000,u

8t : 36

(rombosit : 40!000,u

SBE( : 6 u,

SBP( : 6 u,

%reum : 1 m*,'

+reatinin : 1/9 m*,'

D8 : 1!355 iu,



(&, teruskan

(ransAusi (; sampai trombosit I 100!000,mm3

2=5125201

:

0;"00

8B

(D:

160,100

mm8*D--:

150<,me

nit

#B:

Pemeriksaan ab:

(rombosit : 1!000,u

D8: 1!293 iu,



(&, teruskan

305125201 D, B2P1)0 &ami 31 min**u beum inpartu 'en*an P@$

7/21/2019 cr ibor


7,

315125201:

13"00 8B

S,

E,

(D : 190,100 mm8* / N : 102<,mnt/

RR: 20<,mnt / (: 36/40;

St Ebstetri : ab'omen cembun*/ (F%

2jari 'ib.& pusat/ kontraksi /

per'ara&an aktiA 7/ $)$ / $)+

terpasan* D;

Pemeriksaan ab:

8b: / *r,'

eukosit : 31!00,u

8t: 2

(rombosit : 6!000,u

SBE(: 53 %,

SBP( : 43 %,

)bumin : 2/6 *r,'

%reum : 160 m*,'

+reatinin : 2/4 m*,'

D8: 1!45 #%,

Natrium : 13 mmo,

+aium : 4/ mmo,

;asium : /1 m*,'

;&ori'a : 10 mmo,

D, P2)0 post SS(P a!i P@$ sin'rom

8@P *a.at janin

Pera.atan #;%

Ebs! (?#/

kontraksi/

per'ara&an

#?FD R

M*SE4 40 50

cc *tt <>,m

NiAe'ipine

3<10m*

#nj!

De<ametasone

2<10m*

#nj! ;eAtria<one

2<1*r

#nj! +ane< 3<1

amp

#nj! +etoroac 3<1

amp

;ek ab (ransAusi PR;

jika 8b J 9

*r,'

(ransAusi (; jika

trombosit J

100!000,mm3

015015201

0;"00 8B

S, (&, teruskan

9

7/21/2019 cr ibor


E,

(D : 160,100 mm8* / N : 9<,mnt/

RR: 20<,mnt / (: 36/0;



per'ara&an aktiA 7/ okia rubra 7


8@P *a.at janin

025015201 S,

E,

(D : 100,0 mm8* / N : 99<,mnt/ RR:

20<,mnt / (: 36/0;



per'ara&an aktiA 7/ okia rubra 7


8@P *a.at janin

(&,pin'a& ban*sa

#nj! De<ametason

2<10 m*

NiAe'ipine 3<10

m*

#nj!

;eAtria<one2<1

*r #nj! +etoroac 3<1

amp

10

7/21/2019 cr ibor


BAB

T*JA,A* P,STA)A

P#EE)LA-PSA

Preekampsia merupakan suatu *an**uan mutisistem i'iopatik yan*

spesiAik pa'a ke&amian 'an niAas! Pa'a kea'aan k&usus/ preekampsia ju*a

'i'apati pa'a keainan perkemban*an pasenta ke&amian moa kompit7!

Meskipun patoAisioo*i preekampsia kuran* 'imen*erti/ jeas ba&.a tan'a

perkemban*an ini tampak pa'a a.a ke&amian! (ea& 'inyatakan ba&.a

pathologic hallmark a'aa& suatu ke*a*aan tota atau parsia 'ari Aase ke'ua

in>asi troAobas saat ke&amian 1620 min**u ke&amian/ &a ini pa'a ke&amian

norma bertan**un* ja.ab 'aam in>asi troAobas ke apisan otot arteri spirais!

Seirin* 'en*an kemajuan ke&amian/ kebutu&an metaboik Aetopasenta makin

menin*kat! $a*aimanapun/ karena in>asi abnorma yan* uas 'ari pasenta/ arteri

spirais ti'ak 'apat ber'iatasi untuk men*akomo'asi kebutu&an yan* makin

menin*kat tersebut/ &asi 'ari 'isAun*si pasenta inia& yan* tampak secara kinis

seba*ai preekampsia! Meskipun menarik/ &ipotesis ini tetap peru 'itinjau

kemba#!

Preekampsia merupakan suatu 'ia*nosis kinis! DeAinisi kasik

preekampsia meiputi 3 eemen/ yaitu onset baru &ipertensi 'i'eAinisikan seba*ai

suatu tekanan 'ara& yan* menetap I 140,0 mm8* pa'a .anita yan* sebeumnya

normotensiA7/ onset baru proteinuria 'i'eAinisikan seba*ai protein urine K 300

m*,24 jam atau I 1 pa'a urinaisis bersi& tanpa inAeksi traktus urinarius7/ 'an

onset baru e'ema yan* bermakna! Pa'a beberapa konsensus terak&ir 'iaporkan

ba&.a e'ema ti'ak a*i 'imasukkan seba*ai kriteria 'ia*nosis!

a" Epidemiologi dan .a!tor #ii!o

+eja'ian preekampsia 'i )merika Serikat berkisar antara 26 'ari ibu

&ami nuipara yan* se&at! Di ne*ara berkemban*/ keja'ian preekampsia berkisar

antara 419! Penyakit preekampsia rin*an terja'i 5 'an preekampsia berat

terja'i 25! Dari seuru& keja'ian preekampsia/ sekitar 10 ke&amian umurnya

kuran* 'ari 34 min**u! +eja'ian preekampsia menin*kat pa'a .anita 'en*an

11

7/21/2019 cr ibor


ri.ayat preekampsia/ ke&amian *an'a/ &ipertensi kronis 'an penyakit *inja!

Pa'a ibu &ami primi*ra>i'a terutama 'en*an usia mu'a ebi& serin* men'erita

preekampsia 'iban'in*kan 'en*an muti*ra>i'a! Faktor pre'isposisi ainnya

a'aa& usia ibu &ami 'iba.a& 25 ta&un atau 'iatas 35 ta&un/ moa &i'ati'osa/

poi&i'ramnion 'an 'iabetes!

"aaupun beum a'a teori yan* pasti berkaitan 'en*an penyebab terja'inya

preekampsia/ tetapi beberapa peneitian menyimpukan sejuma& Aaktor yan*

mempen*aru&i terja'inya preekampsia! Faktor risiko tersebut meiputi:37

%sia

#nsi'ens tin**i pa'a primi*ra>i'a mu'a/ menin*kat pa'a primi*ra>i'a tua!

Pa'a .anita &ami berusia kuran* 'ari 25 ta&un insi'ens K 3 kai ipat! Pa'a

.anita &ami berusia ebi& 'ari 35 ta&un/ 'apat terja'i &ipertensi yan* menetap!

Paritas

)n*ka keja'ian tin**i pa'a primi*ra>i'a/ mu'a maupun tua/ primi*ra>i'a tua

risiko ebi& tin**i untuk preekampsia berat!

Faktor Benetik

-ika a'a ri.ayat preekampsia,ekampsia pa'a ibu,nenek pen'erita/ Aaktor

risiko menin*kat sampai 25! Di'u*a a'anya suatu siAat resesiA recessi>e

trait7/ yan* 'itentukan *enotip ibu 'an janin! (er'apat bukti ba&.a

preekampsia merupakan penyakit yan* 'iturunkan/ penyakit ini ebi& serin*

'itemukan pa'a anak .anita 'ari ibu pen'erita preekampsia! )tau mempunyai

ri.ayat preekampsia,ekampsia 'aam keuar*a!

Diet,*i=i

(i'ak a'a &ubun*an bermakna antara menu,poa 'iet tertentu "8E7!

Peneitian ain : kekuran*an kasium ber&ubun*an 'en*an an*ka keja'ian yan*tin**i! )n*ka keja'ian ju*a ebi& tin**i pa'a ibu &ami yan* obese,o>er.ei*&t!

(in*ka& aku,sosioekonomi

+ebiasaan merokok : insi'ens pa'a ibu perokok ebi& ren'a&/ namun merokok

seama &ami memiiki risiko kematian janin 'an pertumbu&an janin ter&ambat

yan* jau& ebi& tin**i! )ktiAitas Aisik seama &ami atau istira&at barin* yan*

cukup seama &ami men*uran*i kemun*kinan,insi'ens &ipertensi 'aam

ke&amian!

12

7/21/2019 cr ibor


8iperpasentosis

Proteinuria 'an &ipertensi *ra>i'arum ebi& tin**i pa'a ke&amian kembar/

'i=i*otik ebi& tin**i 'aripa'a mono=i*otik!

Moa &i'ati'osa

De*enerasi troAobas berebi&an berperan menyebabkan preekampsia! Pa'a

kasus moa/ &ipertensi 'an proteinuria terja'i ebi& 'ini,pa'a usia ke&amian

mu'a/ 'an ternyata &asi pemeriksaan patoo*i *inja ju*a sesuai 'en*an pa'a

preekampsia!

Ebesitas

8ubun*an antara berat ba'an .anita &ami 'en*an resiko terja'inya

preekampsia jeas a'a/ 'imana terja'i penin*katan insi'en 'ari 4/3 pa'a

.anita 'en*an Body Mass Index $M#7 L 20 k*,m2 manja'i 13/3 pa'a .anita

'en*an Body Mass Index $M#7 K 35 k*,m2!

+e&amian mutipe

Preekampsia 'an ekampsia 3 kai ebi& serin* terja'i pa'a ke&amian *an'a

'ari 105 kasus kembar 'ua 'i'apat 29/6 preekampsia 'an satu kematian ibu

karena ekampsia! Dari &asi pa'a ke&amian tun**a/ 'an seba*ai Aaktor

penyebabnya iaa& 'isensia uterus! Dari peneitian )*un* Suprian'ono 'an

Suc&an SoAoe.an menyebutkan ba&.a 9 47 kasus preekampsia berat

mempunyai juma& janin ebi& 'ari satu/ se'an*kan pa'a keompok kontro/ 2

1/27 kasus mempunyai juma& janin ebi& 'ari satu!

4" Etiologi

)pa yan* menja'i penyebab terja'inya preekampsia &in**a saat ini beum

'iketa&ui! (er'apat banyak teori yan* in*in menjeaskan tentan* penyebab 'ari penyakit ini tetapi ti'ak a'a yan* memberikan ja.aban yan* memuaskan! (eori

yan* 'apat 'iterima &arus 'apat menjeaskan tentan* men*apa preekampsia

menin*kat pre>aensinya pa'a primi*ra>i'a/ &i'ramnion/ ke&amian *an'a 'an

moa &i'ati'osa! Seain itu teori tersebut &arus 'apat menjeaskan penyebab

bertamba&nya Arekuensi preekampsia 'en*an bertamba&nya usia ke&amian/

penyebab terja'inya perbaikan kea'aan pen'erita setea& janin mati 'aam

kan'un*an/ 'an penyebab timbunya *ejaa*ejaa seperti &ipertensi/ e'ema/

13

7/21/2019 cr ibor


proteinuria/ kejan* 'an koma! $anyak teoriteori yan* 'ikemukakan oe& para a&i

yan* mencoba meneran*kan penyebabnya/ oe& karena itu 'isebut penyakit

teori! Namun beum a'a yan* memberikan ja.aban yan* memuaskan! (eori

sekaran* yan* 'ipakai seba*ai penyebab preekampsia a'aa& teori iskemia

plasenta! (eori ini pun beum 'apat meneran*kan semua &a yan* berkaitan

'en*an penyakit ini!

)'apun teoriteori tersebut a'aa&:

1" Peran Protai!lin dan Trombo!an

Pa'a preekampsia 'an ekampsia 'i'apatkan kerusakan pa'a en'ote

>askuer/ se&in**a sekresi >aso'iatator prostasikin oe& sese en'oteia

pasenta berkuran*/ se'an*kan pa'a ke&amian norma/ prostasikin menin*kat!

