1 Contoh Peraturan Panitia Ttg Penjaringan Rev

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA AMBOWETANDESA AMBOWETAN KECAMATAN ULUJAMI

KABUPATEN PEMALANG

PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA AMBOWETANKECAMATAN ULUJAMI

NOMOR 1 TAHUN 2012

TENTANG

TATA CARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA AMBOWETAN,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Tanggal 06 Juli 2012 Nomor : 01/PAN/VI/2012 tentang Tata Cara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa, telah dilaksanakan rapat dalam rangka Penyusunan Tata Cara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa

b. bahwa berdasarkan Pasal 14 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 18 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Tata Cara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa diatur Panitia Pemilihan.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Tata Cara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa.

Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 18 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;

2. Peraturan Bupati Pemalang Nomor 46 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 18 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa ;

3. Peraturan Bupati Pemalang Nomor 100 Tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan Tata Tertib Khusus Pemilihan Kepala Desa ;

4. Peraturan Bupati Pemalang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Serentak, Bantuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dan Bantuan Penghargaan Bagi Kepala Desa Purna Tugas;

5. Peraturan BPD Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor 10 Tahun 2012 tentang Tata Tertib Khusus Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN;

6. Keputusan BPD Desa AMBOWETAN Nomor : 141/555/BPD/2012 tanggal 23 Juni 2012 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG TATA CARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :1. Desa adalah Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI;2. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah BPD Desa

AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI;3. Kepala Desa adalah Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI;4. Pimpinan BPD adalah Pimpinan BPD Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI;5. Panitia Pemilihan adalah Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan

ULUJAMI;6. Bakal Calon adalah warga setempat yang mengajukan lamaran menjadi Kepala Desa;7. Calon adalah Bakal Calon yang dinyatakan telah memenuhi persyaratan dan lulus ujian

penyaringan serta ditetapkan oleh BPD sebagai Calon yang berhak dipilih;8. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk mendapatkan

Bakal Calon dari warga masyarakat Desa.

Pasal 2

(1) Sebelum dibuka pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa diawali dengan kegiatan sosialisasi.

(2) Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan untuk memberitahukan kepada masyarakat luas tentang adanya lowongan jabatan kepala desa yang lowong dan akan berakhirnya masa jabatan kepala desa..

(3) Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa penjelasan langsung kepada masyarakat dan pengumuman melalui media pengumuman.

Pasal 3

Panitia Pemilihan melaksanakan penjaringan Bakal Calon sesuai persyaratan.

Pasal 4

(1) Panitia Pemilihan menerima pendaftaran Bakal Calon dalam batas waktu 30 (tiga puluh) hari.

(2) Apabila dalam batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ternyata tidak ada yang mendaftar sebagai Bakal Calon, maka Panitia Pemilihan dapat melakukan perpanjangan waktu pendaftaran dalam batas waktu 30 (tiga puluh) hari.

(3) Apabila dalam batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berakhir, belum ada yang mendaftar, proses pemilihan kepala desa akan ditunda sesuai ketentuan perundang-undangan.

2

Bagian PertamaPendaftaran

Pasal 5

(1) Yang dimaksud selama 30 (tiga puluh) hari sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) adalah mulai penerimaan permohonan pencalonan kepala desa, pemberian penjelasan sampai dengan batas waktu kesempatan melengkapi persyaratan.

(2) Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dibuka tanggal 26 Agustus 2012 sampai dengan tanggal 24 September 2012.

(3) Pendaftaran dilaksanakan di Balai Desa AMBOWETAN, pukul 08.00 WIB sampai dengan 13.00 WIB setiap hari.

(4) Setiap pelamar diberi nomor sesuai dengan urut waktu pendaftaran.

Bagian Kedua Syarat-syarat Bakal Calon

Pasal 6

(1) Calon Kepala Desa adalah Penduduk Desa Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi persyaratan :a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat ;d. berusia paling rendah 25 ( dua puluh lima ) tahun ;e. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ;f. penduduk desa setempat ;g. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling

singkat 5 (lima) tahun ;h. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan

hukum tetap ;i. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan Republik

Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;j. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 ( sepuluh ) tahun atau dua kali

masa jabatan;k. memenuhi syarat lain yaitu :

1. paling tinggi berusia 57 ( lima puluh tujuh ) tahun ;2. sehat jasmani dan rohani ;3. berkelakuan baik, jujur dan adil ;4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan kepala desa ;5. tidak diberhentikan dari jabatan kepala desa karena melanggar larangan kepala desa;6. terdaftar dan bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2

(dua ) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus kecuali sebagai Putra Desa.

