PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA

I D I I I Jalan Pandawa, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo, Telepon 0271-781518 Faksmili0271-782774 SURAKARTA Web : http /Mww.lain-surakarta.ac.id - Email : info@iain-surakarta.ac.id

PENGUMUMAN Nomor: B-03/In.lO/PAN-PBCR/OT.00/05/2019

Sehubungan akan berakh i rnya masa jabatan Rektor I n s t i tu t Agama Is lam Negeri Surakarta periode t a h u n 2015-2019, Panitia Penjaringan Baka l Calon Rektor IAIN Surakarta mener ima pendaftaran Bakal Calon Rektor IAIN Surakar ta Periode T a h u n 2019-2023, dengan berpedoman kepada Peraturan Menten Agama Nomor 68 T a h u n 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor/Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah, dan Keputusan D i r ek tur Jenderal Pendidikan Is lam Nomor 7293 T a h u n 2015 tentang Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan dan Penyeleksian Rektor/Ketua Perguruan Tinggi Keagamaan Is lam Negeri pada Kementer ian Agama. Adapun kual i f ikas i persyaratan adminis t ras i dan jadwal sebagai ber ikut :

A. Persyaratan Baka l Calon Rektor IAIN Surakarta 1. Syarat U m u m

No Syarat Admin is t ras i Kelengkapan Syarat 1. Berstatus Pegawai Negeri Sipi l

yang memi l i k i j abatan sebagai Dosen

a. Fotokopi K a r t u Pegawai Negeri Sipi l (KARPEG) yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.

b. Fotokopi SK CPNS, PNS, dan Pangkat t e rakh i r yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.

2. Ber iman dan bertaqwa kepada T u h a n Yang Maha Esa, Setia kepada Negara Kesatuan Republ ik Indonesia, Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republ ik Indonesia T a h u n 1945.

Surat pemyataan bermaterai Rp. 6.000,- dengan tanda tangan asli.

3. Berus ia pa l ing t inggi 60 (enam pu luh ) t a h u n pada saat be rakh i rnya masa Jabatan Rektor IAIN Surakauaa periode 2015 - 2019 (per 1 September 2019)

Fotokopi Ka r tu Tanda Penduduk yang te lah dilegalisir pejabat yang berwenang, us ia maks ima l berusia 60 t a h u n per tanggal 1 September 2019.

4. Memi l i k i pengalaman manajerial pada pe rguruan tinggi pal ing rendah setingkat Ketua J u r u s a n a tau Kepala Pusat pal ing singkat

Fotokopi Surat Keputusan (SK) j aba tan yang pernah d i d u d u k i dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

2 (dua) t a h u n . 5. Surat keterangan sehat dar i

dokter pemer intah (Sehat Jasman i , J iwa dan Bebas Narkoba)

Asl i Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Bebas Narkoba dar i Dokter/Rumah sakit pemer intah m i n i m a l t ipe-B a tau BNN.

6. T idak sedang menjalani h u k u m a n d is ip l in t ingkat sedang sesuai dengan ketentuan pera turan perundang-undangan.

Asl i surat keterangan dar i p imp inan satuan kerja, yang menyatakan bahwa bakal calon Rektor t idak pernah dan/atau sedang menjalani h u k u m a n d is ip l in t ingkat sedang dan/atau berat.

7. T idak pernah/sedang menjalani p idana penjara berdasarkan p u t u s a n Pengadilan yang telah memperoleh kekua tan h u k u m tetap.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian dar i Polres yang mas ih ber laku.

8. Menca lonkan d i r i sebagai Rektor IAIN Surakar ta Tahun 2019 -2023 secara tertul is .

Formul i r pendaftaran dan pernyataan mencalonkan d i r i sebagai Rektor IAIN Surakar ta bermaterai Rp. 5.000,- dengan tanda tangan asli

9. Menyerahkan pernyataan te r tu l i s me l iput i ; a. Vis i m is i kepemimpinan b. Program peningkatan M u t u ,

Tata kelola dan Reformasi B i rokras i IAIN Surakarta t a h u n 2019-2023

Hardcopy dan Softcopy V is i dan Mis i kepemimpinan serta program peningkatan m u t u , tata kelola dan reformasi b i rokras i IAIN Surakar ta t a h u n 2019-2023.

10. Menyerahkan Daftar Riwayat H idup

Asli Daftar Riwayat H idup yang telah d i tandatangani .

11. Pas photo d i r i Pas Photo berwarna dengan latar belakang berwarna merah b e r u k u r a n 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar.

12. Menyerahkan surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan (tugas s t r u k t u r a l lainnya), ba ik d i da lam m a u p u n di luar IAIN Surakar ta apabila terp i l ih sebagai Rektor IAIN Surakarta Periode T a h u n 2019-2023

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- dengan tanda tangan asli.

