Cover Laporan Kasus CP

download Cover Laporan Kasus CP

of 15

  • date post

    26-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    12
  • download

    5

Embed Size (px)

description

nbu

Transcript of Cover Laporan Kasus CP

LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAKCEREBRAL PALSY

Disusun oleh:Dafista DiyantikaNIM. 092011101009

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF Ilmu Kesehatan AnakDi RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2014LAPORAN KASUS Nama: Dafista DiyantikaNIM: 092011101009

I. IDENTITAS PENDERITANama: An. A Umur: 8 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Penataan, Giri BWI Suku: Jawa Agama: Islam Tanggal MRS: 21 Januari 2014 Tanggal pemeriksaan: 22 Januari 2014 No. Rekam Medis: 00.59.27

Nama ayah: Tn. H Umur ayah: 28 tahun Pekerjaan ayah: Buruh Pendidikan ayah: STM Alamat: Penataan, Giri BWI

Nama ibu: Ny. S Umur ibu: 30 tahun Pekerjaan ibu: Wiraswasta Pendidikan ibu: SMA Alamat: Penataan, Giri BWI

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama :Kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami kejang terus menerus selama 3 hari SMRS. Kejang seluruh tubuh 15 x/hari, demam (+). Pada saat kejang pasien tetap sadar. Setelah kejang pasien mengalami kebingungan. Nyeri kepala (-), diare (-). Pasien mengeluh lemas setengah badan sebelah kanan sejak 7 hari yll.H21 SMRS : Pasien mengeluhkan kejang. Kejang hanya pada kepala, 1x selama 5 menit. Setelah kejang pasien muntah 2x berisi makanan, selama kejang pasien tidak sadar, pasien sadar 1 jam post kejang. Demam (+). Pasien dibawa ke PKM MRS 1 malam , kemudian diijinkan pulang. H7 SMRS : Pasien kejang lagi, sebanyak 1x 5 menit. Kejang kepala saja, ekstremitas tidak kejang. Demam (+) Nyeri kepala (-) Diare (-). Pasien dibawa ke PKM MRS 3 hari. Pasien mengeluh kelemahan pada setengah badan sebelah kanan, penurunan kesadaran (-). H3-H1 SMRS : Pasien kejang lagi, sebanyak 1x selama 5 menit. Kejang pada kepala dan ekstremitas tubuh sebelah kanan saja. Demam (+) Pasien dibawa ke RS Swasta MRS selama 3 hari. Selama 2 hari SMRS ini kejang terus menerus, 15 kali/hari, lamanya tiap kejang 15 detik. Demam (+). Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien mengalami kebingungan. Muntah (-) nyeri kepala (-) pasien dirujuk ke RS dr Soebandi Jember. Menurut keluarga sebelum mengalami kelemahan setengah badan, pasien sering mengalami tremor pada kedua tangannya. Pasien sedikit berbicara, pasien juga mengalami gangguan pendengaran sejak umur 3 tahun. Pasien sering tidak fokus saat diajak berkomunikasi. Pada usianya saat ini pasien belum dapat menulis seperti anak usia sepantarannya.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat menderita demam berulang (+) Riwayat pernah kejang demam sebelumnya (+) Riwayat pernah trauma disangkal Riwayat pernah batuk lama disangkal 4. Riwayat Pengobatan Phenitoin 2 x 60 mg Inj Cefotaxime 3 x750 mg

5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti sekarang maupun sebelumnya.

6. Silsilah Keluarga

II.2 Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat Kehamilan Ibu: Pasien adalah anak pertama lahir dari ibu G1P0A0. Selama kehamilan ibu tidak rutin memeriksakan kehamilannya. Ibu memeriksakan diri ke bidan 2x, saat pertama hamil dan saat uk 6 bulan. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak mengkonsumsi susu khusus ibu hamil. Ibu juga tidak mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Tidak pernah minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Berat badan Ibu bertambah 3 kg selama hamil. Riwayat Persalinan :Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara pervaginam di RS, usia kehamilan kurang bulan (26 bulan), air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat badan 1800 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.

Riwayat Pasca Lahir Bayi lahir langsung menangis, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran pada bayi, bayi dirawat di dalam inkubator selama 3 hari, tali pusat dirawat oleh bidan, ibu rutin membawa pasien ke posyandu. Kesan : kehamilan kurang bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran baik.