Sekresi tromboksan oe& trombosit bertamba& se&in**a timbu >asokonstriksi

*eneraisata 'an sekresi a'osteron menurun! )kibat peruba&an ini

menyebabkan pen*uran*an perAusi pasenta sebanyak 50/ &ipertensi 'an

penurunan >oume pasma!

2" Peran .a!tor munologi

Preekampsia serin* terja'i pa'a ke&amian pertama karena pa'a

ke&amian pertama terja'i pembentukan blocking antibodies ter&a'ap anti*en

pasenta ti'ak sempurna se&in**a timbu respons imun yan* ti'ak

men*untun*kan ter&a'ap 8istikompatibiitas Pasenta! Pa'a preekampsia

terja'i kompeks imun &umora 'an akti>asi kompemen! 8a ini 'apat 'iikuti

'en*an terja'inya pembentukan proteinuria!

3" Peran .a!tor Geneti!

Menurut ;&esey 'an ;ooper 1967 ba&.a Preekampsia,ekampsia

bersiAat 'iturunkan meaui *en resesiA tun**a! $eberapa bukti yan*menunjukkan peran Aaktor *enetik pa'a keja'ian Preekampsia@kampsia

antara ain:

a7 Preekampsia &anya terja'i pa'a manusia!

b7 (er'apatnya kecen'run*an menin*katnya Arekuensi Preekampsia

@kampsia pa'a anakanak 'ari ibu yan* men'erita Preekampsia@kampsia!

4! !emi! dari uteru!

14

7/21/2019 cr ibor


SperoA 137 menyatakan ba&.a 'asar terja'inya Preekampsia a'aa&

iskemik uteropasentar/ se&in**a terja'i keti'akseimban*an antara massa

pasenta yan* menin*kat 'en*an airan perAusi sirkuasi 'ara& pasenta yan*

berkuran*! DisAun*si pasenta ju*a 'itemukan pa'a preekampsia/ se&in**a

terja'i penurunan ka'ar 1 O25 E872 'an 8uman Pacenta a*to*en 8P7/

akibatnya terja'i penurunan absorpsi kasium 'ari sauran cerna! %ntuk

memperta&ankan penye'iaan kasium pa'a janin/ terja'i peran*san*an keenjar

paratiroi' yan* men*ekskresi paratiroi' &ormon P(87 'isertai penurunan

ka'ar kasitonin yan* men*akibatkan penin*katan absorpsi kasium tuan*

yan* 'iba.a meaui sirkuasi ke 'aam intra se! Penin*katan ka'ar kasium

intra se men*akibatkan penin*katan kontraksi pembuu& 'ara&/ se&in**a

terja'i penin*katan tekanan 'ara&!

Pa'a preeksampsia terja'i peruba&an arus 'ara& 'i uterus/ korio'esi'ua

'an pasenta a'aa& patoAisioo*i yan* terpentin* pa'a preekampsia/ 'an

merupakan Aaktor yan* menentukan &asi ak&ir ke&amian! Peruba&an airan

'ara& uterus 'an pasenta menyebabkan terja'i iskemia uteropasenter/

menyebabkan keti'akseimban*an antara massa pasenta yan* menin*kat

'en*an airan perAusi 'ara& sirkuasi yan* berkuran*! Seain itu &ipoperAusi

uterus menja'i ran*san*an pro'uksi renin 'i uteropasenta/ yan*

men*akibatkan >asokonstriksi >askuar 'aera& itu! Renin ju*a menin*katkan

kepekaan >askuar ter&a'ap =at=at >asokonstriktor ain an*iotensin/

a'osteron7 se&in**a terja'i tonus pembuu& 'ara& yan* ebi& tin**i! Ee&

karena *an**uan sirkuasi uteropasenter ini/ terja'i penurunan supai oksi*en

'an nutrisi ke janin! )kibatnya terja'i *an**uan pertumbu&an janin sampai

&ipoksia 'an kematian janin!5! $iungi dan a!ti>ai dari endotelial!

+erusakan se en'ote >askuer materna memiiki peranan pentin* 'aam

pat&o*enesis terja'inya preekampsia! Fibronektin 'iepaskan oe& se en'ote

yan* men*aami kerusakan 'an menin*kat secara si*niAikan 'aam 'ara&

.anita &ami 'en*an preekampsia! +enaikan ka'ar Aibronektin su'a& 'imuai

pa'a trimester pertama ke&amian 'an ka'ar Aibronektin akan menin*kat sesuai

'en*an kemajuan ke&amian!

15

7/21/2019 cr ibor


-ika en'ote men*aami *an**uan oe& berba*ai &a seperti shear stress

&emo'inamik/ stress oksi'atiA maupun paparan 'en*an sitokin inAamasi 'an

&iperkoesteroemia/ maka Aun*si pen*atur menja'i abnorma 'an 'isebut

'isAun*si en'ote! Pa'a kea'aan ini terja'i keti'akseimban*an substansi

>asoaktiA se&in**a 'apat terja'i &ipertensi! DisAun*si en'ote ju*a

menyebabkan permeabiitas >askuar menin*kat se&in**a menyebabkan e'ema

'an proteinuria! -ika terja'i 'isAun*si en'ote maka pa'a permukaan en'ote

akan 'iekspresikan moeku a'&esi! seperti vascular cell adhesion molecule-1

?;)M17 'an intercellular cell adhesion molecule-1 #;)M17! Penin*katan

ka'ar soube ?;)M1 'itemukan 'aam supernatant kutur se en'ote yan*

'iinkubasi 'en*an serum pen'erita preekampsia/ tetapi ti'ak 'ijumpai

penin*katan moeku a'&esi ain seperti #;)M1 'an @seektin! Ee& karena

itu 'i'u*a ?;)M1 mempunyai peranan pa'a preekampsia!

Namun beum 'iketa&ui apaka& tin**inya ka'ar s?;)M1 'aam serum

mempunyai &ubun*an 'en*an beratnya penyakit! DisAun*si en'ote ju*a

men*akibatkan permukaan non trombo*enik beruba& menja'i trombo*enik/

se&in**a bisa terja'i akti>asi koa*uasi! Seba*ai petan'a akti>asi koa*uasi

'apat 'iperiksa D'imer/ kompeks trombinantitrombin/ Ara*men protrombin 1

'an 2 atau Aibrin monomer!

d" Patoiiologi

Pato*enesis terja'inya Preekamsia 'apat 'ijeaskan seba*ai berikut:

1! Penurunan !adar angiotenin dan pening!atan !epe!aan >a!uler

Pa'a preekamsia terja'i penurunan ka'ar an*iotensin ## yan*

menyebabkan pembuu& 'ara& menja'i san*at peka ter&a'ap ba&anba&an>asoaktiA >asopresor7/ se&in**a pemberian >asoaktiA 'aam juma& se'ikit saja

su'a& 'apat menimbukan >asokonstriksi pembuu& 'ara& yan* menimbukan

&ipertensi! Pa'a ke&amian norma ka'ar an*iotensin ## cukup tin**i! Pa'a

preekamsia terja'i penurunan ka'ar prostacycin 'en*an akibat menin*katnya

t&romboksan yan* men*akibatkan menurunnya sintesis an*iotensin ## se&in**a

peka ter&a'ap ran*san*an ba&an >asoaktiA 'an ak&irnya terja'i &ipertensi!

2" Hipo>olemia ntra>a!uler

16

7/21/2019 cr ibor


Pa'a ke&amian norma terja'i kenaikan >oume pasma &in**a mencapai

45/ sebaiknya pa'a preekamsia terja'i penyusutan >oume pasma &in**a

mencapai 3040 ke&amian norma! Menurunnya >oume pasma

menimbukan &emokonsentrasi 'an penin*katan >iskositas 'ara&! )kibatnya

perAusi pa'a jarin*an atau or*an pentin* menja'i menurun &ipoperAusi7

se&in**a terja'i *an**uan pa'a pertukaran ba&anba&an metaboik 'an

oksi*enasi jarin*an! Penurunan perAusi ke 'aam jarin*an uteropasenta

men*akibatkan oksi*enasi janin menurun se&in**a serin* terja'i pertumbu&an

janin yan* ter&ambat #ntrauterine *ro.t& retar'ation7/ *a.at janin/ ba&kan

kematian janin intrauterin!

3" /ao!ontri!i pembuluh darah

Pa'a ke&amian norma tekanan 'ara& 'apat 'iatur tetap meskipun

car'iac output menin*kat/ karena terja'inya penurunan ta&anan periAer! Pa'a

ke&amian 'en*an &ipertensi terja'i penin*katan kepekaan ter&a'ap ba&an

ba&an >asokonstriktor se&in**a keuarnya ba&an ba&an >asoaktiA 'aam tubu&

'en*an cepat menimbukan >asokonstriksi! )'anya >asokonstriksi menyeuru&

pa'a sistem pembuu& 'ara& arterioe 'an pra kapier pa'a &akekatnya

merupakan suatu sistem kompensasi ter&a'ap terja'inya &ipo>oemik! Sebab

bia ti'ak terja'i >asokonstriksi/ ibu &ami 'en*an &ipertensi akan bera'a

'aam syok kronik! Perjaanan kinis 'an temuan anatomis memberikan bukti

presumtiA ba&.a preekampsi 'isebabkan oe& sirkuasi suatu =at beracun

'aam 'ara& yan* menyebabkan trombosis 'i banyak pembuu& 'ara& &aus/

seanjutnya membuat nekrosis berba*ai or*an! Bambaran patoo*is pa'a Aun*si

beberapa or*an 'an sistem/ yan* kemun*kinan 'isebabkan oe& >asospasme

'an iskemia/ tea& 'itemukan pa'a kasuskasus preekampsia 'an ekampsia berat! ?asospasme bisa merupakan akibat 'ari ke*a*aan in>asi troAobas ke

'aam apisan otot poos pembuu& 'ara&/ reaksi imunoo*i/ maupun ra'ika

bebas! Semua ini akan menyebabkan terja'inya kerusakan,jejas en'ote yan*

kemu'ian akan men*akibatkan *an**uan keseimban*an antara ka'ar

>asokonstriktor en'otein/ tromboksan/ an*iotensin/ 'an ainain7 'en*an

>aso'iatator nitritoksi'a/ prostasikin/ 'an ainain7! Seain itu/ jejas en'ote

17

7/21/2019 cr ibor


ju*a menyebabkan *an**uan pa'a sistem pembekuan 'ara& akibat kebocoran

en'oteia berupa konstituen 'ara& termasuk pateet 'an Aibrino*en!

?asokontriksi yan* meuas akan menyebabkan terja'inya *an**uan pa'a

Aun*si norma berba*ai macam or*an 'an sistem! Ban**uan ini 'ibe'akan atas

eAek ter&a'ap ibu 'an janin/ namun pa'a 'asarnya ke'uanya beran*sun*

secara simutan! Ban**uan ibu secara *aris besar 'i'asarkan pa'a anaisis

ter&a'ap peruba&an pa'a sistem kar'io>askuar/ &ematoo*i/ en'okrin 'an

metaboisme/ serta airan 'ara& re*iona! Se'an*kan *an**uan pa'a janin

terja'i karena penurunan perAusi uteropasenta!

e" Perubahan iiologi patologi!

'ta!

(ekanan 'ara& yan* tin**i 'apat menyebabkan autore*uasi ti'ak berAun*si!