13. Memperoleh iz in mendaftarkan d i r i sebagai Baka l Calon Rektor IAIN Surakar ta Periode Tahun 2019-2023 dar i Perguruan Tinggi tempat dinasnya.

Asl i surat i z in dar i Rektor/Ketua Universitas / I n s t i t u t / Sekolah Tinggi (Bakal Calon dar i luar IAIN Surakarta)

14. Surat Pernyataan kesediaan berdomis i l i d i eks Karesidenan Surakar ta .

Surat Pemyataan bermaterai Rp. 6.000,- dengan tanda tangan asli

15. Surat Pernyataan kesediaan i Surat Pernyataan bermaterai Rp.

u n t u k meng iku t i proses seleksi dar i awal sampai akhir , mener ima hasi i proses penjar ingan baka l calon rektor masa j aba tan t a h u n 2019-2023

6.000,- dengan t anda tangan asli

16. Menyerahkan Ins t rumen Pernyataan Kual i f ikas i D i r i (PKD)

Ins t rumen Pernyataan Kual i f ikasi D i r i (PKD) dengan tanda tangan asl i

17. Surat Pernyataan t idak pernah me lakukan plagiasi

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- dengan tanda tangan asli

Syarat Khusus

No Syarat Admin is t ras i Kelengkapan Syarat 1. Lu lusan Program Doktora l Fotokopi I jazah S-3 yang te lah

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

2. Memi l i k i Jabatan Fungsional pa l ing rendah Lektor Kepala

Fotokopi SK Jabatan Fungsional Lektor Kepala a tau G u r u Besar yang te la l i dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

B. Jadwal Penjaringan Baka l Calon Rektor IAIN Surakar ta

No Har i / Tangal Kegiatan

1. Selasa, 07 Mei 2019 Pengumuman Penjaringan Baka l Calon Rektor IAIN Surakarta

2. Selasa, 2 1 Mei -Rabu, 29 Mei 2019

Pendaftaran baka l calon Rektor IAIN Surakarta

3. Senin, 10 J u n i - J u m ' a t , 14 J u n i 2 0 1 9

- Verif ikasi berkas persyaratan admin is t ras i bakal calon Rektor oleh Panit ia

- Pemenuhan berkas persyaratan adminis t ras i bakal calon yang be lum lengkap

4. Senin, 17 J u n i 2019 Penetapan dan p e n g u m u m a n has i l veri f ikasi berkas persyaratan baka l calon Rektor

5. Selasa, 18 J u n i 2019 Penyerahan hasi l penjar ingan baka l calon kepada Rektor IAIN Surakar ta

C. Prosedur Pendaftaran Bakal Calon Rektor IAIN Surakar ta 1. Se luruh dokumen/berkas persyaratan admin is t ras i sebagaimana tersebut d i

atas d i susun sesuai u r u t a n , d imasukkan da lam Map Plastik warna h i jau sebanyak 3 (tiga) rangkap, masing-masing 1 (satu) rangkap asl i dan 2 (dua) rangkap cop3' kemudian d imasukkan da lam 1 (satu) amplop t e r tu tup .

2. Bakal Calon Rektor menyerahkan dokumen/berkas persyaratan adminis t ras i kepada pan i t i a pa l ing lambat tanggal 29 Mei 2019 p u k u l 15.00 WIB dengan cara:

a. Diserahkan langsung ke Sekretariat Panit ia Penjaringan Baka l Calon Rektor IAIN Surakar ta Gedung Rektorat Lanta i 3. J l . Pandawa, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo, Jawa Tengah.

b. D i k i r i m k a n mela lu i jasa pos/paket pengir iman d i t u j u k a n kepada: Panit ia Penjaringan Bakal Calon Rektor IAIN Surakar ta , Sekretariat: Gedung Rektorat Lanta i 3. J I . Pandawa, Pucangan, Kar tasura , Sukoharjo, Jawa Tengah, 57168.

c. Wak tu Pendaftaran:

D. Ketentuan Lain 1. Se luruh dokumen/berkas administras i Bakal Calon yang sudah diserahkan

kepada Panit ia menjadi hak mi l i k Panitia dan t i dak dapat d iambi l kembal i . Da lam proses penjaringan, t idak d ikenakan biaya a tau pungu tan da lam ben tuk apapun.

2. Se luruh biaya yang d ike luarkan Bakal Calon Rektor selama proses penjaringan sepenuhnya d i tanggung oleh yang bersangkutan.

3. Contoh fo rmul i r dan sejenisnya dapat d i u n d u h pada l i n k website: www. ia in - su r akar ta. ac. i d

4. Keputusan pan i t i an penjaringan bakal calon Rektor IAIN Surakarta masa j aba tan 2019-2023 bersifat mu t l ak dan t idak dapat diganggu gugat.

5. Contact Person panit ia : M u h . Nash i rud in (08112631653); Imam M a k r u f (08156744659); dan Ahmad Hafidh (08121599996).