2. Riwayat MakananRiwayat Pemberian Makan dan Minum 0-3 bulan: Susu Formula 3 - 12 bulan: Susu Formula + bubur halus mangkok kecil 150cc 2x1 dihabiskan 1-3 tahun: Susu Formula +Nasi tim mangkok kecil 200cc 2x1 dihabiskan 3-8 tahun : Nasi lauk pauk 4 sehat 5 sempurna, 3x1, setiap makan 4sendok makan. Sejak sakit nafsu makan pasien berkurang. Kesan : kualitas dan kuantitas makan kurang

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial Riwayat Pertumbuhan : BB lahir: 1.8 kg BB sekarang: 23 kg PB lahir: 48 cm TB sekarang:125 cm Riwayat Perkembangan PSIKOMOTOR0- 7 bulanmampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada bertopang pada tangan

7 8 bulanmampu untuk duduk

9 bulanmampu merangkak

18 24 bulanberjalan dengan dituntun, belum bisa naik turun tangga, memegang krayon, belum bisa belajar makan sendiri

2 3 tahundapat berjalan sendiri, mulai berlari dan menendang bola, belum bisa menggambar lingkaran

4 tahunmampu bermain dengan anak-anak lainnya, belum mampu menggambar garis silang

5 tahunmampu melompat, kurang pandai berbicara, belum bisa menggambar segi empat dan segi tiga

Kesan : riwayat perkembangan psikomotor tidak sesuai dengan anak seusianya

BAHASA0 3 bulan: mengoceh spontan / merespon dengan mengoceh 3 7 bulan: tertawa dan menjerit jika diajak bermain 8 12 bulan: mengeluarkan kata kata tanpa arti 2 3 tahun: mampu menyusun kalimat 3 4 tahun: pandai berbicara

SOSIAL1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian 1 3 tahun: memperlihatkan minat kepada anak lain , bermain bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarga 3 5 tahun: menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa

MENTAL/INTELEGENSIA Anak saat ini mampu mengikuti proses pembelajaran di sekolah (SLB) sesuai usianya

EMOSI Anak cenderung malu jika berkomunikasi dengan orang asing selain keluarganya Kesan: Pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia dan emosi tidak sesuai anak seusianya

4. Riwayat Imunisasi BCG: usia 1 bulan DPT: usia 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun Polio: usia 2, 4, 6 bulan, 3 th dan 6 th Campak: usia 9 bulan dan 6 tahun Hepatitis B: usia 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan Kesan: Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp 1.000.000, dan ibu pasien tidak bekerja. Lingkungan Pasien tinggal bersama ibu, nenek dan 2 saudara ibunya, ukuran rumah 6m x 12m. Memiliki 2 buah kamar dan 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Terdapat kamar mandi / WC di dalam rumah, namun dekat sumber air minum. Sumber air minum dari air tanah tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.

II.3 Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal: demam (+) kejang (+) Sistem kardiovaskular: jantung tidak berdebar Sistem pernapasan: nafas tidak terasa cepat Sistem gastrointestinal: nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), tidak ada nyeri telan, nafsu makan normal, diare Sistem urogenital: BAK lancar dan ada keluhan berupa urin yang berwarna kecoklatan seperti teh. Sistem muskuloskeletal: tidak ada sendi yang terasa bengkak maupun panas Kesan : didapatkan demam dan kejang serta tidak didapatkan kelainan yang lain

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: Baik Kesadaran: kompos mentis Tanda tanda vital Frekuensi jantung: 100 x/menit, regular, kuat angkat (+), Frekuensi napas: 28 x/menit, regular, tipe thorakal. Suhu: 37,80C (axilla) Tekanan darah: 100/80 mmHg Waktu pengisian kembali kapiler : 2 detik Status gizi BB sekarang: 23 kg BB Ideal: (7. 8 5)/2 = 25.5 kg Status gizi: 23 / 25.5 x 100% = 90% (baik) Kulit: rose spot (-). Kelenjar limfe: pembesaran (-) Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. Sendi: Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan. Kesimpulan: Pasien dalam kondisi baik, Status gizi baik, Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

b. Pemeriksaan Khusus1. Kepala Bentuk: bulat dan simetris Ukuran : normocephal Rambut : hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut Mata Konjungtiva anemis: -/- Sklera ikterus: -/- Oedem palpebra: -/- Refleks cahaya: +/+ Bercak bitot: -/- Mata cowong: -/- Air mata: +/+ Perdarahan subkonjungtiva : -/- Hidung: tidak bersekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak bersekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut: tidak sianosis, tidak bau, tidak hiperemis Lidah: lidah tampak bersih Faring: tidak tampak hiperemis, tidak ada bercak keputihan Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar

2. Leher KGB: tidak ada pembesaran Tiroid: tidak membesar JVP: tidak meningkat Kaku kuduk : tidak ada Deviasi trakea: tidak ada Kesimpulan: dalam batas normal

3. DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi.a. Jantung: Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: redup- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan.- Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri.- Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. ParuKananKiri

DepanI = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)