Pa'a saat autore*uasi ti'ak berAun*si seba*aimana mestinya/ jembatan pen*uat

en'ote akan terbuka 'an 'apat menyebabkan pasma 'an sese 'ara& mera&

keuar ke ruan* ekstra>askuar! 8a ini akan menimbukan per'ara&an petekie

atau per'ara&an intrakrania yan* san*at banyak! Pa'a penyakit yan* beum

beranjut &anya 'itemukan e'ema 'an anemia pa'a korteks serebri!

Diaporkan ba&.a resistensi pembuu& 'ara& 'aam otak pa'a pasien

&ipertensi 'aam ke&amian ebi& menin**i pa'a ekampsia! Pa'a pasien

preekampsia/ airan 'ara& ke otak 'an pen**unaan oksi*en otak masi& 'aam

batas norma! Pemakaian oksi*en pa'a otak menurun pa'a pasien ekampsia!

Perubahan )ardio>a!uler"

Ban**uan Aun*si kar'io>askuer yan* para& serin* terja'i pa'a

preekampsia 'an ekampsia! $erba*ai *an**uan tersebut pa'a 'asarnya berkaitan

'en*an penin*katan aAteroa' jantun* akibat &ipertensi/ preoa' jantun* yan*

secara nyata 'ipen*aru&i oe& berkuran*nya secara patoo*is &iper>oemia

ke&amian atau yan* secara iatro*enic 'itin*katkan oe& arutan onkotik atau

kristaoi' intra>ena/ 'an akti>asi en'ote 'isertai ekstra>asasi ke 'aam ruan*

ektra>askuar terutama paru!

-ata

Pa'a preekampsia tampak e'ema retina/ spasmus setempat atau

menyeuru& pa'a satu atau beberapa arteri/ jaran* terja'i per'ara&an atau eksu'at!

18

7/21/2019 cr ibor


Spasmus arteri retina yan* nyata 'apat menunjukkan a'anya preekampsia yan*

berat/ tetapi bukan berarti spasmus yan* rin*an a'aa& preekampsia yan* rin*an!

Pa'a preekampsia 'apat terja'i abasio retina yan* 'isebabkan e'ema intraokuer

'an merupakan in'ikasi untuk 'iakukannya terminasi ke&amian! )basio retina

ini biasanya 'isertai ke&ian*an pen*i&atan! Seama perio'e 14 ta&un/ 'itemukan

15 .anita 'en*an preekampsia berat 'an ekampsia yan* men*aami kebutaan

yan* 'ikemukakan oe& ;unnin*&am 157!

Skotoma/ 'ipopia 'an ambiopia pa'a pen'erita preekampsia merupakan

*ejaa yan* menunjukan akan terja'inya ekampsia! +ea'aan ini 'isebabkan oe&

peruba&an airan 'ara& 'aam pusat pen*i&atan 'i korteks serebri atau 'aam

retina!

Paru

@'ema paru biasanya terja'i pa'a pasien preekampsia berat 'an ekampsia

'an merupakan penyebab utama kematian! @'ema paru bisa 'iakibatkan oe&

kar'io*enik ataupun nonkar'io*enik 'an biasa terja'i setea& mea&irkan! Pa'a

beberapa kasus terja'inya e'ema paru ber&ubun*an 'en*an a'anya penin*katan

cairan yan* san*at banyak! 8a ini ju*a 'apat ber&ubun*an 'en*an penurunan

tekanan onkotik kooi' pasma akibat proteinuria/ pen**unaan kristaoi' seba*ai

pen**anti 'ara& yan* &ian*/ 'an penurunan abumin yan* 'i&asikan oe& &ati!

Hati

Pa'a preekampsia berat terka'an* ter'apat peruba&an Aun*si 'an inte*ritas

&epar/ termasuk perambatan ekskresi bromosulfoftalein 'an penin*katan ka'ar

aspartat aminotransferase serum! Seba*ian besar penin*katan AosAatase akai

serum 'isebabkan oe& AosAatase akai ta&an panas yan* berasa 'ari pasenta!

Pa'a peneitian yan* 'iakukan Eoster&oA 'kk 147/ 'en*an men**unakansono*raAi Dopper pa'a 3 .anita preekampsia/ ter'apat resistensi arteri

&epatika!

Nekrosis &emora*ik periporta 'i ba*ian periAer obuus &epar kemun*kinan

besar penyebab terja'inya penin*katan en=im &ati 'aam serum! Per'ara&an pa'a

esi ini 'apat menyebabkan ruptur &epatika/ atau 'apat meuas 'i ba.a& kapsu

&epar 'an membentuk &ematom subkapsuar!27

Ginal

19

7/21/2019 cr ibor


Seama ke&amian norma/ airan 'ara& 'an aju Aitrasi *omeruus

menin*kat cukup besar! Den*an timbunya preekampsia/ perAusi *inja 'an

Aitrasi *omeruus menurun! esi karakteristik 'ari preekampsia/

*omeruoen'oteiosis/ a'aa& pemben*kakan 'ari kapier en'ote *omeruar

yan* menyebabkan penurunan perAusi 'an aju Aitrasi *inja! +onsentrasi asam

urat pasma biasanya menin*kat/ terutama pa'a .anita 'en*an penyakit berat!

Pa'a seba*ian besar .anita &ami 'en*an preekampsia/ penurunan rin*an

sampai se'an* aju Aitrasi *omeruus tampaknya terja'i akibat berkuran*nya

>oume pasma se&in**a ka'ar kreatinin pasma &ampir 'ua kai ipat

'iban'in*kan 'en*an ka'ar norma seama &ami sekitar 0/5 m,'7! Namun pa'a

beberapa kasus preekampsia berat/ keteribatan *inja menonjo 'an kreatinin

pasma 'apat menin*kat beberapa kai ipat 'ari niai norma ibu ti'ak &ami atau

berkisar &in**a 23 m*,'! 8a ini kemun*kinan besar 'isebabkan oe& peruba&an

intrinsik *inja yan* 'itimbukan oe& >asospasme &ebat yan* 'ikemukakan oe&

Pritc&ar' 1947 'aam ;unnin*&am 20057!

+eainan pa'a *inja yan* pentin* a'aa& 'aam &ubun*an proteinuria 'an

retensi *aram 'an air! (auAie' 197 'aam ;unnin*&am 20057 meaporkan

ba&.a preekampsia berkaitan 'en*an penurunan ekskresi kasium meaui urin

karena menin*katnya reabsorpsi 'i tubuus! Pa'a ke&amian norma/ tin*kat

reabsorpsi menin*kat sesuai 'en*an penin*katan Aitrasi 'ari *omeruus!

Penurunan Aitrasi *omeruus akibat spasmus arterio *inja men*akibatkan

Aitrasi natrium meaui *omeruus menurun/ yan* menyebabkan retensi *aram

'an ju*a retensi air!

%ntuk men'ia*nosis preekampsia atau ekampsia &arus ter'apat

proteinuria! Namun/ karena proteinuria muncu beakan*an/ seba*ian .anitamun*kin su'a& mea&irkan sebeum *ejaa ini 'ijumpai! Meyer 147

menekankan ba&.a yan* 'iukur a'aa& ekskresi urin 24 jam! Mereka

men'apatkan ba&.a proteinuria 1 atau ebi& 'en*an dipstick memperkirakan

minima ter'apat 300 m* protein per 24 jam pa'a 2 kasus! Sebaiknya/

proteinuria yan* samar trace7 atau ne*atiA memiiki niai pre'iktiA ne*atiA &anya

34 pa'a .anita &ipertensiA! +a'ar dipstick urin 3 atau 4 &anya bersiAat

pre'iktiA positiA untuk preekampsia berat pa'a 36 kasus!

20

7/21/2019 cr ibor


Seperti pa'a *omeruopati ainnya/ terja'i penin*katan permeabiitas

ter&a'ap seba*ian besar protein 'en*an berat moeku tin**i! Maka ekskresi

Fitrasi yan* menurun &in**a 50 'ari norma 'apat menyebabkan 'iuresis turun/

ba&kan pa'a kea'aan yan* berat 'apat menyebabkan oi*ouria ataupun anuria!

ee 197 'aam ;unnin*&am 20057 meaporkan tekanan pen*isian >entrike

norma pa'a tuju& .anita 'en*an preekampsia berat yan* men*aami oi*ouria

'an menyimpukan ba&.a &a ini konsisten 'en*an >asospasme intrarena!

Protein abumin ju*a 'isertai proteinprotein ainnya seperti &emo*obin/

*obuin 'an transAerin! $iasanya moekumoeku besar ini ti'ak 'iAitrasi oe&

*omeruus 'an kemuncuan =at=at ini 'aam urin men*isyaratkan terja'inya

proses *omeruopati! Seba*ian protein yan* ebi& keci yan* biasa 'iAitrasi

kemu'ian 'ireabsorpsi ju*a ter'eksi 'i 'aam urin!

$arah

+ebanyakan pasien 'en*an preekampsia memiiki pembekuan 'ara& yan*

norma! Peruba&an tersamar yan* men*ara& ke koa*uasi intra>askuar 'an

'estruksi eritrosit ebi& jaran*7 serin* 'ijumpai pa'a preekampsia menurut

$aker 17 'aam ;unnin*&am 20057! (rombositopenia merupakan keainan

yan* san*at serin*/ biasanya juma&nya kuran* 'ari 150!000, yan* 'itemukan

pa'a 1520 pasien! e>e Aibrino*en menin*kat san*at aktua pa'a pasien

preekampsia 'iban'in*kan 'en*an ibu &ami 'en*an tekanan 'ara& norma! e>e

Aibrino*en yan* ren'a& pa'a pasien preekampsia biasanya ber&ubun*an 'en*an

terepasnya pasenta sebeum .aktunya placental abruption).

Pa'a 10 pasien 'en*an preekampsia berat 'an ekampsia menunjukan

terja'inya H!!" syndrome yan* 'itan'ai 'en*an a'anya anemia &emoitik/

penin*katan en=im &ati 'an juma& pateet ren'a&! Sin'rom biasanya terja'i ti'ak jau& 'en*an .aktu kea&iran sekitar 31 min**u ke&amian7 'an tanpa terja'i

penin*katan tekanan 'ara&! +ebanyakan abnormaitas &ematoo*ik kembai ke

norma 'aam 'ua &in**a ti*a &ari setea& kea&iran tetapi trombositopenia bisa

menetap seama semin**u!

Sitem Endo!rin dan -etabolim Air dan Ele!trolit

Seama ke&amian norma/ ka'ar renin/ an*iotensin ## 'an a'osteron

menin*kat! Pa'a preekampsia menyebabkan ka'ar berba*ai =at ini menurun ke

21

7/21/2019 cr ibor


kisaran norma pa'a ibu ti'ak &ami! Pa'a retensi natrium 'an atau &ipertensi/

sekresi renin oe& aparatus juksta*omeruus berkuran* se&in**a proses

pen*&asian a'osteron pun ter&ambat 'an menurunkan ka'ar a'osteron 'aam

'ara&!

Pa'a ibu &ami 'en*an preekampsia ju*a menin*kat ka'ar pepti'a

natriuretik atrium! 8a ini terja'i akibat ekspansi >oume 'an 'apat menyebabkan

menin*katnya cura& jantun* 'an menurunnya resistensi >askuar periAer baik pa'a

normotensiA maupun preekamptik! 8a ini menjeaskan temuan turunnya

resistensi >askuar periAer setea& ekspansi >oume pa'a pasien preekampsia!

Pa'a pasien preekampsia terja'i &emokonsentrasi yan* masi& beum

'iketa&ui penyebabnya! Pasien ini men*aami per*eseran cairan 'ari ruan*

intra>askuer ke ruan* interstisia! +eja'ian ini 'iikuti 'en*an kenaikan

&ematokrit/ penin*katan protein serum/ e'ema yan* 'apat menyebabkan

berkuran*nya >oume pasma/ >iskositas 'ara& menin*kat 'an .aktu pere'aran

'ara& tepi menin*kat! 8a tersebut men*akibatkan airan 'ara& ke jarin*an

berkuran* 'an terja'i &ipoksia!

