Slide 1

Pembimbing:Dr (Can) dr. Prambudi Rukmono, Sp. A (K)dr. Rogatianus Bagus, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG2015

LAPORAN KASUSRespiratory distress + BBLSRDisusun oleh:Belinda Apriannanti BeautyKarimah Ihda HusnayainPrianggara RostuRizqun Nisa

STATUS PENDERITAAnamnesis ( Alloanamnesis dari ibu pasien )Identitas Nama Penderita: By. PJenis Kelamin: Laki - lakiUmur: 0 hariNama Ayah: Tn. AUmur: 26 tahunPekerjaan: BuruhPendidikan: SMPAgama : IslamSuku: JawaNama Ibu: Ny. WUmur: 21 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMKAgama: IslamSuku: LampungAlamat: Jalan P. Tegal No. 10 Waydadi Kecamatan Sukarame Kabupaten/ Kota BandarLampungHubungan dengan orang tua : Anak kandungRiwayat PenyakitKeluhan Utama: Menangis merintih Keluhan Tambahan: Lahir kurang bulan

Riwayat Perjalanan PenyakitSeorang bayi laki-laki baru lahir, lahir dengan spontan pervaginam. Hamil dengan G1P0A0 kurang bulan 28 minggu janin aktif tunggal hidup presentasi kepala dengan ketuban pecah dini (KPD) 12 jam, tanpa lilitan tali pusat, pada tanggal 17 Mei 2015 pukul 16.55 WIB. BB lahir 1100 gram, PB 45 cm. Saat lahir bayi menangis merintih, bergerak pasif, dan tampak biru pada ekstremitas. Saat tiba di perinatologi terdapat usaha bernafas bayi namun tidak adekuat kemudian dilakukan perawatan lebih lanjut.Riwayat penyakit dahuluSebelumnya ibu pasien pernah mengalami penyempitan pembuluh darah pada jantung atau penyakit jantung bawaan saat dilahirkan.Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga pasien ada yang memiliki riwayat DM yaitu nenek dari ibu pasien. Riwayat atopi disangkal.Riwayat penyakit kehamilan

Pada saat hamil, ibu pasien hamil anak pertama berusia 21 tahun. Ibu mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan setiap bulannya dan mendapatkan suplemen besi dan asam folat untuk kehamilannya. Pada saat kehamilan ini, ibu tidak menderita suatu penyakit, dalam keadaan sehat, dan tidak ada keluhan lain yang dapat mengganggu kehamilan. Ibu pasien mengaku memiliki riwayat keputihan sebeleum dan selama hamil. Ibu pasien mengeluh keluar air-air jernih dan tidak berbau sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat persalinan

Bayi lahir kurang bulan, normal, Saat lahir bayi menangis merintih, bergerak pasif, dan tampak biru pada ekstremitas, tidak ikterik, dibantu oleh dokter. Berat badan lahir 1100 gram.

Riwayat imunisasi

BCG : -Polio : -DPT : -Campak : -Hepatitis : +

PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit berat, letargis dan menangislemahTekanan darah: -Suhu: 370CFrekuensi nadi: 173x/mnt,teratur, isi cukupFrekuensi nafas: 50x/mnt, teratur, kedalaman cukupStatus Generalis

KepalaBentuk: Normalcephal, ubun-ubun besar 1,5 x 1,5 cm, ubun-ubun kecil 0,5 x 0,5 cm. Kulit : Tipis dan licin. Rambut: Hitam, persebaran merata

WajahMata : Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), Sklera anikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)Telinga : simetris, serumen (-)Hidung : Napas cuping hidung (+), stridor (+), sekret (+) Mulut : Bibir tidak kering dan pecah-pecah, sianosis (-), kandidiasis (-)

LeherBentuk: simetrisTrakhea : di tengahKGB: tidak teraba benjolanKaku kuduk: tidak dilakukanPenilaian pernapasanBentuk: Simetris, normothoraks, sela iga normalRetraksi: tidak ditemukanWarna kulit : Merah mudaParu-paru

Down score Pernapasan: 60-80 x/menit (1)Retraksi: Tidak ada retraksi (0) Sianosis: Sianosis hilang dengan pemberian O2 (1)Air Entry: Penurunan ringan udara masuk (1)Merintih: Dapat didengar tanpa alat bantu (2)Evaluasi Downe score = 5 (Gawat napas)