(2) Pegawai Negeri yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), juga harus mendapatkan izin tertulis dari atasannya dan melampirkan surat pernyataan bersedia diberhentikan dari jabatan organiknya apabila terpilih menjadi Kepala Desa.

(3) Bagi Perangkat Desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa harus memberitahukan kepada Kepala Desa.

(4) Bagi Perangkat Desa yang terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa mulai terhitung dari tanggal pelantikan diberhentikan dari jabatannya tanpa persetujuan BPD.

3

(5) Bagi Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana pada ayat (1) juga harus mendapat izin tertulis dari Bupati.

Pasal 7

(1) Persyaratan lamaran menjadi Bakal Calon, disamping pelamar harus memenuhi syarat dapat dipilih menjadi Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, kepada pelamar diwajibkan melengkapi persyaratan administrasi sebagai berikut :a. mengajukan surat lamaran pencalonan Kepala Desa kepada BPD melalui Panitia Pemilihan,

diatas kertas bermeterai;b. foto kopi ijazah/surat tanda tamat belajar tertinggi yang dimiliki dan dilegalisir : b.1. sekolah negeri :

1. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas oleh Kepala Sekolah ;

2. perguruan tinggi/akademi oleh Rektor/Direktur.b.2. sekolah swasta :

1. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten atau Pejabat yang berwenang ;

2. perguruan tinggi/akademi oleh Rektor/Direktur. c. foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang

membidangi pencatatan sipil ;d. surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan :

1. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;

2. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;

3. tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

e. surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/Rumah Sakit Umum Pemerintah/Dinas Kesehatan Kabupaten);

f. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sebagaimana formulir A;g. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah sebagaimana Formulir B ;

h. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa sebagaimana formulir C;i. surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)

tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan sebagaimana formulir D;j. surat pernyataan belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa sebagaimana

formulir E;k. surat pernyataan tidak diberhentikan dari jabatan Kepala Desa karena melanggar larangan

Kepala Desa sebagaimana formulir F;l. surat pernyataan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terdaftar sebagai penduduk

dan bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2 (dua ) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus terhitung sampai dengan penutupan pendaftaran, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa dan disahkan oleh Camat dilampiri foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga sebagaimana formulir G;

m. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);n. surat pernyataan sehat rohani diketahui oleh kades dan camat sebagaimana formulir I;o. Pas Foto hitan putih ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar.

(2) Bagi Putra Desa disamping harus melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga harus melampirkan surat pernyataan putra desa disaksikan 2 (dua) orang penduduk desa yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Desa dengan disahkan oleh Camat, sebagai pengganti surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf l sebagaimana Formulir H.

4

(3) Putra Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah seseorang yang :a. dilahirkan dari seorang Ibu yang pada saat melahirkan sudah terdaftar dan bertempat tinggal

tetap di desa yang bersangkutan ;b. pernah terdaftar dan bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya

2 (dua) tahun secara kumulatif.

(4) Bagi Pegawai Negeri disamping harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), juga harus melampirkan surat izin tertulis dari atasan langsung.

(5) Bagi Perangkat Desa Lainnya disamping harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), juga harus melampirkan surat pemberitahuan kepada Kepala Desa.

(6) Bagi Kepala Desa disamping harus memnuhi persyaratan sebagaimana ayat (1), juga harus melampirkan surat izin tertulis dari Bupati.

(7) Contoh Surat Lamaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran I.

(8) Bentuk Formulir A, B, C, D, E, F, G, H dan I sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum dalam Lampiran II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, dan X.

(9) Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i, huruf j dan huruf k disahkan oleh Camat.

Pasal 8

(1) Syarat berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf c Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 18 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa adalah yang memiliki Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar.

(2) Yang dimaksud dengan kategori Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat adalah :a. sekolah umum :

1. SLTP (sekolah lanjutan tingkat pertama) ;2. SMP ( sekolah menengah pertama ) ;3. SLTP uper dan SMP uper ( lulus ujian Persamaan SLTP, SMP ).

b. sekolah kejuruan non-guru ;1. ST ( sekolah teknik ) ;2. ST 4 ( sekolah teknik 4 tahun ) ;3. SKP/SKKP ( Sekolah Kepandaian Putri / Sekolah Kesejahteraan Keluarga Pertama ) ;4. SMEP ( Sekolah Menengah Ekonomi Pertama ) ;5. STP/STPL ( Sekolah Teknik Pertama/ Sekolah Teknik Pertama Lanjutan ) ;6. STR ( Sekolah Teknik Rendah ) ;7. SKN ( Sekolah Kerajinan Negeri ) ;8. KKN ( Kursus Kerajinan Negeri ) ;9. KPA ( Kursus Pegawai Administrasi ).

c. Sekolah Guru B ( SGB );d. Sekolah Kejuruan Non-Guru STN ( Sekolah Teknik Negeri );e. Pendidikan Guru Agama ( 4 Tahun );f. Madrasah Tsanawiyah ( MTs).

5

BAB IIPENGECEKAN BERKAS LAMARAN

Pasal 9

(1) Berkas lamaran yang masuk, wajib dilakukan pengecekan oleh panitia guna mengetahui kelengkapan berkas lamaran.

(2) Berkas lamaran yang belum lengkap diberitahukan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi sampai dengan batas waktu penutupan pendaftaran.

(3) Apabila sampai dengan penutupan pendaftaran, yang bersangkutan tidak melengkapi, maka dinyatakan tidak memenuhi persyaratan administrasi.

Pasal 10

(1) Setelah penutupan pendaftaran bakal calon, berkas lamaran yang masuk, akan dilakukan penyaringan oleh panitia pemilihan;

(2) Penyaringan sebagaimana dimaksdu ayat (1), berupa penelitian berkas lamaran dan ujian penyaringan.

(3) Penelitian berkas lamaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dikonsultasikan atau dikoordinasikan dengan Instansi terkait.

BAB IIIKETENTUAN UMUR BAKAL CALON

Pasal 11

Bakal calon yang berhak mengikuti penjaringan telah berusia minimal 25 (dua puluh lima) tahun terhitung pada tanggal penutupan pendaftaran dan belum melebihi usia maksimal 57 (lima puluh tujuh) tahun terhitung sejak mulai tanggal pendaftaran.

BAB IVKETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 12

(1) Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Ambowetan tidak dipungut biaya apapun..(2) Contoh Surat Lamaran beserta semua Lampiran A sampai dengan I sebagaimana tercantum

pada BAB I, Pasal 8 , disediakan oleh Panitia .(3) Semua berkas LAMARAN disusun dan dijilid sesuai dengan urutan yang tercantum pada Surat

Lamaran.(4) Khusus Surat Lamaran harus ditulis tangan dengan menggunakan Balpoin/Tinta.

6

BAB VKETENTUAN PENUTUP

Pasal 13

Pelaksanaan pemilihan kepala desa berpedoman pada peraturan panitia ini dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : AMBOWETAN P ada tanggal : 06 Juli 2012

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA AMBOWETAN

KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

7

Lampiran I : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

AMBOWETAN, …………………….. 2012

Perihal : Lamaran Pencalonan Kepala Desa AMBOWETAN.

KepadaYth. BPD Desa AMBOWETANLewat Panitia Pemilihan Kepala Desa

AMBOWETANDi

AMBOWETAN

Berdasarkan Pengumuman Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI tanggal 20 Juli 2012 Nomor : 141/666/PANPIL/2012 tentang Penerimaan Bakal Calon Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Kabupaten Pemalang, maka dengan ini saya :Nama : ………………………………………………........... Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………Jenis Kelamin : ………………………………………………………Pendidikan terakhir : ………………………………………………………Agama : ………………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………

mencalonkan diri sebagai Kepala Desa AMBOWETAN Periode 2012 s/d. 2018. Sebagai persyaratan administrasi dengan ini saya lampirkan :1. Foto kopi ijasah/STTB ............ yang telah dilegalisir;2. Foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir;3. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan :

a. Tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;

b. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

c. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

4. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;5. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah;

7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;8. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)

tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan;9. Surat pernyataan belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa;10. Surat pernyataan Tidak Diberhentikan Dari Jabatan Kepala Desa karena melanggar larangan

kepala desa;11. Surat Keterangan Terdaftar Sebagai Penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa

AMBOWETAN;12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dan fotokopi yang telah dilegalisir;13. Surat Pernyataan Sehat Rohani; 14. Pas Foto hitam putih ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;15. Surat Pernyataan Putra Desa (Khusus bagi Putra Desa);16. Surat izin tertulis dari atasan langsung (khusus bagi PNS);17. Surat pemberitahuan kepada Kepala Desa (khusus bagi perangkat desa lainnya);18. Surat izin tertulis dari Bupati (Khusus bagi Kades yang mencalonkan kembali).

