BAB IIIRESUME KEPERAWATAN

RESUME HARI IRESUME KEPERAWATAN PADA NY “K” DENGAN CKD DI RUANG

HEMODIALISA RUMAH SAKIT UMUM DR. SYAIFUL ANWAR MALANG

IDENTITAS

- Nama : Ny. “K”

- Jenis Kelamin : Perempuan

- Umur : 57 tahun

- Agama : Islam

- Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : IRT

- Alamat : Kecamatan Porong Kab. Sidoarjo

- Dx. Media : CKD

- Tgl. Pengkajian : 21 Juni 2011 jam 11.45 wib

DATA FOKUS

ANALISA DATA PRA HEMODIALISA (Jam 11.45 wib)

SUBYEKTIF

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan BB pasca HD yang lalu : 47,5 kg dan BB

pra HD sekarang 50 kg,

- Klien mengatakan ada kemerahan dan sakit area Insersi

Akses Vaskular (AV)

OBYEKTIF

B1 : Napas spontan, Respirasi : 20x/mnt,

B2 : TD 160/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt,

B3 : Kesadaran CM, GCS : 4 5 6

B4 : Spontan, BAK (-)

B5 : BAB (-), makan dan minum mau5555

33

34

B6 : Kekuatan otot 5555

, turgor kulit (+), merah pada area

insersi AV, oedema pada ekstremitas bawah.

ASSESMENT

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

berhubungan dengan gangguan fungsi regulasi cairan di

glomerulus

2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan beban

jantung yang meningkat

35

PERENCANAAN

DIAGNOSA KEP. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI1 2 3 4

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan fungsi regulasi cairan di glomerulus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan berat badan kering dapat tercapai dengan kriteria :- BB kering dapat

dicapai- Oedema ekstremitas

berkurang/hilang- Pitting oedema (-)

1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga

2. Batasi asupan cairan

3. Berikan penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan

4. Kolaborasi dengan perawat Hemodialisa dalam pemberian Hemodialisa

1. Dapat meningkatkan rasa percaya pasien pada petugas sejhingga memungkinkan klien lebih kooperatif menerima setiap tindakan yang diberikan kepadanya

2. Mengurangi beban ginjal dalam memfiltrasi cairan yang masuk dalam tubuh

3. Klien dapat mengerti sehingga dapat mematuhi anjuran petugas

4. Mendapatkan terapi hemodialisa

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria :- Lemas berkurang- TD : 100-140/60-90

mmHg- N : 60-100x/mnt

1. Batasi aktifitas

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Anjurkan klien bedrest

4. Batasi asupan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah

5. Hindari stress fisik dan psikologis

1. Menurunkan kerja jantung yang dapat meningkatkan tekanan darah

2. Mengetahui sedini mungkin setiap perubahan yang terjadi

3. Bedrest dapat menurunkan aktifitas sehingga mencegah peningkatan tekanandarah

4. Dapat menurunkan retensi cairan sehingga dapat menurunkan tekanan darah

5. Stress fisik dan psikologis dapat meningkatkan kerja jantung

36

Jam 12.00 wib

SUBYEKTIF

- Klien mengatakan nyeri daerah insersi AV

OBYEKTIF

- Tampak selang AV terpasang pada lengan kanan

- Status HD : UF goal :3,50 liter, UF Remove : 0,93 liter,

UF Rate : 0,87 liter/jam Qb: 230 ml/menit

ASSESMENT

1. Resiko infeksi berhubungan dengan insersi pada akses

vaskuler

37

PERENCANAAN

DIAGNOSA KEP. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI1 2 3 4

Resiko infeksi berhubungan dengan insersi jarum AV

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :- BB kering dapat

dicapai- Oedema ekstremitas

berkurang/hilang- Pitting oedema (-)

1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga

2. Batasi asupan cairan

3. Berikan penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan

4. Kolaborasi dengan perawat Hemodialisa dalam pemberian Hemodialisa

1. Dapat meningkatkan rasa percaya pasien pada petugas sejhingga memungkinkan klien lebih kooperatif menerima setiap tindakan yang diberikan kepadanya

2. Mengurangi beban ginjal dalam memfiltrasi cairan yang masuk dalam tubuh

3. Klien dapat mengerti sehingga dapat mematuhi anjuran petugas

4. Mendapatkan terapi hemodialisa

38

IMPLEMENTASI

No Tgl No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

1 2 3 4 5 61 11/5/

2011

11.50

11.55

12.05

12.10

12.15

12.20

12.30

13.00

14.00

I

II

I

II

II

I

I

I

I

I

Melakukan BHSP dengan pasien dan keluarga

Mengobservasi TTV

Memberi penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan

Membatasi asupan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah

Menganjurkan pada klien untuk menghindaristres fisik dan psikologis

Menganjurkan untuk bedrest

INTRA HDMelindungi luka insersi dari terpapar dengan dunia luar denganmenutup luka dengan duk yang telah disiapkan

Memantau adanya perdarahan pada area insersi

Memantau adanya tanda-tanda infeksi

Mengobservasi TTV dan memantau adanya tanda-tanda infeksi

Klien mau menerima kehadiran perawat

TD: 160/90 mmHg, N:88x/mnt

Klien dapat mengerti tentang pentingnya pembatasan cairan

Klien dapat mngerti tentang pentingnya pembatasan makanan yang dapat tingkatkan tekanan darah

Klien mengatakan tidak memiliki masalah yang dapat meningkatkan stress psikologis

Klien tampak bedrst ditempat tidur

Luka insersijarum AV terbungkus duk steril

Tidak terjadi perdarahan diarea insersi jarum AV

Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi

Tidak ada tanda-tanda infeksiTTV : T :160/60mmHg, N :88x/mnt, R ; 18x/mnt, S : 360C

39

EVALUASI

NO TGL NO.DX EVALUASI PARAF1 2 3 41 11/5/11

15.05

S :

Klien mengatakan BB kering 47 kg,

O :

- Oedema ekstremitas tidak ada lagi

- BB : 47,5 kg

A : Masalah sebagian teratasi

P : lanjut intervensi

2 11/5/11

15.05

II S :

Klien mengatakan lemas berkurang

O :

- TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR

: 24x/mnt, suhu 360 C

- Nadi perifer kuat

- CRT< 2 detik

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 III S :

Klien mengatakan tidak ada panas pada

area bengkak tidak ada

O :

- Tidak terlihat adanya tanda-tanda

infeksi

- Tidak ada perdarahan

- Luka tampak bersih

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan sampai

proses HD selesai