Demikian u n t u k d ike tahu i dan dipedomani.

Senin - J u m a t : Puku l 08.00 - 12.00 dan 13.00 - 15.00 WIB

Surakar ta , 6 Mei 2019

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Rumah :

Email :

Telp./Hp :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor lAIN Surakarta Masa Jabatan

2019-2023 dengan melampirkan segala persyaratan yang menjadi ketentuan sebagai

syarat Bakal Calon Rektor lAIN Surakarta.

……………………., ….. - ….. – 2019

Hormat saya,

…………………………………

NIP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap & Gelar

2. NIP

3. Tempat/Tanggal Lahir

4. Unit Kerja

5. Pangkat/Golongan

6. Alamat Rumah

7. Telpon Rumah/HP

Pendidikan Formal

No. Nama Lembaga Jurusan/Prodi Tahun Lulus

Riwayat Jabatan

No. Nama Jabatan Tahun Institusi

Publikasi Ilmiah

No. Judul Tahun Publikasi (Buku, Jurnal,

Prosiding)

Pengalaman Kerjasama

No. Kegiatan Tahun Nasional/Internasional

Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan seperlunya.

……………………., ….. - ….. – 2019

Yang Membuat

…………………………………

NIP

SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah/No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencalonkan diri sebagai Bakal Calon

Rektor IAIN Surakarta Masa Jabatan 2019-2023. Selanjutnya saya bersedia

mengikuti prosedur dan tahapan penjaringan Bakal Calon dimaksud

sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang menyatakan,

…………………………..

NIP.

Materai

Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah / No HP :

Menyatakan Bersedia melepaskan jabatan struktural yang sedang saya

emban baik di dalam maupun di luar IAIN Surakarta jika terpilih sebagai

Rektor IAIN Surakarta Masa Jabatan 2019–2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan

dari pihak manapun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia

diproses sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang menyatakan,

……………………………

NIP

Materai

Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

BERDOMISILI DI EKS KARESIDENAN SURAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah/No HP :

Menyatakan dengan ini bersedia berdomisili di wilayah Eks Karesidenan

Surakarta, jika saya terpilih menjadi Rektor IAIN Surakarta. Apabila tidak

terpenuhi ketentuan tersebut, maka saya secara sukarela bersedia

mengundurkan diri dari jabatan Rektor IAIN Surakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh

tanggung jawab.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang menyatakan,

……………………………

NIP

Materai

Rp. 6.000

(KOP INSTANSI TEMPAT KERJA)

SURAT IZIN DARI PIMPINAN Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Memberikan izin kepada Saudara:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah/No HP :

Untuk mencalonkan diri sebagai Rektor IAIN Surakarta masa jabatan 2019–2023.

Demikian saya sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ….. - ….. - 2019

Rektor/Ketua

………………………………..

NIP

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI SEMUA TAHAPAN

PENJARINGAN CALON REKTOR IAIN SURAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah / No HP :

Menyatakan Bersedia mengikuti semua tahapan seleksi dari awal sampai akhir dan

menerima hasil proses penjaringan bakal calon Rektor IAIN Surakarta masa jabatan

tahun 2019–2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan

dari pihak manapun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia

diproses sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang menyatakan,

……………………………

NIP

Materai

Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH PLAGIASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah/No HP :

Menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan plagiasi. Jika terbukti bahwa saya

melakukan plagiasi, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Yang menyatakan,

……………………………..

NIP

Materai

Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA

ESA DAN SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Jabatan Struktural :

Alamat Rumah :

Telp Rumah / No HP :

Menyatakan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada

Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila sebagai dasar negara, Undang-

Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan

dari pihak manapun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia

diproses sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang menyatakan,

……………………………

NIP

Materai

Rp. 6.000

INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD)

A. DATA PERSONAL

Nama

Pas photo

(B/W or Color)

4 X 6

NIP

Pendidikan

Email : Tanggal lahir

Tempat lahir

Jenis

Kelamin

Alamat Rumah :

Kab/Kota

Provinsi

Kode Pos

No Telephone

No HP

B. PERNYATAAN

1. Aspek Moralitas/Integritas Diri

Petunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang

teguh dalam menjalankan profesi Saudara!

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

2. Kepemimpinan

Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah

organisasi/lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

3. Kemampuan Manajerial

Petunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah

organisasi/ lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

4. Kompetensi dan Reputasi Akademik

Petunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama

menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh!

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

5. Kerjasama Nasional dan Internasional

Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar

perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun

internasional, sertakan contoh!

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

6. Visi, Misi & Program

Petunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika

terpilih sebagai Rektor, bagaimana cara mewujudkannya ?

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

………….........., ................. 20....

CALON REKTOR

Ttd

(..................................)

Catatan:

1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran.

2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain