Kepala Kel/Desa ..

KepalaKUA Kee .

Mengetahui :

·······································

KepalaMDT

Wassalaamu'alaikum wr. wb.

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

1. Formulir Pendaftaran MDT 2. Profil MDT . 3. Susunan Pengurus dan Struktur Organisasi MDT 4. Daftar nama santriwan dan santriwati 5. Daftar ustadz/ustadzah dan tenaga administrasi 6. Foto Copy Ijazah Ustad/Ustadzah (Minimal MA, bila SMP/SMA ditambah

keterangan pemah mondok dari Pengasuh Ponpes) 7. Kurikulum dan Jadwal Pelajaran 8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki 9. Peta/denah lokasi 10. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan 11. Surat Pemyataan Kepala MDT ttg Kesanggupan Mengelola MDT

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal dan data­ data yang diperlukan, sebagai berikut :

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami mohon kiranya Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT) . . . .. .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. .. . .. .. . . .. . . . .. .. . . . . . . . . .. . yang beralamat di Jl. , ditetapkan sebagai Madin Tak.miliyah yang terdaftar di bawah naungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.

Assalaamu'alaikum wr. wb.

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap Di Cilacap

Kepada

1 (satu) bendel Permohonan Ijin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT)

Cilacap, . Nomor Lampi ran Perihal

KOPMADIN

Contoh Surat Pennohonan Ijin Operasional Madin

KepalaMDT

Cilacap, ..

Ada/tdk ada

Ada/tdk ada

Ada/tdk ada

Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada

13. Administrasi TPQ:

a. Buku lnduk Santri

b. Buku Agenda Nomor Surat

c. Buku Expedisi Surat Keluar d. Buku Tamu e. Buku Absensi Santri f. Buku Absensi Ustadz/ustadzah g. Buku Raport

D Kementerian Agama

D Kurikulum Mandiri

D Kombinasi Kemenag dan Mandiri

Milik sendiri/pinjam/sewa

Milik sendiri/wakaf/pinjam/sewa

Perempuan

Jumlah

Pagi/Siang/Sore hari jam sd .

laki-laki .

. , .

MDT .

8. Jumlah ruang belajar

9. Status gedung

10. Status tan ah

11. Kurikulum yang digunakan

12. Kurikulum yang digunakan

1. Nama MDT 2. Ala mat

a. Jalan

b. Kelurahan

c. Kecamatan

d. Ka bu paten

e. Nomor Telp/HP 3. Didirikan pada tanggal 4. Nama pendiri

5. Nama Kepala MDT 6. Waktu/jam belajar

7. Jumlah santri

FORMULIR PENDAFTARAN

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)

Materai 6.000,­

Yang Membuat Pernyataan Kepala MDT .

Cilacap Dibuat di Pada Tanggal

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan siap menerima sanksi pencabutan ijin operasional apabila menyalahi pernyataan ini.

Berkenaan dengan ljin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah yang kami ajukan, dengan ini kami menyatakan bahwa setelah Madrasah Diniyah yang kami pimpin mendapatkan ijin

operasional, maka kami bersedia menyelenggarakan Madrasah Diniyah Takmiliyah .

sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Kementerian Agama dan aktif menyampaikan laporan perkembangan Madin Takmiliyah yang kami pimpin secara periodik kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.

Kepala Madin Takmiliyah . Nam a

Jabatan

Alam at

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor: .

SURAT PERNYATAAN

,,, - LOGO DAN KOP MADIN