Sekretariat: Kantor Pusat STAIN Pamekasan Lt. II, Jl Panglegur KM. 04 (0324) 322551- 333187, Fax. (0324) 322551 Pamekasan

Email: panjar.stainpamekasan2016@gmail.com Website: http://www.stainpamekasan.ac.id Kontak Person: Siswanto (082244135805); Ah. Fawaid (085232000073)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PAMEKASAN

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA

MASA JABATAN 2016-2020 Nomor : 01/Panjar STAIN.07/VI/2016 Pamekasan, 17 Juni 2016

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Pengumuman Penjaringan Bakal Calon

Ketua STAIN Pamekasan

Kepada Yth.

1. Rektor UIN/IAIN 2. Ketua STAIN

Seluruh Indonesia

di

Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga Bapak/Ibu senantiasa dalam lindungan

Allah SWT, sehingga dapat menunaikan tugas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Ketua STAIN Pamekasan, Panitia

Penjaringan Calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Pamekasan me-

nyampaikan pengumuman penjaringan bakal calon Ketua STAIN Pamekasan masa

jabatan 2016-2020. Terkait dengan hal itu, dimohon dengan hormat kesediaan

Bapak/Ibu untuk menyebarluaskan/memublikasikan informasi tersebut. Adapun per-

syaratan bakal calon Ketua STAIN Pamekasan sebagaimana terlampir. Formulir pen-

daftaran dan kelengkapan administrasi lainnya dapat diunduh di laman STAIN

Pamekasan: http://www.stainpamekasan.ac.id

Demikian disampaikan, dan atas kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

http://www.stainpamekasan.ac.id/

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONBSIASEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM IYEGERI PAMEKASAIY

PANTTIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUAMASAJABATAN 2A16.202A

PEr.{GUMgMA}rNomor: 028aqiar STAIN.07W20 I 6

Assalamu'alaikun W?. Wb

Panitia Peqiaringan Bakal Calon Ketua Sekolah Tinffir fuama Islam Negeri (STAIN)

Pamekasan MasaJabatan 201G2020 dengan ini mengumumkan jadw'al tahapan dan pendaftaran

Bakal Calon Kehra Sekolah Tinffii fuama Islam Negeri Pamekasan sebagaimana terlampir.

Atas perhxiarurya disampaikan terima kasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb

Pamekasan, l7Juni 2016Panitia Penjaringan Bakal Calon Kehra

Sekolah Tingi Agama Islam Negeri PamekasanMasaJabatan 2016-2A20

Ketua,

Dr. Sisrmanto, M.Pd,INIP. 19780215 200501 I 005

SeftrehriafKanU Pusat STAIN hmdosan Ll. ll, Jl ParBlegur KM. 04 (0324) 322551- 33318r, Fax, (0324) 322551 Parmltman

Email: panjar.stainpamekamn20l6@gmail.cun Wehih: htto/lwunrr.s&inoardosan.ac,idKonhk Person: Slswanb (082244135805); Ah. Fawaid (085232000013)

ffi

JADWAL PM{IANNGAI{ BAKAL CAI,ON KETUASTAIhT PAIT{EKASANMA.SAJABATAN 901&2020

No. Wakrr Pehksanam Jenis Keeiahn

I Senin,20Juni - Senin, l1Juli 2016 Sosialisasi Jadrp'dl dan PersyaratanPenjaringan Bakal Calon Keura STAINPamekasan

2 Selasa -Jum'at, 12 -lSJuli 2016 Pendaforan dan Penerirnaan DokumenAdministrasi.)

3 Senin - Rabu, 1&20Juli 2016 Verifikasi Kelengkapan PersyaratanAdministrasi

4 Kamis -Jum'at, 2l-22Juli 2016 Penetapan dan Penyerahan Hasil VerifikasrAdministrasi Bakal Calon kepada KetuaSTAIN Pamekasan rmmk disarnpaikankeoada Senat STAIN Pamekasan

") Pendafann dilakukan padajam kerlh (08.00-16.00 WIB)

Kehra,

4Dr. Si$reanto, M.Pd.I

NIP. 19780215 200501 I 00.5 1 008

S*ehrhtlGnbr Pusat STAIN Parpkman Lt ll, Jl Panghgur KM. 04 (0324) 32255t- 333187, Fax. (0324) 322551 Pameltmt

Email: paniar.etainpamekasan20t6@gmail.cun Weh$te: hthl/wuw.Sainoamekasanac.idKonhk Perssr: Siswanb (@2244135805h Alt. Fawaid (08523ffi0073)

,%zN\-g'q

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INI}ONESIASEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PAMEKASAN

PAI\ITH PENJARINGAN BAKAL CALON KETUAMASA JABATAI\T 2A16.2020

PER.SYAN TAIY BAKAL CAI,ON KETUASTAIN PAL,IEIGSAIT MASA JABATAN 201&2020

Persyaratan ini didasarhan pada Perahrran Menteri fuama Republik Indonesia Nomor 68

Tahun 201.5 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan TingiKeagamaan yang diselengarakan oleh Pemerintah serta Keputusan Direktur Jenderal Nomor

7293 Tahun 2015 tentang Pedoman Peqiaringan, Pemberian Pertimbangan, dan Penyelesaian

RektorlKeura Perguruan finsi Keagamaan Islam Negeri pada Kementerian fuama.

$eftrehriatKantr Pusat STAIN Pamelesan Lt. ll, Jl Panglegur KM. M (0324) 322s51- 33AtSt,Fu. (0t24132258i pamekman

Email: panjar.shinpamekasan20l@gmail.com Wehite: l$p:/r1rnrw.s&inoamekasan.ac.id

A" PERSYARATAN t]MTIM

NO T]RAIAN BLIKTII Berstahrs Pegawai Negeri Sipil yang

memiliki pengalaman jabatan sebagaidosen;

Foto Copy SK PNS dan Foto Copy SKJabatan Fungsional Dosen terakhir yangtelah dilegalisasi

2 Beriman dan Bertakwa kepada TuhanYangMaha EsE

3 Berusia paling tinggi 60 {enam puluh)tahun pada saal berakhirnya masajabatan RektorlKetua yang sedangmenjabag

Foto Copy KT dan Kartu Keluarga yangtelah dilegalisasi

4 Memiliki pengalaman manajerial padaperguruan tingi paling rendah sebagaiKetua Jurusan atau sebutan lain palingsingkat 2 (dua) tahun.

Foto Copy SK Jabatan yang pernahdiduduki paling rendah sebagai KetuaJumsan atau sebutan lain paling singkat 2(dua) ffiun vans telah dilemlisasi

5 Menyerahkan surat keterangan sehat_dari dokter pemerintah;

Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani danRohani dari Rumah Sakit Pemerintah

6 Tidak sedang mer{alani huhmarrdisiplin tin*.at sedang sesuai denganketenhran penrndangundangan;

Asli Surat Keterangan dari pimpinanPerguman Tingi bahwa tidak sedangmenfalani hukuman disiplin tingkat sedangsesuai dengan ketentuan pemndang:undangan

7 Tidak sedang dipidana berdasarkanpuhrsan pengadilan yarog memilikikekuatan hukum tetap;

Asli Surat Keterangan Cahran KCpGliffi(SKCIO

I Mencalonkan diri menjadi Ketua s€caratertulis

Asli Surat Pernyataan Mencalonkan dirisebagai Kehra STAIN Pamekasan(bermaterai Rp 6.000) .)

9 Menyerahkan pemyataan tertulis,meliputi:

a. Visi dan Misi Kepemimpinanb. Program Peningkatan Mutu

Pergtrruan Tinffii

a. NaskahVisi dan Misi Kepemimpinanb. Naskah Program Peningkatan mutu

STAIN Pamekasan

Konbk Person: Siswanto (032244135805); ltr. FawaiO 1OSSffi$

B. PERSYARATAIY KHUST'S

NO IJRAIAN BI]KTII Lulusan Program Doktor (S3) l. Foto Copy liazah S3/Doktor dan

transkrip nilai yang telahdilegalisasi (dalam negeri)

2. Foto Copy Penyataraan IjazahS8/Doktor dari DIKTVDIKTISdan transkrip nilai yang telahdilemlisasi 0uar nesari)

2 Memiliki jabatan fiurgsional palingrendah kktor Kepala

Foto Copy SK I.ektor Kepala atau SKJabatan firngsional yang lebih tinsivans telah dileEalisasi

C. PEN,,SYARATAN TAIT{BATIAN

1. Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae2. Pas foto wafila terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak S lembar3. Surx Pernyataan kesediaan melepaskan jabatan sn-uktural di luar STAIN Pamekasan jika

terpilih sebagai Kehra (berrnaterai Rp 6.000) ')

4. Asli Surat Izin dari pimpinan instansi yang bersangkutan -)

5. Asli Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisili di Pamekasan (bermaterai Rp 6.000) .)

6. Asli Surat Pernyataan TangungJawab dan Jaminan etas Kebenaran Dokumen (bermareraiRp 6.000).

7. Asli Surat Kuasajika pendafiaran diwakilkan kepada onurg lain (bermaterai Rp 6.000)

Untr.rk dapat ditetapkan sebagai Bakal Calon Ketu4 Panitia akan melakukan verifikasi

terhadap persyaratan administrasi di atas. Jika diperlukan, Panitia dapat meminta dokumen asli

unurkditudukkan.

Ketua,

,Y.Ih. Sisranto, M.Pd.INIP. 19780215 200501 I 00.5 11008

Sek€&rhtKanhrPusat STAIN Parekasan Lt. ll, Jl Pangilegur KM. M (0324) 322551- 333187, Far (0321) 322551 Parudrasan

Email; panja.stainparnkasan20l6@gmail.cun Wehaih: hth//www.shinoam$ea!.ac.klKonhk Penson: Siswanto {082214135805}; Ah. Fawak! (085232000073}

ffiNIP. 1978020.5

Sekretariat: Kantor Pusat STAIN Pamekasan Lt. II, Jl Panglegur KM. 04 (0324) 322551- 333187, Fax. (0324) 322551 Pamekasan

Email: panjar.stainpamekasan2016@gmail.com Website: http://www.stainpamekasan.ac.id

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PAMEKASAN

PANITIA PENJARINGAN CALON KETUA

MASA JABATAN 2016-2020

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : _______________________________________

NIP : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Pangkat/Golongan/Ruang : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Jabatan Terakhir : _______________________________________

Status Perkawinan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Nomor Telepon Kantor : _______________________________________

Nomor Telepon Rumah : _______________________________________

Nomor HP : _______________________________________

_________, _____________2016

Pendaftar,

___________________________

NIP.

SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap (dengan gelar) : _____________________________________

NIP : _____________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________________

Pangkat/Golongan Ruang : _____________________________________

Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN

Pamekasan Masa Jabatan 2016-2020. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur

dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

----------------------------, --------------------------------2016

Pembuat Pernyataan,

----------------------------------------------------------------------

Materai Rp 6.000

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………..

NIP : ……………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………..

Pangkat/Golongan/Ruang : ……………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………..

Jabatan Terakhir : ……………………………………………..

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai

Ketua STAIN Pamekasan Masa Jabatan 2016-2020, saya bersedia melepaskan jabatan

struktural dan atau sejenisnya di luar STAIN Pamekasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

----------------------------, --------------------------------2016

Pembuat Pernyataan,

----------------------------------------------------------------------

Materai Rp 6.000

Kop Instansi

SURAT IZIN PIMPINAN INSTANSI

Nomor:.....................................................

Rektor/KetuaUIN/IAIN/STAIN................................................ memberikan izin

kepada:

Nama Lengkap : ___________________________________________

NIP : ___________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ___________________________________________

Pangkat/Golongan/Ruang : ___________________________________________

Pendidikan Terakhir : ___________________________________________

Jabatan Fungsional : ___________________________________________

Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Pamekasan Masa Jabatan

2016-2020.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

_________, _____________2016

Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN.......,

___________________________

NIP.

CURRICULUM VITAE *)

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : ...............................................................................

2. Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................

3 NIP : ...............................................................................

4 Pangkat & Golongan Ruang : ................................................................................

5 Jenis Kelamin : ................................................................................

6 Agama : ................................................................................

7 Status Perkawinan : ................................................................................

8 Alamat Rumah : ................................................................................

................................................................................

................................................................................

9 Alamat Kantor : ................................................................................

................................................................................

9 Telpon/HP : ................................................................................

10 Email : ................................................................................

B. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda

Lulus/Ijazah

Tahun

Tempat Nama Kepala

Sekolah/Direktur/

Dekan/Promotor

1

2

3

4

5

Foto Warna terbaru

4 x 6

2. Kursus dan Pelatihan di Dalam dan Luar Negeri No Nama/Kursus/Latihan Lamanya

Tgl/Bln/Thn

s/d

Tgl/Bln/Thn

Ijazah/Tanda

Lulus/Surat

Keterangan

Tahun

Tempat Keterangan

1

2

3

4

5

C. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No Pangkat Gol.

Ruang

Berlaku

Terhitung

Mulai tgl.

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

2. Pengalaman Jabatan /Pekerjaan No Jabatan/Pekerjaan Mulai

Dan

Sampai

Golongan

Ruang

Penggajian

Pejabat Surat Keputusan

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

D. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri

No Negara Tujuan Lamanya Yang Membiayai

1

2

3

4

E. PUBLIKASI ILMIAH 1. Publikasi Internasional (Buku/Jurnal Ilmiah/Chapter)

No Judul Jenis Publikasi

Ilmiah

Penerbit dan

Tempat Terbit

Nomor dan

Volume/ISSN/ISBN

1

2

3

4

2. Publikasi Nasional (Buku/Jurnal Ilmiah/Chapter)

No Judul Jenis Publikasi

Ilmiah

Penerbit dan

Tempat Terbit

Nomor dan

Volume/ISSN/ISBN

1

2

3

4

3. Konferensi Nasional dan Internasional

No Nama Kegiatan Nara Sumber/Partisipan Tempat dan

Waktu Kegiatan

1

2

3

4 *) Tambahkan informasi yang relevan

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., ….................... 2016

Yang membuat,

_________________________________

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

BERDOMISILI DI PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :

NIP :

Tempat & Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan Ruang :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai

Ketua STAIN Pamekasan Masa Jabatan 2016-2020, saya bersedia berdomisili di

Pamekasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

----------------------------, --------------------------------2016

Pembuat Pernyataan,

----------------------------------------------------------------------

Materai Rp 6.000

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN

JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :

NIP :

Tempat & Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan Ruang :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan

untuk mengikuti proses penjaringan bakal calon ketua STAIN Pamekasan adalah

benar. Apabila ternyata di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang

saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia

dinyatakan GUGUR.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung

jawab.

----------------------------, --------------------------------2016

Pembuat Pernyataan,

----------------------------------------------------------------------

Materai Rp 6.000

CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINSTRASI

BAKAL CALON KETUA STAIN PAMEKASAN

MASA JABATAN 2016-2020

(DIISI OLEH PENDAFTAR)

Nomor Pendaftaran :

Nama Lengkap :.......................................................................

Bubuhkan check (V) pada kotak yang tersedia No Nama Berkas Jumlah Valid Belum Keterangan

1 Foto Copy SK Pertama sebagai PNS dan Foto

Copy SK Jabatan Fungsional Dosen terakhir yang

telah dilegalisasi

1 □ □

2 Foto Copy KTP dan KK yang telah dilegalisasi

1 □ □

3 Foto Copy SK Jabatan yang pernah diduduki

paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan

lain paling singkat 2 (dua) tahun yang telah

dilegalisasi

1 □ □

4 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani

dari Rumah Sakit Pemerintah

1 □ □

5 Asli Surat Keterangan dari atasan langsung bahwa

tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang sesuai dengan ketentuan perundang-

undangan

1 □ □

6 Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

1 □ □

7 Asli Surat pernyataan mencalonkan diri sebagai

Ketua STAIN Pamekasan (bermaterai Rp 6.000)

*)

1 □ □

8 - Naskah Visi dan Misi Kepemimpinan - Naskah Program Peningkatan mutu

STAIN Pamekasan

1 □ □

9 Foto Copy Ijazah S3/Doktor dan transkrip nilai

yang telah dilegalisasi (dalam negeri) atau Foto

Copy Penyataraan Ijazah S3/Doktor dari

DIKTI/DIKTIS dan transkrip nilai yang telah

dilegalisasi (luar negari)

1 □ □

10 Foto Copy SK Lektor Kepala atau SK Jabatan

fungsional yang lebih tinggi yang telah dilegalisasi

1 □ □

11 Mengisi Formulir Pendaftaran

1 □ □

12 Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae *)

1 □ □

13 Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm terbaru

5 □ □

14 Asli Surat Pernyataan kesediaan melepaskan

jabatan struktural baik di luar STAIN Pamekasan

jika terpilih sebagai Ketua (bermaterai Rp 6.000) *)

1 □ □

15 Asli Surat Izin dari pimpinan instansi yang

bersangkutan *)

1 □ □

16 Asli Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisili di

Pamekasan (bermaterai Rp 6.000) *)

1 □ □

17 Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan

Jaminan atas Kebenaran Dokumen (bermaterai Rp

6.000). *)

1 □ □

Pamekasan, ...................................2016

Pendaftar,

(................................................)