Pa'a pasien preekampsia/ juma& natrium 'an air 'aam tubu& ebi& banyak

'iban'in*kan pa'a ibu &ami norma! Pen'erita preekampsia ti'ak 'apat

men*euarkan air 'an *aram 'en*an sempurna! 8a ini 'isebabkan terja'inya

penurunan Aitrasi *omeruus namun penyerapan kembai oe& tubuus *inja

ti'ak men*aami peruba&an!

Plaenta dan ,teru

Menurunnya airan 'ara& ke pasenta men*akibatkan *an**uan Aun*si

pasenta! Pa'a &ipertensi yan* a*ak ama/ pertumbu&an janin ter*an**u 'an pa'a

&ipertensi yan* sin*kat 'apat terja'i *a.at janin &in**a kematian janin akibatkuran*nya oksi*enisasi untuk janin!

+enaikan tonus 'ari otot uterus 'an kepekaan ter&a'ap peran*san*an serin*

terja'i pa'a preekampsia! 8a ini menyebabkan serin* terja'inya partus

prematurus pa'a pasien preekampsia! Pa'a pasien preekampsia terja'i 'ua

masaa&/ yaitu arteri spirais 'i miometrium *a*a untuk ti'ak 'apat

memperta&ankan struktur muskuoeastisitasnya 'an at&eroma akut berkemban*

pa'a se*men miometrium 'ari arteri spirais! )t&eroma akut a'aa& nekrosis

22

7/21/2019 cr ibor


arteriopati pa'a ujun*ujun* pasenta yan* mirip 'en*an esi pa'a &ipertensi

mai*nan! )t&eroma akut ju*a 'apat menyebabkan penyempitan kaiber 'ari

umen >askuar! esi ini 'apat menja'i pen*an*katan en*kap 'ari pembuu&

'ara& yan* bertan**un* ja.ab ter&a'ap terja'inya inAark pasenta!

" )laii!ai

Preekampsia terba*i atas 'ua yaitu Preekampsia Rin*an 'an

Preekampsia $erat ber'asarkan +asiAikasi menurut #merican $ollege of

%bstetricians and &ynecologists/ yaitu:

17 Preekampsia rin*an/ bia 'isertai kea'aan seba*ai berikut:

• (ekanan 'ara& 140,0 mm8*/ atau kenaikan 'iastoik 15 mm8* atau ebi&/

atau kenaikan sistoik 30 mm8* atau ebi& setea& 20 min**u ke&amian

'en*an ri.ayat tekanan 'ara& norma!

• Proteinuria kuantitatiA I 300 m* periter 'aam 24 jam atau kuaitatiA 1

atau 2 pa'a urine kateter atau midstream.

27 Preekampsia berat/ bia 'isertai kea'aan seba*ai berikut:

• (ekanan 'ara& 160,110 mm8* atau ebi&!

• Proteinuria 5 *r atau ebi& periter 'aam 24 jam atau kuaitatiA 3 atau 4!

• Ei*ouri/ yaitu juma& urine kuran* 'ari 500 cc per 24 jam,kuran* 'ari 0/5

cc,k*$$,jam!

• )'anya *an**uan serebra/ *an**uan pen*i&atan/ 'an rasa nyeri 'i

epi*astrium!

• (er'apat e'ema paru 'an sianosis

• 8emoisis mikroan*iopatik

• (rombositopeni L 100!000 se,mm3 atau penurunan trombosit 'en*an cepat7

• Ban**uan Aun*si &ati!

• Pertumbu&an janin ter&ambat!

• Sin'rom 8@P!

g" $iagnoi

Geala ube!ti

23

7/21/2019 cr ibor


Pa'a preekampsia 'i'apatkan sakit kepaa 'i 'aera& Aronta/ skotoma/

'ipopia/ pen*i&atan kabur/ nyeri 'i 'aera& epi*astrium/ mua atau munta&

munta&! Bejaa*ejaa ini serin* 'itemukan pa'a preekampsia yan* menin*kat

'an merupakan petunjuk ba&.a ekampsia akan timbu impen'in* ekampsia7!

(ekanan 'ara& pun akan menin*kat ebi& tin**i/ e'ema 'an proteinuria bertamba&

menin*kat!

Pemeri!aan ii!

Pa'a pemeriksaan Aisik 'i'apatkan penin*katan tekanan sistoik 30 mm8*

'an 'iastoik 15 mm8* atau tekanan 'ara& menin*kat I 140,0 mm8* pa'a

preekampsia rin*an 'an I 160,110 mm8* pa'a preekampsia berat! Seain itu

kita ju*a akan menemukan takikar'ia/ takipneu/ e'ema paru/ peruba&an

kesa'aran/ &ipertensi enseAaopati/ &ipereAeksia/ sampai tan'atan'a pen'ara&an

otak!

Penemuan Laboratorium

Penemuan yan* pain* pentin* pa'a pemeriksaan aboratorium pen'erita

preekampsia yaitu 'itemukannya protein pa'a urine! Pa'a pen'erita preekampsia

rin*an ka'arnya secara kuantitatiA yaitu I 300 m* periter 'aam 24 jam atau

secara kuaitatiA 1 sampai 2 pa'a urine kateter atau mi'stream! Sementara pa'a

preekampsia berat ka'anya mencapai I 500 m* periter 'aam 24 jam atau secara

kuaitatiA I 3!

Pa'a pemeriksaan 'ara&/ &emo*obin 'an &ematokrit akan menin*kat akibat

&emokonsentrasi! (rombositopenia ju*a biasanya terja'i! Penurunan pro'uksi

benan* Aibrin 'an Aaktor koa*uasi bisa ter'eksi! )sam urat biasanya menin*kat

'iatas 6 m*,'! +reatinin serum biasanya norma tetapi bisa menin*kat pa'a

preekampsia berat! #lkalin fosfatase menin*kat &in**a 23 kai ipat! !aktat dehidrogenase bisa se'ikit menin*kat 'ikarenakan &emoisis! Bukosa 'ara& 'an

eektroit pa'a pasien preekampsia biasanya 'aam batas norma!

h" Penatala!anaan

(ujuan utama penan*anan preekampsia a'aa& mence*a& terja'inya

preekampsia berat atau ekampsia/ mea&irkan janin &i'up 'an mea&irkan janin

24

7/21/2019 cr ibor


'en*an trauma sekecikecinya/ mence*a& per'ara&an intrakrania serta

mence*a& *an**uan Aun*si or*an >ita!

1" Pree!lampia #ingan

#stira&at 'i tempat ti'ur merupakan terapi utama 'aam penan*anan

preekampsia rin*an! #stira&at 'en*an berbarin* pa'a sisi tubu& menyebabkan

airan 'ara& ke pasenta 'an airan 'ara& ke *inja menin*kat/ tekanan >ena

pa'a ekstrimitas ba.a& ju*a menurun 'an reabsorpsi cairan 'i 'aera& tersebut

ju*a bertamba&! Seain itu 'en*an istira&at 'i tempat ti'ur men*uran*i

kebutu&an >oume 'ara& yan* bere'ar 'an ju*a 'apat menurunkan tekanan

'ara& 'an keja'ian e'ema! Penamba&an airan 'ara& ke *inja akan

menin*katkan Aitrasi *omerui 'an menin*katkan 'ieresis! Diuresis 'en*an

sen'irinya menin*katkan ekskresi natrium/ menurunkan reakti>itas

kar'io>askuer/ se&in**a men*uran*i >asospasme! Penin*katan cura& jantun*

akan menin*katkan pua airan 'ara& ra&im/ menamba& oksi*enasi pasenta/

'an memperbaiki kon'isi janin 'aam ra&im!

Pa'a preekampsia ti'ak peru 'iakukan restriksi *aram sepanjan*

Aun*si *inja masi& norma! Pa'a preekampsia ibu &ami umumnya masi&

mu'a/ berarti Aun*si *inja masi& ba*us/ se&in**a ti'ak peru restriksi *aram!

Diet yan* men*an'un* 2 *ram natrium atau 46 *ram Na; *aram 'apur7

a'aa& cukup! +e&amian sen'iri ebi& banyak membuan* *aram e.at *inja/

tetapi pertumbu&an janin justru membutu&kan komsumsi ebi& banyak *aram!

$ia komsumsi *aram &en'ak 'ibatasi/ &en'aknya 'iimban*i 'en*an

komsumsi cairan yan* banyak/ berupa susu atau air bua&! Diet 'iberikan cukup

protein/ ren'a& karbo&i'rat/ emak/ *aram secukupnya 'an roboransia prenata!

(i'ak 'iberikan obatobat 'iuretik anti&ipertensi/ 'an se'ati>e! Diakukan pemeriksaan aboratorium 8$/ &ematokrit/ Aun*si &ati/ urin en*kap 'an Aun*si

*inja! )pabia preekampsia tersebut ti'ak membaik 'en*an penan*anan

konser>atiA/ maka 'aam &a ini pen*ak&iran ke&amian 'iakukan .aaupun

janin masi& prematur!

Rawat inap

+ea'aan 'imana ibu &ami 'en*an preekampsia rin*an peru 'ira.at 'i

ruma& sakit iaa& a7 $ia ti'ak a'a perbaikan : tekanan 'ara&/ ka'ar proteinuria

25

7/21/2019 cr ibor


seama 2 min**u b7 a'anya satu atau ebi& *ejaa 'an tan'atan'a preekampsia

berat! Seama 'i ruma& sakit 'iakukan anamnesis/ pemeriksaan Aisik 'an

aboratorik! Pemeriksaan keseja&teraan janin berupa pemeriksaan %SB 'an

Dopper k&ususnya untuk e>auasi pertumbu&an janin 'an juma& cairan

amnion! Pemeriksaan nonstress test 'iakukan 2 kai semin**u 'an konsutasi

'en*an ba*ian mata/ jantun* 'an ain ain!

Perawatan obstetrik yaitu sikap terhadap kehamilannya

Menurut "iiams/ ke&amian preterm iaa& ke&amian antara 22 min**u

sampai J 3 min**u! Pa'a ke&amian preterm L3 min**u7 bia tekanan 'ara&

mencapai norma/ seama pera.atan/ persainannya 'itun**u sampai aterm!

Sementara itu/ pa'a ke&amian aterm K3 min**u7/ persainan 'itun**u

sampai terja'i onset persainan atau 'ipertimban*kan untuk meakukan in'uksi

persainan pa'a taksiran tan**a persainan! Persainan 'apat 'iakukan secara

spontan/ bia peru memperpen'ek kaa ##!

2" Pree!lampia Berat

Pa'a pasien preekampsia berat se*era &arus 'iberi se'ati>a yan* kuat

untuk mence*a& timbunya kejan*! )pabia sesu'a& 1224 jam ba&aya akut

su'a& 'iatasi/ tin'akan seanjutnya a'aa& cara terbaik untuk men*&entikan

ke&amian!

Preekampsia 'apat menyebabkan kea&iran a.a atau kompikasi pa'a

neonatus berupa prematuritas! Resiko Aetus 'iakibatkan oe& insuAisiensi

pasenta baik akut maupun kronis! Pa'a kasus berat 'apat 'itemui fetal distress

baik pa'a saat kea&iran maupun sesu'a& kea&iran!

Pen*eoaan preekampsia 'an ekampsia mencakup pence*a&an kejan*/

pen*obatan &ipertensi/ pen*eoaan cairan/ peayanan supportiA ter&a'ap

penyuit or*an yan* teribat/ 'an saat yan* tepat untuk persainan! Pemeriksaan

san*at teiti 'iikuti 'en*an obser>asi &arian tentan* tan'a tan'a kinik berupa :

nyeri kepaa/ *an**uan >isus/ nyeri epi*astrium 'an kenaikan cepat berat

ba'an! Seain itu peru 'iakukan penimban*an berat ba'an/ pen*ukuran

proteinuria/ pen*ukuran tekanan 'ara&/ pemeriksaan aboratorium/ 'an

pemeriksaan %SB 'an NS(!

26

7/21/2019 cr ibor


Pera.atan preekampsia berat sama &anya 'en*an pera.atan

preekampsia rin*an/ 'iba*i menja'i 'ua unsur yakni sikap ter&a'ap

penyakitnya/ yaitu pemberian obatobat atau terapi me'isinais 'an sikap

ter&a'ap ke&amiannya iaa& manajemen a*resiA/ ke&amian 'iak&iri

terminasi7 setiap saat bia kea'aan &emo'inamika su'a& stabi!

Medikamentosa

Pen'erita preekampsia berat &arus se*era masuk ruma& sakit untuk

ra.at inap 'an 'ianjurkan tira& barin* mirin* ke satu sisi kiri7! Pera.atan

yan* pentin* pa'a preekampsia berat iaa& pen*eoaan cairan karena

pen'erita preekampsia 'an ekampsia mempunyai resiko tin**i untuk

terja'inya e'ema paru 'an oi*ouria! Sebab terja'inya ke'ua kea'aan tersebut

beum jeas/ tetapi Aaktor yan* san*at menentukan terja'inya e'ema paru 'an

oi*ouria iaa& &ipo>oemia/ >asospasme/ kerusakan se en'ote/ penurunan

*ra'ient tekanan onkotik kooi',pumonary capiary .e'*e pressure! Ee&

karena itu monitorin* input cairan meaui ora ataupun inAuse7 'an output

cairan meaui urin7 menja'i san*at pentin*! )rtinya &arus 'iakukan

pen*ukuran secara tepat berapa juma& cairan yan* 'imasukkan 'an

'ikeuarkan meaui urin! $ia terja'i tan'a tan'a e'ema paru/ se*era 'iakukan

tin'akan koreksi! ;airan yan* 'iberikan 'apat berupa a7 5 rin*er 'e<trose

atau cairan *aram Aaa juma& tetesan:L125cc,jam atau b7 inAuse 'ekstrose 5

yan* tiap 1 iternya 'isein*i 'en*an inAuse rin*er aktat 60125 cc,jam7 500

cc!

Di pasan* Aoey kateter untuk men*ukur pen*euaran urin! Ei*ouria

terja'i bia pro'uksi urin L 30 cc,jam 'aam 23 jam atau L 500 cc,24 jam!

Diberikan antasi'a untuk menetraisir asam ambun* se&in**a bia men'a'ak kejan*/ 'apat men*&in'ari resiko aspirasi asam ambun* yan* san*at asam!

Diet yan* cukup protein/ ren'a& karbo&i'rat/ emak 'an *aram!

Pemberian obat antikejang (

-gS'<

27

7/21/2019 cr ibor


Pemberian ma*nesium suAat seba*ai antikejan* ebi& eAektiA 'iban'in*

Aenitoin/ ber'asar ;oc&rane re>ie. ter&a'ap enam uji kinik yan* meibatkan

9 pen'erita ekampsia!

Ma*nesium suAat men*&ambat atau menurunkan ka'ar asetikoin pa'a

ran*san*an serat saraA 'en*an men*&ambat transmisi neuromuskuar!

(ransmisi neuromuskuar membutu&kan kasium pa'a sinaps! Pa'a pemberian

ma*nesium suAat/ ma*nesium akan men**eser kasium/ se&in**a airan

ran*san*an ti'ak terja'i terja'i kompetitiA in&ibition antara ion kasium 'an

ion ma*nesium7! +a'ar kasium yan* tin**i 'aam 'ara& 'apat men*&ambat

kerja ma*nesium suAat! Ma*nesium suAat sampai saat ini tetap menja'i

pii&an pertama untuk antikejan* pa'a preekampsia atau ekampsia!

$ara pemberian Mg'%(

oa'in* 'ose : initia 'ose 4 *ram M*SE4: intra>ena/ 40 'aam 10 cc7

seama 15 menit

Maintenance 'ose : Diberikan inAuse 6 *ram 'aam arutan rin*er,6 jamQ

atau 'iberikan 4 atau 5 *ram i!m! Seanjutnya maintenance 'ose 'iberikan 4

*ram im tiap 46 jam

'yarat-syarat pemberian Mg'%(

8arus terse'ia anti'otum M*SE4/ bia terja'i intoksikasi yaitu kasium

*ukonas 10 G 1 *ram 10 'aam 10 cc7 'iberikan i> 3 menit

ReAeks patea 7 kuat

Frekuensi pernaAasan K 16<,menit/ ti'ak a'a tan'a tan'a 'istress naAas

osis terapeutik dan toksis Mg'%(

Dosis terapeutik : 4 m@,iter atau 4/99/4 m*,'

8ian*nya reAe< ten'on 10 m@,iter atau 12 m*,' (er&entinya pernaAasan 15 m@,iter atau 19 m*,'

(er&entinya jantun* K30 m@,iter atau K 36 m*,'

Ma*nesium suAat 'i&entikan bia a'a tan'a tan'a intoksikasi atau setea&

24 jam pascapersainan atau 24 jam setea& kejan* terak&ir! Pemberian

ma*nesium suAat 'apat menurunkan resiko kematian ibu 'an 'i'apatkan 50

'ari pemberiannya menimbukan eAek Aus&es rasa panas7

28

7/21/2019 cr ibor


;onto& obatobat ain yan* 'ipakai untuk antikejan* yaitu 'ia=epam atau

Aenitoin 'iAeni&i'antoin7/ t&iopenta so'ium 'an so'ium amobarbita! Fenitoin

so'ium mempunyai k&asiat stabiisasi membrane neuron/ cepat masuk jarin*an

otak 'an eAek antikejan* terja'i 3 menit setea& injeksi intra>ena! Fenitoin

so'ium 'iberikan 'aam 'osis 15 m*,k* berat ba'an 'en*an pemberian

intra>ena 50 m*,menit! 8asinya ti'ak ebi& baik 'ari ma*nesium suAat!

Pen*aaman pemakaian Aenitoin 'i beberapa senter 'i 'unia masi& se'ikit!

$iureti!um

Diuretikum ti'ak 'iberikan secara rutin/ kecuai bia a'a e'ema paru

paru/ paya& jantun* kon*estiA atau anasarka! Diuretikum yan* 'ipakai iaa&

Aurosemi'a! Pemberian 'iuretikum 'apat meru*ikan/ yaitu memperberat

&ipo>oemia/ memperburuk perAusi uteropasenta/ menin*katkan

&emokonsentrasi/ memnimbukan 'e&i'rasi pa'a janin/ 'an menurunkan berat

janin!

Antihiperteni

Masi& banyak pen'apat 'ari beberapa ne*ara tentan* penentuan batas

cut oAA7 tekanan 'ara&/ untuk pemberian anti&ipertensi! Misanya $eAort

men*usukan cut oAA yan* 'ipakai a'aa& I 160,110 mm&* 'an M)P I 126

mm8*!

$atas tekanan 'ara& pemberian anti&ipertensi iaa& apabia tekanan

sistoik I190 mm8* 'an,atau tekanan 'iastoik I 110 mm8*! (ekanan 'ara&

'iturunkan secara berta&ap/ yaitu penurunan a.a 25 'ari tekanan sistoik

'an tekanan 'ara& 'iturunkan mencapai L 160,105 atau M)P L 125! -enis

anti&ipertensi yan* 'iberikan san*at ber>ariasi! Ebat anti&ipertensi yan* &arus

'i&in'ari secara mutak yakni pemberian 'ia=oksi'e/ ketanserin 'an nimo'ipin!-enis obat anti&ipertensi yan* 'iberikan 'i )merika a'aa& &i'raa=in

apresoine7 injeksi 'i #n'onesia ti'ak a'a7/ suatu >aso'iator an*sun* pa'a

arterioe yan* menimbukan reAe< takikar'ia/ penin*katan car'iac output/

se&in**a memperbaiki perAusi uteropasenta! Ebat anti&ipertensi ain a'aa&

abetao injeksi/ suatu aAa 1 bocker/ non seektiA beta boker! Ebatobat

anti&ipertensi yan* terse'ia 'aam bentuk suntikan 'i #n'onesia iaa& coni'in

29

7/21/2019 cr ibor


catapres7! Satu ampu men*an'un* 0/15 m*,cc! +oni'in 1 ampu 'iarutkan

'aam 10 cc arutan *aram Aaa atau arutan air untuk suntikan!

#ntihipertensi lini pertama

NiAe'ipin! Dosis 1020 m*,ora/ 'iuan*i setea& 30 menit/ maksimum 120

m* 'aam 24 jam

#ntihipertensi lini kedua

So'ium nitroprussi'a : 0/25* i>,k*,menit/ inAuse 'itin*katkan 0/25*

i>,k*,5 menit!

Dia=oksi'e : 3060 m* i>,5 menitQ atau i> inAuse 10 m*,menit,'ititrasi!

)orti!oteroid

Pa'a preekampsia berat 'apat terja'i e'ema paru akibat kar'io*enik

paya& jantun* >entrike kiri akibat penin*katan aAteroa'7 atau non

kar'io*enik akibat kerusakan se en'ote pembuu& 'ara& paru7! Pro*nosis

preecampsia berat menja'i buruk bia e'ema paru 'isertai oi*ouria!

Pemberian *ukokortikoi' untuk pematan*an paru janin ti'ak meru*ikan

ibu! Diberikan pa'a ke&amian 3234 min**u/ 2< 24 jam! Ebat ini ju*a

'iberikan pa'a sin'rom 8@P!

Si!ap terhadap !ehamilann(a

$er'asar "iiam obstetrics/ 'itinjau 'ari umur ke&amian 'an

perkemban*an *ejaa*ejaa preecampsia berat seama pera.atan/ maka sikap

ter&a'ap ke&amiannya 'iba*i menja'i:

1! )ktiA : berarti ke&amian se*era 'iak&iri,'iterminasi bersamaan 'en*an

pemberian me'ikamentosa!

2! +onser>atiA ekspektatiA7: berarti ke&amian tetap 'iperta&ankan bersamaan

'en*an pemberian me'ikamentosa! Perawatan konservatif

#n'ikasi pera.atan konser>atiA iaa& bia ke&amian preterm J 3 min**u

tanpa 'isertai tan'a Ttan'a impen'in* ekampsia 'en*an kea'aan janin baik!

Diberi pen*obatan yan* sama 'en*an pen*obatan me'ikamentosa pa'a

pen*eoaan secara aktiA! Seama pera.atan konser>atiA/ sikap ter&a'ap

ke&amiannya iaa& &anya obser>asi 'an e>auasi sama seperti pera.atan aktiA/

ke&amian ti'ak 'iak&iri! Ma*nesium suAat 'i&entikan bia ibu su'a&

30

7/21/2019 cr ibor


mencapai tan'atan'a preecampsia rin*an/ seambatambatnya 'aam .aktu

24 jam! $ia seteaa& 24 jam ti'ak a'a perbaikan kea'aan ini 'ian**ap seba*ai

ke*a*aan pen*obatan me'ikamentosa 'an &arus 'iterminasi! Pen'erita boe&

'ipuan*kan bia pen'erita kembai ke *ejaa*ejaa atau tan'a tan'a

preekampsia rin*an!

Perawatan aktif

#n'ikasi pera.atan aktiA bia 'i'apatkan satu atau ebi& kea'aan 'i ba.a&

ini/ yaitu:

Ibu

1! %mur ke&amian I 3 min**u

2! )'anya tan'atan'a,*ejaa*ejaa impen'in* ekampsia

3! +e*a*aan terapi pa'a pera.atan konser>atiA/ yaitu: kea'aan kinik 'an

aboratorik memburuk

4! Di'u*a terja'i sousio pasenta

5! (imbu onset persainan/ ketuban peca& atau per'ara&an

*anin

1! )'anya tan'atan'a Aeta 'istress

2! )'anya tan'atan'a intra uterine gro+th restriction

3! NS( nonreaktiA 'en*an proAi bioAisik abnorma

4! (erja'inya oi*o&i'ramnion

!aboratorik

1! )'anya tan'atan'a sin'roma 8@P k&ususnya menurunnya trombosit

'en*an cepat

i" Pen4egahanPemeriksaan antenata yan* teratur 'an teiti 'apat menemukan tan'atan'a

'ini preekampsia/ 'aam &a ini &arus 'iakukan penan*anan preekampsia

tersebut! "aaupun preekampsia ti'ak 'apat 'ice*a& seutu&nya/ namun Arekuensi

preekampsia 'apat 'ikuran*i 'en*an pemberian pen*eta&uan 'an pen*a.asan

yan* baik pa'a ibu &ami!27

Pen*eta&uan yan* 'iberikan berupa tentan* manAaat 'iet 'an istira&at yan*

ber*una 'aam pence*a&an! #stira&at ti'ak seau berarti berbarin*/ 'aam &a ini

31

7/21/2019 cr ibor


yaitu 'en*an men*uran*i pekerjaan se&ari&ari 'an 'ianjurkan ebi& banyak

'u'uk 'an berbarin*! Diet tin**i protein 'an ren'a& emak/ karbo&i'rat/ *aram

'an penamba&an berat ba'an yan* ti'ak berebi&an san*at 'ianjurkan! Men*ena

secara 'ini preekampsia 'an mera.at pen'erita tanpa memberikan 'iuretika 'an

obat anti&ipertensi merupakan manAaat 'ari pence*a&an meaui pemeriksaan

antenata yan* baik!

S*$#'- HELLP

Sin'rom 8@P a'aa& sin*katan 'ari Hemolysis, levated !iver nyme, !o+

"latelets $ount yan* artinya a'aa& &emoisis 'an penin*katan Aun*si &epar 'an

trombositopenia! #ni merupakan kompikasi 'ari Preekamsia 'an ekamsia!

a" Etiologi dan Patogenei

Pato*enesis sin'rom 8@P sampai sekaran* beum jeas! an* 'itemukan

pa'a penyakit mutisistem ini a'aa& keainan tonus >askuer/ >asospasme/ 'an

keainan koa*uasi! Sampai sekaran* ti'ak 'itemukan Aaktor pencetusnya!

Sin'rom ini kei&atannya merupakan ak&ir 'ari keainan yan* menyebabkan

kerusakan en'ote mikro>askuer 'an akti>asi trombosit intra>askuerQ akibatnya

terja'i >asospasme/ a*utinasi 'an a*re*asi trombosit 'an seanjutnya terja'i

kerusakan en'ote! 8emoisis yan* 'i'eAinisikan seba*ai anemia &emoitik

mikroan*iopati merupakan tan'a k&as!

Se 'ara& mera& terAra*mentasi saat mee.ati pembuu& 'ara& keci yan*

en'otenya rusak 'en*an 'eposit Aibrin! Pa'a se'iaan apus 'ara& tepi

'itemukan spherocytes, schistocytes, triangular cells 'an burr cells!

Pa'a sin'roma 8@P terja'i peruba&an pa'a &epar! Pa'a *ambaran&istopatoo*isnya teri&at nekrosis parenkim periporta atau Aoka yan*

'isertai 'en*an 'eposit &iain 'ari ba&an seperti Aibrin yan* ter'apat pa'a

sinusoi'! )'anya mikrotrombi 'an 'eposit Aibrin pa'a sinusoi' tersebut

menyebabkan obstruksi airan 'ara& 'i &epar yan* akan merupakan 'asar

terja'inya penin*katan en=im &epar 'an ter'apatnya nyeri perut k.a'ran

kanan atas! Bambaran nekrosis seuer 'an pen'ara&an 'apat teri&at 'en*an

32

7/21/2019 cr ibor


MR#! Pa'a kasus yan* berat 'apat 'ijumpai a'anya pen'ara&an intra&epatik

'an &ematom subkapsuar atau ruptur &epar!

Penurunan juma& pateet pa'a sin'roma 8@P 'isebabkan oe&

menin*katnya komsumsi atau 'estruksi pateet! Menin*katnya komsumsi

pateet terja'i karena a*re*asi pateet yan* 'iakibatkan karena kerusakan se

en'ote/ penurunan pro'uksi prostasikin/ proses imunoo*is maupun

penin*katan juma& ra'ika bebas! $eberapa peneitian beran*apan ba&.a

D#; merupakan proses primer yan* terja'i pa'a sin'roma 8@P! "aaupun

*ambran &istopatoo*is mikrotrombi yan* mirip antara sin'roma 8@P 'an

D#; tetapi pa'a sin'roma 8@P ti'ak terja'i koa*uopati intra>askuar!Pa'a sin'roma 8@P terja'i mikroan*iopati 'an ka'ar Aibrino*en yan*

norma!

b" .a!tor #ei!o

Faktor risiko sin'rom 8@P berbe'a 'en*an preekampsi (abe 17! pasien

sin'rom 8@P secara bermakna ebi& tua ratarata umur 25 ta&un7

'iban'in*kan pasien preekampsiekampsi tanpa sin'rom 8@Pratarata umur

1 ta&un7! nsi'en sin'rom ini ju*a ebi& tin**i pa'a popuasi kuit puti& 'an mutipara!!

Sin'rom ini biasanya muncu pa'a trimester ke ti*a/ .aaupun pa'a 11 pasien muncu

pa'a umur ke&amian L2 min**u/ pa'a masa antepartum sekitar 6

pasien'an pa'a masa postpartum sekitar 31! Pa'a masa post partum/ saat

terja'inya k&as/'aam .aktu 49 jam pertama post partum! 1&<&:

Sin'rom 8@P Pre T ekampsiMutipara

%sia ibu K25 ta&un

Ras kuit puti&

Ri.ayat Ebstetri -eek

Nuipara

%sia ibu L 20 ta&un atau K40 ta&un

Ri.ayat keuar*a pre T ekampsi

)N; yan* minima

Diabetes Meitus

8ipertensi +ronik

+e&amian Mutipe

(abe 1! Faktor Resiko Sin'rom 8@P

33

7/21/2019 cr ibor


4" -anietai )lini

Pasien sin'rom 8@P 'apat mempunyai *ejaa 'an tan'a yan* san*at

ber>ariasi/ 'ari yan* berniai 'ai*nostik sampai semua *ejaa 'an tan'a pa'a

pasien preekampsiekampsi yan* ti'ak men'erita sin'rom 8@P!

Pasien biasanya muncu 'en*an keu&an nyeri epi*astrium atau nyeri perut kanan

atas 07/ beberapa men*eu& mua 'an munta& 507/ yan* ain ber*ejaa

seperti inAeksi >irus! Seba*ian besar pasien 07 mempunyai ri.ayat

maaise seama beberapa &ari sebeum tan'a ain! Mua 'an atau munta& 'an

nyeri epi*astrium 'iperkirakan akibat obstruksi airan 'ara& 'i sinusoi' &ati/

yan* 'i&ambat oe& 'eposit Aibrin intra>askuer! Pasien sin'rom 8@P biasanya

menunjukkan penin*katan berat ba'an yan* bermakna 'en*an e'ema menyeuru&!

8a yan* pentin* a'aa& ba&.a &ipertensi berat sistoik160 mm8*/ 'iastoik

110 mm8*7 ti'ak seau 'itemukan!

d" $iagnoi

+riteria 'ia*nosis sin'rom 8@P ber'asarkan &asi pemeriksaan

aboratorium antara ain cassiAikasi Mississippi 'an (ennessee! $ia

'ikombinasikan ke'ua kasiAikasi ini maka cass 1 termasuk keompok

sin'rom 8@P kompit se'an*kan cass 2 'an 3 merupakan sin'rom

8@P parsia! 2

Sistem Mississippi Sistem (ennessee

6 7la 1 (rombosit J 50 +,mm3

6 7la 2 (rombosit K 50 6 J100

+,mm3

6 7la 3 (rombosit K100 J 150

+,mm3

Sindrom )omplit

8emoisis *ambaran se

abnorma7

)S( I 0 #%,

Pateet L 100 +,mm3

6 D8 I 600 #%, )S( 'an atau )( I 40#%,

8emoisis *ambaran se abnorma7

Sindrom Parial

(er'apat satu atau 'ua tan'a 'iata

D8 I 600 #%,

(abe 2! +riteria Dia*nosis Sin'rom 8@P

e" Penatala!anaan

Secara umum ter'apat ti*a pii&an utama untuk manajemen .anita 'en*an

8@P syn'rom / yaitu:

(erminasi ke&amian menja'i pii&an utama jika usia ke&amian I 34

min**u

34

7/21/2019 cr ibor


(erminasi ke&amian 'aam 49 jam setea& e>auasi/ stabiisasi kea'aan

ibu 'an terapi kortikosteroi' pa'a usia ke&amian 2 &in**a 34 min**u

Manajemen ekspektatiA ebi& 'ari 492 jam 'apat 'ipertimban*kan pa'a

usia ke&amian kuran* 'ari 2 min**u! Pa'a kea'aan ini terapi

kortikosteroi' 'apat 'i*unakan!

Pasien sin'rom 8@P &arus 'irujuk ke pusat peayanan kese&atan tersier

'an pa'a penan*anan a.a &arus 'iterapi sama seperti pasien preekampsi!

Prioritas pertama a'aa& meniai 'an menstabikan kon'isi ibu/ k&ususnya

keainan pembekuan 'ara& (erapi anti &ipertensi &arus 'imuai jika tekanan

'ara& menetap K 160,110 mm8* 'i sampin* pen**unaan M*SE4! 8a ini

ber*una menurunkan risiko per'ara&an otak/ sousio pasenta 'an kejan* pa'a

ibu! (ujuannya memperta&ankan tekanan 'ara& 'iastoik 0 100 mm8*!

)nti &ipertensi yan* serin* 'i*unakan a'aa& &y'raa=ine i> 'aam 'osis keci

2/55 m* 'osis a.a 5 m*7 tiap 1520 menit sampai tekanan 'ara& yan*

'iin*inkan tercapai! abetao 'an niAe'ipin ju*a 'i*unakan 'an memberikan

&asi baik! +arena eAek potensiasi/ &arus &ati&ati bia niAe'ipin 'an M*SE4

'iberikan bersamaan! Diuretik 'apat men**an**u perAusi pasenta se&in**a

ti'ak 'apat 'i*unakan!

an*ka& seanjutnya iaa& men*e>auasi keseja&teraan bayi 'en*an

men**unakan tes tanpa tekanan/ atau proAi bioAisik/ biometri %SB untuk

meniai pertumbu&an janin ter&ambat! (erak&ir/ &arus 'iputuskan apaka&

peru se*era men*ak&iri ke&amian! )mniosentesis 'apat 'iakukan pa'a

pasien tanpa risiko per'ara&an! $eberapa penuis men*an**ap sin'rom ini

merupakan in'ikasi untuk se*era men*ak&iri ke&amian 'en*an seksio

35

7/21/2019 cr ibor


sesarea/ namun yan* ain merekomen'asikan pen'ekatan ebi& konser>atiA

untuk memperpanjan* ke&amian pa'a kasus janin masi& immatur!

Perpanjan*an ke&amian akan memperpen'ek masa pera.atan bayi 'i N#;%

/eonatal Intensive $are 0nit)/ menurunkan insi'en nekrosis enterokoitis/

sin'rom *an**uan pernaAasan! $eberapa bentuk terapi sin'rom 8@P yan*

'iuraikan 'aam iteratur seba*ian besar mirip 'en*an penan*anan

preekampsi berat!

-ika sin'rom ini timbu pa'a saat atau ebi& 'ari umur ke&amian 35

min**u/ atau jika a'a bukti ba&.a paru janin su'a& matur/ atau janin 'an ibu

'aam kon'isi berba&aya/ maka terapi 'eAinitiA iaa& men*ak&iri ke&amian!

-ika tanpa bukti aboratorium a'anya D#; 'an paru janin beum matur/ 'apat

'iberikan 2 'osis steroi' untuk akseerasi pematan*an paru janin/ 'an

ke&amian 'iak&iri 49 jam kemu'ian! Namun kon'isi ibu 'an janin &arus

'ipantau secara kontinu seama perio'e ini! (erapi konser>atiA 'en*an

istira&at 'apat menin*katkan >oume pasma! Pasien tersebut ju*a menerima

inAus abumin 5 atau 25Q usa&a ekspansi >oume pasma ini akan

men*untun*kan karena menin*katkan juma& trombosit! (&ia*araja& meneiti

ba&.a penin*katan juma& trombosit 'an en=im &ati ju*a bisa 'icapai 'en*an

pemberian pre'nison atau betametason!

Sin'rom 8@P yan* 'apat 'ipui&kan 'en*an istira&at mutak 'an

pen**unaan kortikosteroi'! +e&amian pun 'apat 'iperpanjan* sampai 10

&ari/ 'an semua persainan mea&irkan anak &i'upQ pasienpasien ini

mempunyai juma& trombosit ebi& 'ari 100!000,mm3 atau mempunyai en=im

&ati yan* norma! Pen**unaan kortikosteroi' saat antepartum 'an postpartum

36

7/21/2019 cr ibor


menyebabkan perbaikan &asi aboratorium 'an pro'uksi urin pa'a pasien

sin'rom 8@P!

Deksametason 0 m*,12 jam i> ebi& baik 'iban'in*kan 'en*an

betametason 12 m*,24 jam im/ karena 'eksametason ti'ak &anya

mempercepat pematan*an paru janin tapi ju*a menstabikan sin'rom 8@P!

Pasien yan* 'iterapi 'en*an 'eksametason men*aami penurunan aktiAitas

)S( yan* ebi& cepat/ penurunan tekanan arteri ratarata M)P7 'an

penin*katan pro'uksi urin yan* cepat/ se&in**a pen*obatan anti &ipertensi

'an terapi cairan 'apat 'ikuran*i! (an'a >ita 'an pro'uksi urine &arus

'ipantau tiap 69 jam! (erapi kortikosteroi' 'i&entikan jika *ejaa nyeri

kepaa/ mua/ munta&/ 'an nyeri epi*astrium &ian* 'en*an tekanan 'ara&

stabi L160,110 mm8* tanpa terapi anti &ipertensi akut serta pro'uksi urine

su'a& stabi yaitu K50 m,jam! Sin'rom ini bukan in'ikasi seksio sesarea/

kecuai jika a'a &a&a yan* men**ann*u kese&atan ibu 'an janin! Pasien

tanpa kontrain'ikasi obstetri &arus 'ii=inkan partus per>a*inam! Sebaiknya/

pa'a semua pasien 'en*an umur ke&amian K 32 min**u persainan 'apat

'imuai 'en*an inAus oksitosin seperti in'uksi/ se'an*kan untuk pasien L 32

min**u ser>iks &arus memenu&i syarat untuk in'uksi! Pa'a pasien 'en*an

ser>iks beum matan* 'an umur ke&amian L 32 min**u/ seksio sesarea

eektiA merupakan cara terbaik!

)na*esia ibu seama persainan 'apat men**unakan 'osis keci meperi'in

i> 2550 m*7 intermiten! )nestesi oka inAitrasi 'apat 'i*unakan untuk

semua persainan per>a*inam! )nestesi bok pu'en'a atau epi'ura

merupakan kontrain'ikasi karena risiko per'ara&an 'i area ini! )nestesi

37

7/21/2019 cr ibor


umum merupakan meto'e terpii& pa'a seksio sesarea! Pasien 'en*an nyeri

ba&u/ syok/ asites masiA atau eAusi peura &arus 'i %SB atau ;( scan &epar

untuk e>auasi a'anya &ematom subkapsuar &ati! Ruptur &ematom

subkapsuar &ati merupakan kompikasi yan* men*ancam ji.a! an* pain*

serin* a'aa& ruptur obus kanan 'i'a&uui oe& &ematom parenkim! +on'isi

ini biasanya 'itan'ai 'en*an nyeri epi*astrium &ebat yan* beran*sun*

beberapa jam sebeum koaps sirkuasi! Pasien serin* merasakan nyeri ba&u/

syok/ atau asites yan* masiA/ kesuitan bernaAas atau eAusi peura 'an biasanya

'en*an janin yan* su'a& menin**a!

Ruptur &ematom subkapsuer &ati yan* berakibat syok/ memerukan

pembe'a&an emer*ensi 'an meibatkan muti'isipin! Resusitasi &arus ter'iri

'ari transAusi 'ara& masiA/ koreksi koa*uasi 'en*an pasma se*ar beku FFP7

'an trombosit serta aparatomi se*era! Pii&an tin'akan pa'a aparatomi

meiputi : packing draining / i*asi se*men yan* men*aami per'ara&an/

emboisasi arteri &epatika pa'a se*men &ati yan* terkena 'an atau penja&itan

omentum atau penja&itan &ati! "aaupun 'en*an penan*anan tepat/ kematian

ibu 'an bayi ebi& 'ari 50 terutama karena eksan*uinisasi 'an pembekuan!

Risiko berikutnya a'aa& sin'rom *an**uan pernaAasan/ u'em paru/ 'an *a*a

*inja akut pasca operasi!

Pembe'a&an 'irekomen'asikan untuk per'ara&an &ati tanpa rupturQ namun

pen*aaman ak&irak&ir ini menunjukkan ba&.a kompikasi ini 'apat

'itan*ani secara konser>atiA pa'a pasien yan* &emo'inamiknya masi& stabi!

Penan*anan &arus meiputi : pemantauan ketat kea'aan &emo'inamik 'an

koa*uopati!

38

7/21/2019 cr ibor


Diperukan pemeriksaan seria %SB atau $2 scan ter&a'ap &ematoma

subkapsuer/ penan*anan se*era bia terja'i ruptur atau kea'aan ibu

memburuk! an* terpentin* 'aam penan*anan konser>atiA a'aa&

men*&in'ari trauma uar ter&a'ap &ati seperti : papasi ab'omen/ kejan* atau

munta& 'an &ati&ati 'aam transportasi pasien! Penin*katan tekanan

intraab'omina yan* tibatiba berpotensi menyebabkan ruptur &ematom

subkapsuar! Pasien &arus 'itan*ani 'i unit pera.atan intensiA #;%7 'en*an

pemantauan ketat ter&a'ap semua parameter &emo'inamik 'an cairan untuk

mence*a& u'em paru 'an atau keainan respiratorik!

(ransAusi trombosit 'iin'ikasikan baik sebeum maupun sesu'a&

persainan/ jika &itun* trombosit L 20!000,mm3! Namun ti'ak peru 'iuan*

karena pemakaiannya terja'i 'en*an cepat 'an eAeknya sementara! Setea&

persainan/ pasien &arus 'ia.asi ketat 'i #;% pain* se'ikit 49 jam! Seba*ian

pasien akan membaik seama 49 jam postpartumQ beberapa/ k&ususnya yan*

D#;/ 'apat terambat membaik atau ba&kan memburuk! Pasien 'emikian

memerukan pemantauan ebi& intensiA untuk beberapa &ari! Sin'rom 8@P

'apat timbu pa'a masa postpartum! Sibai meaporkan 'aam peneitian 304

pasien sin'rom 8@P/ 5 pasien 317 &anya bermaniAestasi saat

postpartum! Pa'a keompok ini/ saat terja'inya berkisar 'ari beberapa jam

sampai 6 &ari/ seba*ian besar 'aam 49 jam postpartum! Seanjutnya 5

pasien 7 men'erita preekampsi sebeum persainan/ 20 pasien 217

ti'ak men'erita preekampsi baik antepartum maupun postpartum!

Penan*anannya sama 'en*an pasien sin'rom 8@P anteparturn/ termasuk

proAiaksis antikejan*! +ontro &ipertensi &arus ebi& ketat!

39

7/21/2019 cr ibor


40

7/21/2019 cr ibor


BAB

A*ALSS )AS,S

1! )paka& 'ia*nosis pa'a kasus ini su'a& tepatU

$er'asarkan anamnesis 'i'apatkan pasien usia 35 ta&un &ami ke'ua 'an

pasien merasa &ami 9 buan/ Pasien men*eu&kan nyeri kepaa yan* makin

ama makin memberat! Berakan janin masi& 'apat 'irasakan/ perut muas

yan* menjaar &in**a pin**an* beum 'irasakan/ en'ir 'ara& 7/ pan'an*an

kabur 7/ nyeri uu &ati 7/ mua 7 'an munta& 7! Ri.ayat &ipertensi

sebeumnya 7/ sakit jantun* 7/ 'iabetes 7/ aer*i 7/ asma 7! Ri.ayat

penyakit &ipertensi pa'a keuar*a 7 yaitu bapak 'ari pasien! Pasien

menyatakan &in**a saat ini baru 3 kai berkunjun* ke bi'an/ yaitu 1 kai saat

umur ke&amian su'a& 2 buan 'an 2 kai pa'a trimester ke 2 ke&amian!

Dari pemeriksaan Aisik 'i'apatkan tekanan 'ara& 190,110 mm8*/ #M(

pasien 23 k*,cm2! Pa'a pemeriksaan ab'omen 'i'apatkan tin**i Aun'us uteri

3 jari ba.a& processus <ip&oi'eus 31 cm7/ memanjan*/ pun**un* kanan/

presentasi kepaa/ 8is 7/ D-- : 146<,mnt! Pa'a pemeriksaan ekstremitas

pasien 'i'apatkan e'ema pa'a ke'ua tun*kai!

Pemeriksaan penunjan* yaitu pemeriksaan 'ara& 'i'apatkan trombosit :

3!000 ,u/ 8(: 40/ SBE(: 24 %,/ SBP(: 12 %,/ kreatinin: 1/6 m*,'/

D8 G 2!432 u, pa'a pemeriksaan urin proteinuria 500 m*,' 7!

Disimpukan ter'apat kenaikan pa'a ka'ar D8/ penin*katan ka'ar SBE(

'an SBP(/ penurunan trombosit/ serta protein urin! Pa'a pemeriksaan %SB

(ampak -(8 preskep/ D-- 7/ %sia ke&amian 31 min**u/ ketuban 7

cukup/ pasenta corpus anterior/ +esan: 8ami 31 min**u -(8 preskep!$er'asarkan anamnesis/ pemeriksaan Aisik/ 'an pemeriksaan penunjan*

pasien 'i'ia*nosis 'en*an B2P1)0 &ami 31 min**u beum inpartu 'en*an

P@$ sin'rom 8@P -(8 preskep!

Dia*nosis P@$ ini 'ite*akkan ber'asarkan 'ari anamnesis keu&an pasien

nyeri kepaa! Dari pemeriksaan Aisik 'itemukan a'anya &ipertensi 190,110

mm8*7/ serta e'ema pa'a ektremitas ba.a&! Saat ini e'ema ti'ak a*i

'ian**ap menja'i suatu tan'a yan* >ai' untuk preekamsia/ kecuai e'ema

41

7/21/2019 cr ibor


anasarka! Pasien baru 'iketa&ui men'erita &ipertensi/ sebeumnya pasien

ti'ak perna& memiiki tekanan 'ara& tin**i/ pa'a ke&amian pertama ju*a

ti'ak a'a kompikasi 'aam ke&amian! Dari pemeriksaan penunjan*

'i'apatkan a'anya proteinuria 500 m*,'! Pa'a pasien ini ter'apat *ejaa

&ipertensi I160,110/ proteinuria I 5*r,24 jam/ kenaikan ka'ar kreatinin

pasma 1/6 m*,'/ *an**uan >isus 'an serebra se&in**a termasuk 'aam

kate*ori P@$! Faktor pre'isposisi terja'inya P@$ pa'a pasien ini saa&

satunya a'aa& usia yan* su'a& 35 ta&un!

8@P syn'rome Hemolysis, levated !iver enymes and !o+ "latelet

counts) merupakan kumpuan *ejaa muti sistem pa'a pen'erita P@$ 'an

ekampsia! Bejaa kinis 8@P syn'rome merupakan *ambaran a'anya

>asospasme pa'a sistem >askuer &epar yan* menurunkan Aun*si &epar! Ee&

karena itu *ejaa 8@P syn'rome memberi *ambaran *an**uan Aun*si &epar

yan* 'apat berupa : maaise/ nausea/ ka'an*ka'an* 'isertai >omitus 'an

keu&an nyeri 'i perut kanan atas! +arena *ejaa 'an tan'a ber>ariasi maka

serin*kai terja'i saa& 'ia*nosis/ se&in**a a'a peneiti yan*

merekomen'asikan ba&.a semua ibu &ami yan* memiiki saa& satu 'ari

*ejaa tersebut &en'aknya 'iakukan pemeriksaan 'ara&/ juma& trombosit

'an en=im &epar serta tekanan 'ara& ibu! Dia*nosis 8@P syn'rome

'ite*akkan ber'asarkan *ejaa kinis 'an &asi pemeriksaan aboratorium

'ara&! $er'asarkan kriteria (ennesse/ pasien 'apat 'ikasiAikasikan seba*ai

partia 8@P syn'rome mempunyai satu atau 'ua keainan7 atau 8@P

syn'rome tota keti*a keainan a'a7! Pa'a pasien ini 'i'ia*nosis 'en*an tota

atau kompit 8@P syn'rome karena 'ari &asi pemeriksaan aboratorium

D8 pasien menin*kat K 600 yaitu 2!432 %,/ SBE( 'an SBP( K 0 %,yaitu SBE(: 24 %, 'an SBP(: 12 %, serta trombosit L 100!000,mm3

yaitu 3!000,mm3! 8a ini ju*a menunjukkan pasien termasuk ke'aam

kriteria Missisipi keas 1!

42

7/21/2019 cr ibor


2! )paka& penataaksanaan pa'a pasien ini su'a& benarU

Den*an mempertimban*kan ba&.a usia ke&amian 31 min**u L 35

min**u7/ 'i'apatkan a'anya tan'atan'a impen'in* ekampsi yaitu nyeri

kepaa Aronta/ pan'an*an kabur/ nyeri uu &ati 'an mua serta 'itemukan ju*a

a'anya *an**uan 8@P syn'rome se&in**a se&arusnya 'iakukan terminasi

ke&amian karena termasuk kontrain'ikasi 'iakukkannya manajemen

ekspektatiA tetapi pa'a kasus ini pasien 'itataaksana 'en*an manajemen

ekspektatiA!

Penataaksanaan protap P@$ 'en*an pemberian oksi*en nasa 3 pm a*ar

oksi*enasi ibu 'an janin baik/ inAus R 12 tpm 'an injeksi M*SE4 yan*

'apat 'iberikan 'en*an syaratsyarat pemberian/ yaitu reAeks patea 7/

ti'ak a'a 'epresi pernaAasan/ pro'uksi urin 0/5cc,k*$$,jam 'an terse'ia

anti'otum/ yakni kasium *ukonat terpenu&i! M*SE4 'iberikan 'en*an

tujuan seba*ai anti&ipertensi rin*an/ antikejan* rin*an/ se'atiA rin*an/

'iuretik rin*an/ 'an untuk memperbaiki sirkuasi uteropasenter!

Ma*nesium suAat M*SE47 a'aa& obat pii&an untuk pence*a&an

ecampsia! Saat ini tea& 'iketa&ui ba&.a a*en antikon>usan ainnya seperti

'ia=epam ti'ak tepat 'aam pera.atan pence*a&an kejan* ekampsia7!

!oading dose 4 * M*SE4 'iberikan/ 'iikuti 'en*an maintenance infusion 1

*,jam/ biasanya seama 24 jam setea& mea&irkan! Peniaian kea'aan pasien

&arus 'iakukan setiap 4 jam! Pasien &arus 'icek 'en*an pulse oximetry

secara kontinyu! Diperukan pua peniaian urine output / tin*kat pernapasan/

'an reAeks 'iperiksa setiap 4 jam! Pen*&entian atau pen*uran*an terapi

ma*nesium &arus 'iakukan jika reAeks bisep ti'ak a'a atau tin*kat

pernapasan a'aa& L12,menit! @Aek sampin* 'ari toksisitas M*SE4 meiputi:keumpu&an/ ti'ak a'anya reAeks/ 'epresi pernapasan/ 'an aritmia!

Pen*obatan korektiA untuk toksisitas M*SE4 a'aa& 10 m kasium *ukonat

10/ yan* &arus 'iberikan secara berta&ap intra>ena! Peru 'iketa&ui ba&.a

'ari M*SE4 'ibersi&kan oe& *inja/ oe& karena itu oi*uria L90 m ,

24 jam7 'apat menyebabkan toksisitas @n*is& et a/ 20157! Pa'a pasien

su'a& 'iberikan oksi*en 3 ,m 'an 'iberikan M*SE4 sesuai 'en*an protap

pemberian M*SE4 tetapi pa'a kasus ini pasien 'iberikan R 'en*an tetesan

43

7/21/2019 cr ibor


20 kai permenit se&in**a ti'ak sesuai 'en*an protap yan* se&arusnya a'aa&

12 kai permenit!

Pa'a pasien/ tekanan 'ara& I160,110 mm8* &arus 'ian**ap seba*ai

kea'aan 'arurat me'is karena berisiko stroke! (ujuan terapi anti&ipertensi

a'aa& untuk menurunkan tekanan 'ara& L160,105 mm8* atau M)P L125

mm8*7! Ebat anti&ipertensi ora misanya meti'opa/ abetao/ 'an kasium

anta*onis seperti niAe'ipin!

)*en anti&ipertensi pii&an pertama a'aa& abetao/ mi<e' ap&a,beta

a'rener*ik anta*onis! Dua 'osis 'apat 'iberikan secara ora! Dosis ora ke'ua

'apat 'iberikan 30 menit setea&nya! $ia terapi ora ti'ak respon atau

'itoeransi buruk/ anjutkan 'en*an memberikan bous intra>ena! #nAus

abetao &arus 'imuai meaui syrin*e pump setea& 'osis bous jika

'iperukan! +ontrain'ikasi utama untuk abetao a'aa& asma berat!

Pen**unaan abetao ju*a peru per&atian bia pen'erita memiiki ri.ayat

penyakit jantun*! )*en anti&ipertensi ke'ua pii&an a'aa& &y'raa=ine/

reaksan otot &aus! #nAus bous 'apat 'iberikan setiap 5 menit 'en*an

pemantauan ketat tekanan 'ara&! 8a ini 'apat 'iikuti oe& inAus basa! Semua

'osis &arus 'ikonAirmasi 'en*an Aormuarium 'iperbarui 'an Aarmasi oka!

Pemantauan janin terus menerus 'iperukan 'aam pen*eoaan preekampsia

berat @n*is& et a/ 20157!

Pa'a pasien ini 'iberikan niAe'ipin yan* mempunyai eAek >aso'iatasi kuat

arterioar 'iberikan jika tekanan 'ara& I160,110 mm8*! Dosis: 10 m* per

ora/ 'apat 'itin*katkan per 30 menit sampai 'osis maksima 120 m*, &ari!

Seain itu/ peru 'iakukan pen*a.asan tan'atan'a impen'in* ekamsia pa'a

pasien a*ar ti'ak jatu& 'aam kea'aan ekampsia!Pen**unaan steroi' &arus 'ipertimban*kan untuk men*uran*i risiko

respiratory distress syndrome RDS7 jika 'irencanakan persainan 'en*an

operasi caesar pa'a janin prematur! Pen**unaan kortikosteroi' pa'a kasus ini

yaitu 'e<amet&ason 'i*unakan karena 'i'apatkan 'e<ametason 0 m*,12 jam

i> ebi& baik 'iban'in*kan 'en*an betametason 12 m*,24 jam im/ karena

'e<ametason ti'ak &anya mempercepat pematan*an paru janin tapi ju*a

menstabikan sin'rom 8@P/ yaitu penurunan aktiAitas )S( yan* ebi&

44

7/21/2019 cr ibor


cepat/ penurunan tekanan arteri ratarata M)P7/ penin*katan pro'uksi urin

yan* cepat/ meran*san* peepasan trombosit/ men*uran*i a'&esi trombosit

oe& impa 'an R@S/ serta memperbaiki kerusakan en'ote!

!

3! )paka& penyebab terja'inya P@$ pa'a kasus iniU

Faktor pre'isposisi terja'inya P@$ pa'a pasien ini a'aa& usia pasien yan*

su'a& tua yaitu 35 ta&un seain itu 'apat pua karena intoeransi imunoo*ik/

'imana terja'i penurunan 8)B/ in>asi tropobas ter&ambat se&in**a ti'ak

terja'i 'iatasi arteri spirais! Pa'a ke&amian norma ti'ak terja'i penoakan

&asi konsepsi karena a'anya 8)B pa'a pasenta se&in**a mein'un*i

tropobas 'ari isis oe& se N+ ibu! 8)B ju*a akan membantu in>asitropobas pa'a jarin*an 'esi'ua ibu!

$A.TA# P,STA)A

)n*sar M! 2003! 8ipertensi Daam +e&amian @'isi ##! Surabaya: F+%N)#R!

$aiis )/ "itter F! 200! 8ypertensi>e Disor'ers oA Pre*nancy! #n: (&e -&ons

8opkins Manua oA Bynecoo*y an' Ebstetrics/ 3r' @'!

45

7/21/2019 cr ibor


8aram +/ S>en'sen @/ )biA*aar' %! 200! (&e 8@P syn'rome: ;inica issues

an' mana*ement ) Re>ie.! $M; Pre*nancy an' ;&i'birt&!

-ayakusuma )! 2005! Sin'rom 8@P Parsia Pa'a +e&amian Prematur!

Denpasar: F+ T %N%D!

Pra.iro&ar'jo S! 200! $uku )jar #mu +ebi'anan! -akarta: F+%#!

Rambuan*i -! 2006! Sin'rom 8@P! Daam: ;ermin Dunia +e'okteran!

Makassar: F+ %n&as!

cr ibor

Documents

Transcript of cr ibor