contoh Form Rekonsiliasi
of 1
Transcript of contoh Form Rekonsiliasi
-
8/17/2019 contoh Form Rekonsiliasi
1/1
DATA PASIEN
Nama :
No. MR :
Tgl. Masuk / Pindah ruangan :
Asal Pasien :
Riwayat Alergi Obat / Intoleransi Obat:
Ada (sesi!ikasi": ..............................................
Tidak Ada
Nama #okter :
Riwayat Penyakit :
DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN (Obat resep dan OTC, herbal
No. Nama $enerik Nama #agang%rekuensi &
#osisRute
'umber
ObatTgl. Mulai
aktu
emberian
terakhir
Tgl. 'toTidak )an*ut
()an*ut/'to"
+
,
-
0
1
2
3
+4
++
SUMBER INFORMASI OBAT
Patient Medi5al Re5ord / IMR
Pasien / 6eluarga Pasien (nama":.......................
)ainnya: .....................
%ormulir diisi oleh:
Nama/TT#:
7atatan:
