8/18/2019 Contoh Formulir Ijin Pelaksanaan

1/1

IZIN PELAKSANAAN

PROYEK RENOVASI KANTOR PT. XXX INDONESIA

Karawaci Office Park Halaman Muka, Taneran

K!n"rak"!r #

$V. XXX %TAMA

PT. XXX INDONESIA

IZIN PELAKSANAAN

( REQUEST )

N!m!r K!n"rak #

N!m!r SPMK # Hari & Tanal #'''''''''''''''''''''''''''''.

Ta(un Anaran #

Pau Anaran # Peri!)e #''''''''''''''''''''''''''''''

*ak"u Pelak+anaan #

Kontraktor : Minu Ke #'''''''''''''''''''''''''''''

Pemilik Proyek :

No. JENIS PEKERJAAN VLU!E No. TENA"A KERJA JU!LA# KET

Pr!-ec" Manaer   !ran

Si"e Manaer   !ran

/ Pelak+ana !ran

0 A)m. Pr!1ek !ran

2 Keuanan !ran

3 4!i+"ik !ran

5 Mekanik !ran

6 S!7ir   !ran

8 Man)!r   !ran

9 Tukan !ran

Peker-a !ran

Keamanan !ran

Total oran$

N PERALATAN KERJA VL KN%ISI KETERAN"AN

E:ca;a"!r uni"

en+e" uni"

2 >er!?ak uni"

  SKETSA : 3 Perala"an Tukan l+

N JENIS &A#AN VL STATUS KETERAN"AN

'atatan Intr*ki +ari : Tan+a Tan$an

Nama Jela

Pen$a,a

Pen$en+ali

Di+e"u-ui Ole( # Dia-ukan Ole(,Pemilik Pr!1ek K!n"rak"!r