ANTERIORPOSTERIORSINISTRADEXTRASINISTRADEXTRAInspeksiSimetris(+) Retraksi(+)Simetris(+) Retraksi(+)Simetris(+) Retraksi(-)Simetris(+) Retraksi(-)Palpasi----Perkusi----AuskultasiVesikulerVesikulerVesikulerVesikulerPenilaian kardiovaskulerPrekordium: TenangBunyi jantung: BJ I/II reguler, murniMurmur: Tidak adaGallop: Tidak adaCRT: < 2 detikDenyut perifer: normal, isi penuh, denyut kuat, reguler

Penilaian GastrointestinalBising usus : Ada, normalEmesis: Tidak adaDinding perut: Datar, tampak vena dan cabang-cabangnya, massa (-), bekas luka (-)Palpasi: Lunak, hepar teraba - , lien tidak terabaTali pusat: Tali pusat segar, warna putih, mengkilapPenilaian sistem sarafAktivitas: TenangTingkat kesadaran: SadarGerakan: Spontan, aktifTonus: NormotonusPupil: Refleks langsung +/+, refleks tak langsung (-)Membuka mata: SpontanTangisan: KerasFontanel: DatarSutura: TerpisahKejang: Tidak adaGenitalia ExternaKelamin : Laki-laki, tidak ada kelainanEkstremitas Superior: oedem (-/-), sianosis (+/+), akral dingin (-/-)Inferior: oedem (-/-), sianosis (+/+), akral dingin (-/-)

Penilaian Maturitas neonatusUkuranBerat badan : 1100 gramPanjang badan : 45 cmLingkar lengan: 8 cmLingkar kepala: 30 cmLingkar dada: 28 cmLingkar perut : 26 cmPanjang lengan: 16 cmPanjang tungkai: 21 cm

Refleks neonatal belum ditemukanMaturitas FisikKulit: Merah muda halus, vena-vena tampak (1)Lanugo: Banyak sekali(1)Permukaan Plantar: Garis-garis merah tipis (1)Payudara: Areola datar, tidak ada benjolan (1)Mata/Telinga: Kelopak terbuka, pinna sedikit melengkung, lunak, rekoil lambat (1)Genital: Testis pada kanal bagian atas, rugae jarang(1)

Maturitas neuromuskularSikap tubuh: (1)Persegi jendela: 450 (2)Rekoil lengan: 140-1800 (1)Sudut popliteal: 1600 (0)Tanda selempang: (0)Tumit ke kuping: (1)Ballard Score : 10 (Tingkat maturitas 28 minggu)

Klasifikasi neonatus berdasarkan maturitas dan pertumbuhan intrauterinLength / week of gestation: Persentil 90Head circumference / week of gestation: Persentil 50Weight / week of gestation: Persentil 50Pemeriksaan PenunjangHematologiHB = 15,2 g/dLHT = 41%Leukosit = 12600/lTrombosit = 199000/lCRP Kuantitatif : (-)ElektrolitNatrium= 134 mmol/LKalium= 5,2 mmol/LKalsium= 7 mg/dLKlorida= 102 mmol/LBilirubinBilirubin total = 8,7 mg/dLBilirubin direk= 0,6 mg/dLBilirubin indirek= 8,1 mg/dLRESUME

Seorang bayi laki-laki baru lahir, lahir dengan spontan pervaginam. Hamil dengan G1P0A0 kurang bulan 28 minggu janin aktif tunggal hidup presentasi kepala dengan ketuban pecah dini (KPD) 12 jam, tanpa lilitan tali pusat, pada tanggal 17 Mei 2015 pukul 16.55 WIB. BB lahir 1100 gram, PB 45 cm. Saat lahir bayi menangis merintih, bergerak pasif, dan tampak biru pada ekstremitas. Apgar score 5/6, Down score 5, Ballard score 10.Hasil pemeriksaan didapatkan compos mentis, T = 370C, HR = 173x/menit, RR=50x/menit. Hasil laboratorium didapatkan Hb : 15,2 g/dL, Ht : 41%, leukosit : 12600/l, trombosit : 199000/l, CRP kuantitatif (-), bilirubin total : 8,7 mg/dL , bilirubin direk : 0,6 mg/dL, bilirubin indirek : 8,1 mg/dL , natrium: 134 mmol/L, kalium : 5,2 mmol/L, kalsium : 7 mg/dL, dan klorida : 102 mmol/L.DIAGNOSIS BANDINGNeonatus kurang bulan disertai Respiratory distress suspect Bronkopneumonia NeonatalNeonatus kurang bulan disertai Respiratory distress suspect Meconium Aspiration SyndromNeonatus kurang bulan disertai Hyaline Membran Disease (HMD)Neonatus kurang bulan disertai Respiratory distress suspect Transient Tachypnea of the Newborn (TTN)Neonatus kurang bulan disertai Necrotizing Enterocolitis (NEC).Neonatus kurang bulan disertai Respiratory distress suspect Sepsis Neonatorum

DIAGNOSIS KERJANeonatus kurang bulan disertai Hyaline Membran Disease (HMD)Neonatus kurang bulan disertai Respiratory distress suspect Sepsis NeonatorumPENATALAKSANAANInkubatorStop intake nutrisi oral, pemasangan OGT terbukaIVFD D10% + NaCl 3% + KCl = 2,8cc/jamAminofilin loading dose 6,6 mg dan maintenance dose 3,3 mg/12 jamCeftazidime 55 mg/12jamOmeprazole 3mg/hariDouble Bubble Continues Positive Airways Presure

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonamQuo ad Functionam : Dubia ad bonamQuo ad Sanationam : Dubia ad bonam

SKeluhanOStatusAAssesmentPPenatalaksanaan17 Mei 2015Bergerak aktif (-)Menangis (-)Reflek menghisap (-)Dispneu (+)Ikterik (-)HR : 173x/menitRR : 50x/menitT : 37oCCRT : < 2 detik KC : 90ccKepalaWajah : SimetrisUUB : Belum menutup, cekung (-), menonjol (-)Mata : Anemis (-), edema palpebra (-)Hidung : NCH (+)Mulut : Sianosis (+), residu (+)ParuI : Retraksi (+)P : Ekspansi simetrisA : Ronki (-/-)JantungI : Ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis terabaA : BJ I/II regular, gallop(-), murmur (-)-. RDS-. Susp. Sepsis Neonatorum-. Asfiksia Neonatorum-. BBLSRCPAP FiO2 40 % PEEF 7 cmH2OFlow 6 liter/menitSaturasi 85-90 %2. Puasa3. Pemasangan OGT no 64. IVFD D10% + NaCl 3% + kcl = 2,8cc/jam3. Omeprazol 1 mg/24 jam4. Aminofilin loading 6,6 mg/12 jam dan maintenance 2,75 mg/12 jam5. Ceftazidime 55mg/hari (2x)6 R/ Cek DL, CRP, Bilirubin, Kultur darah, elektrolit, dan rontgen thoraco abdomenAbdomenI : DatarP : Bising usus (+)P : -A: Lemas, hepatomegali (-), spleenomegali (-)EkstremitasSianosis superior +/+Sianosis inferior +/+

18 Mei 2015Bergerak aktif (-)Menangis lemah Reflek menghisap (-) Dispneu (+)Ikterik (-)T : 36,8/ 35,4 oCHR : 173x/menitRR : 50x/menitCRT : < 2 detikRetraksi (+ )Usia : 2 hariUP : 2 hariBB : 1100grInput : 108ccOutput : 145ccBC : -37ccKC : 132ccDiuresis : 3,2ccGIR : 7,32-. RDS e.c HMD grade 1-. BBLSRInformed consentCPAP PEEP 7 cmH2OFI02 25 %Flow 8 liter/menit Saturasi 89-90%IVFD D 10% 2,8 cc/ tpm Observasi minumAminosteril 22 cc/24 jam (0,9 cc/jam)Aminofilin dosis maintenance 6,6 mg/ 12 jamCeftrazidim 55 mg/ 12 jam Omeprazol 1 mg/ 24 jamHasil laboratorium Laboratorium Hb : 15,2 g/dl (12-16,0 g/dl) Hematokrit : 41 % (38- 47 %)Leukosit : 12.600 /ul (4500-10700/ul)Trombosit: 199.000 /ul (150-450rb/uL)Bilirubin total : 5,4 mg/dlBilirubin direk : 0,3 mg/dlBilirubin indirek : 5,1 mg/dlNatrium : 134 mmol/LKalium : 5,2 mmol/L Calsium : 7,0 mg/dlChlorida : 102 mmol/L Imunologi dan serologiCRP/Kwantitatif : NegatifThorax AP :HMD Grade I Besar Cor normalAbdomen- ujung distal OGT di proyeksi aesophagogastric junction- meteorismus -tak tampak pneumoperitoneum maupun pneumatisasi intestinal

19 Mei 2015Bergerak aktif (-)Menangis (+) lemahReflek menghisap (-) Dispneu (+) Ikterik (-)T : 36,4 oCHR : 119x/menitRR : 67x/menitRetraksi (+)Sianosis (-)Usia : 3 HariUP : 3 hariBB : 1100grInput : 108ccOutput : 145ccBC : -37 ccDiuresis : 3,2 GIR : 7,32KC : 132 ccCPAP PEEP 6 cmH2OFI02 21 %Flow 7 liter/menit Saturasi 90%IVFD D 10% 2,8 cc/ tpm -. Minum 2 cc/ 3 jam -. Aminofillin 2,75 mg/12 jam -. Aminosteril 9 cc + D10 107 cc ( 4,9 cc/jam )-. Ceftazidim 55 mg/ 12 jam-. Omeprazol 1 mg/24 jam 20 Mei 2015Bergerak aktif (-)Menangis (+) Reflek menghisap (-)Dispneu (+)Ikterik (-)T : 37,5 oCHR: 130x/menitRR : 40x/menitCRT : 2 detikRetraksi (+)Sianosis (-)GDS :152 gr/dLUsia : 4 hariUsia perawatan : 4 hariBB: 1100grInput : 158,2 ccOutput : 134 ccBC : - 150ccDiuresis : 3,4GIR : 8,8 KC : 360cc/hariCPAP PEEP 6 cmH2OFI02 21 %Flow 7 liter/menit Saturasi 85-90%-. Pemasangan OGT No 7IVFD D 10% 2,8 cc/ tpm -. Minum 2 cc/ 3 jam -. Aminofillin 2,75 mg/12 jam -. Aminosteril 18 cc + NaCl 3 % 4cc + D10 6 cc -. Ceftrazidim stop sampai 5 hari-. Meropenem 35 mg/8 jam-. Omeprazol 1 mg/24 jam 21 Mei 2015Bergerak aktif (-)Menangis (+) lemahReflek menghisap (-)Dispneu (+)Ikterik (-)T : 37,3 oCHR: 154x/menitRR : 58x/menitCRT : 60%, sering mengalami apneu dan semua bayi cukup bulan atau kurang bulan, yang menunjukkan salah satu kriteria tersebut diatas, harus dipertimbangkan untuk menggunakan CPAP Pemberian loading Aminofilin 6,6 mg dilakukan karena neonatus sempat mengalami apneu kemudian dilanjutkan dengan maintenance dose Aminofilin 3,3mg/12 jam. Aminofilin merupakan turunan metilxantin yang mempunyai efek bronkodilator dengan jalan melemaskan otot polos bronkus.Pada pasien, tatalaksana pengosongan isi lambung untuk menghindari aspirasi telah dilakukan dengan pemasangan Orogastric tube (OGT). Selang orogastrik yang dipakai adalah ukuran 6 untuk neonatus dengan BB < 2000gr. OGT yang telah terpasang ternyata memiliki residu, sehingga neonatus tersebut dicurigai memiliki refluks gastroesofageal. Refluks gastroesofageal pada neonatus dapat terjadi karena waktu pengosongan lambung yang cukup lama, ditambah dengan masih lemahnya Lower Esophagus Sphincter (LES). Pada keadaan ini dapat dilakukan pemberian proton pump inhibitor atau H2 reseptor antagonis untuk mengurangi terjadinya gastroesophagel reflux pada pasien ini. Selain itu, salah satu efek samping dari obat aminofilin yang diberikan pada neonatus adalah efek pada saluran cerna yang dapat meningkatkan sekresi asam lambung. Pemberian terapi tambahan berupa omeprazolePada neonatus diberikan antibiotik Ceftazidime 150 mg/12 jam atas indikasi hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan nilai leukosit 17200/ul. Neonatus dengan kecurigaan infeksi atau sepsis dapat diberi antibiotik Ampicillin dan Gentamicin atau antibiotik golongan Sefalosporin generasi ke-3 (cefotaxim atau ceftazidime). Pada neonatus diberikan terapi tambahan antibiotik meropenem pada hari ke-4 dan pemberian metronidazole pada hari ke-7Pada pasien ini perlu dilakukan pemantauan TTV tiap 3-4 jam. Pemantauan perlu dilakukan karena bayi dengan BBLR memiliki berbagai permasalahan organ yang imatur. Masalah masalah yang dihadapi antara lain : hipotermia, kesulitan bernapas, apneu prematuritas, pernapasan periodik, masalah neurologis, hati,gastrointestinal dan nutrisional, ginjal, imunologis, kardiovaskular, hematologis dan metabolisme.Pemberian cairan hari ke 1-3 pada neonatus ini masih belum tepat karena pemberian kebutuhan cairan neonatus dengan BB 1000 - 1500gr pada hari ke-1 adalah 60-80cc/kgBB/hari. Cairan yang dapat diberikan berupa glukosa 10%, KCl 1-2mg/kgBB/hari, NaCl 3% 2-4meq/kgBB/hari. Pada pasien, sebaiknya kebutuhan cairan neonatus berupa D10% hari ke 1 adalah 1,1kg x 60cc/hari =66cc/hari sampai dengan 1,1kg x 80cc/hari =88cc/hari. Rate didapatkan (66)/24 = 2,75cc sampai dengan (88)/24 = 3,7cc. GIR = (rate x glukosa)/(6 x BB)= (2,75 x 10)/(6 x 1,1)= 4,17 sampai dengan (3,7 x 10)/(6 x 1,1)= 5,6. Pemberian glukosa pada pasien BBLR diperhitungkan pada kisaran nilai GIR 4-6 untuk mencegah hipoglikemia. Sedangkan pada By. P kebutuhan cairan yang diberikan melebihi anjuran pemberian cairan pada hari ke-1, yaitu 132cc/hari. Pemantauan kadar glukosa darah perlu dilakukan secara berkala untuk memastikannyaPemberian cairan hari ke-4 sampai hari ke-7 pada neonatus ini sudah tepat karena pemberian kebutuhan cairan neonatus dengan BB 1000 - 1500gr pada hari ke-4 adalah 140-150cc/kgBB/hari. Pada pasien, sebaiknya kebutuhan cairan neonatus berupa D10% hari ke-4 sampai hari ke-7 adalah 1,1kg x 140cc/hari =154cc/hari sampai dengan 1,1kg x 150cc/hari =165cc/hari. Rate didapatkan (154)/24 = 6,42cc sampai dengan (165)/24 = 6,9cc. GIR = (rate x glukosa)/(6 x BB)= (6,42 x 10)/(6 x 1,1)= 9,73 sampai dengan (6,9 x 10)/(6 x 1,1)= 10,5. Pemberian glukosa pada pasien BBLR diperhitungkan pada kisaran nilai GIR 9-11 untuk mencegah hipoglikemia. Pada By. P kebutuhan cairan yang diberikan sesuai dengan anjuran pemberian cairan pada hari ke-4 sampai hari ke-7, yaitu 154cc/hari. Pemantauan kadar glukosa darah perlu dilakukan secara berkala untuk memastikannyaBy.P masih dilakukan perawatan di ruangan perinatologi dan diperbolehkan pulang dari rumah sakit apabila dapat minum semua nutrisi melalui putting maupun botol. Pertumbuhan harus terjadi dengan stabil sekitar 10-30gr/hari. Suhu harus stabil pada ruang terbuka. Tidak terdapat apneu atau bradikardia yang baru dan pemberian obat parenteral harus sudah dihentikan. Jika semua masalah medis telah teratasi dan persiapan di rumah sudah cukup, bayi prematur dapat dipulangkan bila berat badan mendekati 1800-2100gr, kemudian dilakukan pemantauan ketat dan akses yang mudah dari tenaga kesehatan selama 2 4 minggu. Pada saat bayi berada di rumah, ibu harus diinstruksikan mengenai bagaimana merawat bayi sesudah pulang. Program ini mencakup sekurang kurangnya satu kali kunjungan ke rumah oleh seseorang yang mampu mengevaluasi program rumah tangga dan memberi nasehat mengenai setiap perbaikan yang diperlukanDaftar pustakaRukmono, Prambudi. 2013. Neonatologi Praktis. Lampung: AURA. MacDonald, Mhairi G, et al. Averys Neonatology 6th edition. Liipincott Williams and Willkins. Last update : 2005. (Diakses 24 Mei 2015).Behrman, dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 3. Jakarta: EGC.Schechner, S. In cloherty J.P Manual of Neonatal Care 5th ed. 2004 Lippincot & Wilkins. Philadelphia Baltimore. New York. p: 266-74.Harlingue D.A Durand D.J. Recognation. Stabilization and Transport of the High Risk Newborn, In, Care of the High Risk Neonate Fanaroff A.A 5th W.B Saunders London, New York 2001: 68,92, 364-80, 487. Badriul hegar et al. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid I. Jakarta.Proverawati, A & Sulistiyorini, 2010. BBLR (Berat badan Lahir Rendah) Dilengkapi dengan Asuhan pada BBLR dan Pijat Bayi. Nuha Medika, Yogyakarta..

TERIMAKASIH