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan harapan dapat diterima, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

……………………………………….

MeteraiRp.

6000,-


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

9

Lampiran II : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAANBERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..........……………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………….........………………………

Agama : ………………………………………….........…………………

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………….........……………

Pekerjaan : …………………………………………………….........………

Alamat : ………………………………………………………….........…

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

AMBOWETAN, ………………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

……………………………………


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

MeteraiRp.

6000,-

Formulir A

10

Lampiran III : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH


Nama : ………………………………………….......…………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….......

Agama : …………………………………………………………….......

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………….......

Pekerjaan : …………………………………………………………….......

Alamat : …………………………………………………………….......

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.




…………………………………


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

Formulir B

MeteraiRp.

6000,-

11

Lampiran IV : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAANBERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA


Nama : …………………………………………………………….......

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….......

Agama : …………………………………………………………….......

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………….......

Pekerjaan : …………………………………………………………….......

Alamat : …………………………………………………………….......

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI.




………………………………………


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

Formulir C

MeteraiRp. 6000,-

12

Lampiran V : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU DUA KALI MASA JABATAN


Nama : …………………………………………………………….......

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….......

Agama : …………………………………………………………….......

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………….......

Pekerjaan : …………………………………………………………….......

Alamat : …………………………………………………………….......

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan.



MengesahkanCAMAT ULUJAMI

Drs. MU’MINUNPembina

NIP. 19680626 199403 1 005


………………………………………….


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

MeteraiRp. 6000,-

Formulir D

13

Lampiran VI : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN KEPALA DESA


Nama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah mengundurkan diri dari jabatan kepala desa.




Drs. MU’MINUNPembina

NIP. 19680626 199403 1 005


………………………………………….


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

Formulir E

MeteraiRp. 6000,-

14

Lampiran VII : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAANTIDAK DIBERHENTIKAN DARI JABATAN KEPALA DESA

KARENA MELANGGAR LARANGAN KEPALA DESA


Nama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak diberhentikan dari jabatan Kepala Desa karena melanggar larangan Kepala Desa.




SETYO HADI SUSILO,S.SosPembina

NIP. 19650522 198503 1 011


………………………………………….


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

Formulir F

MeteraiRp. 6000,-

15

Lampiran VIII : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT KETERANGANTERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DAN

BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DESA AMBOWETAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa AMBOWETAN Sejak tanggal/Tahun …………………………… sampai dengan ………………………..…. dengan Nomor KTP ………………………………Nomor KK ……………………….…, sehingga dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir tidak terputus-putus yang bersangkutan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap di Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.




NIP. 19650522 198503 1 011

KEPALA DESA AMBOWETANKECAMATAN ULUJAMI

AGUS KUSYANTO, S.Pd

* Dilampiri Foto kopi KTP dan KK


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTOLampiran IX : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Formulir G

16

AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PUTRA DESA


Nama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar lahir dan pernah bertempat tinggal di Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Sejak tanggal/tahun …………………….sampai dengan …………………………


Saksi :1. Nama : …………………………

…….tanda tangan ……

2. Nama : ........……………………

……tanda tangan …....

AMBOWETAN,…………………………YANG MEMBUAT PERNYATAAN

……………………………………..



NIP. 19650522 198503 1 011


AGUS KUSYANTO, S.Pd


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

Formulir H

MeteraiRp. 6000,-

17

Lampiran X : Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa AMBOWETAN Kecamatan ULUJAMI Nomor : 1 Tahun 2012Tanggal : 20 Juni 2012

SURAT PERNYATAAN

SEHAT ROHANI


Nama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya nyata-nyata tidak tergangu jiwanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.



………………………………………….

MENGETAHUI,



NIP. 19650522 198503 1 011


AGUS KUSYANTO, S.Pd


KETUA

PURWO SASMITO, S.Pd

SEKRETARIS

SULIS IRYANTO

Formulir I

MeteraiRp.

6000,-

1 Contoh Peraturan Panitia Ttg Penjaringan Rev

Documents

Transcript of 1 Contoh Peraturan Panitia Ttg Penjaringan Rev