8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

1/12

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

KABUPATEN / KOTA ……………………………

Jml Puskesmas :

Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

No

Sekolah Jumlah Peserta Didik

Jml di SekolahYang Dijaring

L P Jml

1 2 3 4 ! " #

1

2

3

4

56

7

8

9

dst

 TOTAL

Mengetahui

  Kepala......................

  ................................

  NI.

NamaPuskesmas Yg lakukan

Penjaringan

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

2/12

Status $i%i &ajam Penglihatan &eli

N $ ' 'S () N &N Serumen

* 1+ 11 12 13 14 1 1!

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

3/12

nga &ajam Pendengaran $igi Status ,munisasi

$angguan -.(- N &N Lu/ang L &L

1" 1# 1* 2+ 21 22 23 24

..............!..

etugas e

.................

NI............

-asalah'espro

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

4/12

Lampiran

0sl Prks Penunjang 'e/ugaran Jasmani

 nemia

'eaingan

)ugar &idak )ugar  

L P

2 2! 2" 2# 2*

.................. 2"15

  ngel#la $K%

...................

.................

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

5/12

DATA JUMLAH SEKOLAH DAN JUMLAH MURID SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK 

TAHUN ………….

KABUPATEN/KOTA...................

 &L' &$MLA' M$(I) &$MLA' M$(I) &$MLA'

%KL' %)*MI K+LA% I %)*MI K+LA% II %)*MI K+

NO NAMA $%K+%MA% L L L1  T+(ITI

2 LAMA($

3 MAN,,A( -A($

4 MAN,,A(

5 %+IN,,AN -A($

6 )AMAI

7 ,N. -A'A,IA

8 KLAN)A%AN ILI(

9 (AATAN

1"  T+LA,A%A(I

11 ,%I

12 M+KA( %A(I

13 ,$N$N, %A(I $L$

14 KA(AN, (+&O

15 KA(AN, &ATI

16 %$M-+( (+&O

17 M$A(A (AAK 

18 ,N. %AMA(IN)A

19 -AT$ AMA(

2" KA(AN, &OAN,

21 MA(,OM$LO

22 -A($ ILI(

23 MA(,A%A(I

24 %I)OM$LO

25 -A($ T+N,A'26 -A($ $L$

27 KA(IAN,A$

28

Mengetahui

  Kepala............................................

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

6/12

  ......................................................

  NI............................................

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

7/12

MA

  $(I) &$MLA' M$(I) &$MLA' M$(I) &$MLA' M$(I) &L' &$MLA' M

  A% III %)*MI K+LA% I/ %)*MI K+LA% / %)*MI K+LA% /I %KL' %M*MTs

L L L L

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

8/12

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

9/12

  $(I) &$MLA' M$(I) &$MLA' M$(I) &L' &$MLA' M$(I)

  +LA% I %M*MTs K+LA% II %M*MTs K+LA% III %KL' %MA*%MK*MA KL% I

L L L

engel#la

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

10/12

.................

NI.............

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

11/12

 &$MLA' M$(I) &$MLA' M$(I)

%MA*%MK*MA KL% II %MA*%MK*MA KL% III

L L

1

  na0 $se0

8/16/2019 Copy of Format Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah New.xlsx

12/12

...................

..................