contoh Daftar Evaluasi Dokumen Akreditasi

7/23/2019 contoh Daftar Evaluasi Dokumen Akreditasi

1/22

DAFTAR EVALUASI DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAK

Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Pandan SPO

!"SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a.

Identifkasi Pasien

SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi danedukasi

SPO komunikasi via telepon

c.

Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert

SPO seleksi

SPO pengadaan

SPO penyimpanan

SPO pemesananperesepan

SPO pencatatan !transcribe"

SPO pendistribusian

SPO persiapan !preparing"

SPO penyaluran !dispensing"

SPO pemberian

SPO pendokumentasian

SPO pemantauan !monitoring"

d.

Pelayanan #edah tentang Surgical Saety $hecklist

SPO pelayanan #edah

SPO %ime Out

e.

&and &ygiene

SPO cuci tangan

. 'isiko Pasien (atuh

SPO pemasangan gelang risiko pasien )atu

a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap *

SPO memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan privasi pasien

Kebutuhan privasi


harta benda milik pasien

&arta benda


kekerasan fsik


2/22

#"HAK PASIEN $ KELUAR%A

Kekerasan fsik

SPO memberikan perlindungan terhada

kelompok berisiko seperti * anak-anak+individu yang cacat , lan)ut usia

nak-anak+ individu yang cacat

SPO memberikan perlindungan terhada

kerahasiaan inormasi tentang pasien

an)ut usia

Kerahasiaan inormasi tentang pasien

c. $ara memperoleh second opinion di dalam atau di luar 'S

SPO pemberian second opinion di dalam

atau di luar 'S

d. Pemberian bantuan hidup dasar

SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan * SPO penolakan resusitasi #&/

'esusitasi #&/ SPO penolakan tindakan atau pengobat

%indakan atau pengobatan

. sesmen , mana)emen nyeri

SPO pengka)ian nyeri

SPO mana)emen nyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien , keluarga SPO penyelesaian keluhan

i. Pemberian inormasi tentang pelayanan , pengambilankeputusan

SPO pemberian inormasi pelayanan

a. Komunikasi yang eekti dalam memberikan inormasi , edukasi

SPO pemberian inormasi , edukasi

SPO verifkasi pemahaman pasien ,

keluarga terhadap materi edukasi

b. #ahan materi edukasi


3/22

&"PENDIDIKAN PASIEN $ KELUAR%A

c. sesmen kebutuhan edukasi pasien , keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasie

dan keluarga

d. Pembentukan panitia PK'S

e.

Pedoman pengorganisasian , pelayanan panitia PK'S SPO pemberian edukasi

.

Program pelatihan sta tentang komunikasi yang eekti

("PENIN%KATAN MUTU $KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu 'S SPO peningkatan mutu 'S

SPO keselamatan pasien

b.

Keselamatan pasien

c. Standar pelayanan kedokteran

a.

Pembentukan %im PO01K 'S

b. Pedoman pengorganisasian , pelayanan %im PO01K 'Sc.

Pelayanan Kesehatan 2aternal , 0eonatus

d.

Penyelenggaraan PO01K 34 )am di 'S

e.

'a5at gabung ibu , bayi

.

Inisiasi menyusui dini dan SI eksklusi

g.

Pera5atan metode kangguru pada ##'


4/22

'"MILLENIUM DEVELOPMENT %OALS

h. 'umah Sakit sayang ibu bayi

i.

Pelaksanaan ru)ukan PO01K SPO ru)ukan

).

Pembentukan %im &I6I/S 'S

k. Pedoman pengorganisasian , pelayanan %im &I6I/S

l.

Pelayanan 6$%+'%+P2%$%+IO+ O/& dengan aktor risikoI/7 dan penun)ang di 'S

SPO pelayanan 6$%

SPO pelayanan '%

SPO pelayanan P2%$%

SPO pelayanan ineksi oportunistik

SPO pelayanan O/& dengan risiko I/7

SPO pelayanan penun)ang

m. Pelaksanaan ru)ukan &I6.I/S SPO ru)ukan

n.

Pembentukan %im /O%S 'S

o. Pedoman pengorganisasian , pelayanan %im /O%S 'Sp.

2ana)erial pelayanan %# dengan strategi /O%S

8.

Penerapan /O%S di 'S

SPO penerimaan pasien %#

SPO pembentukan )e)aring eksternal , inte

'S

SPO penyediaan obat anti %#

SPO pencatatan pasien %#

SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan ru)ukan /O%S SPO ru)ukan

s. Program pelatihan %im PO01K&I6-I/S/O%S

)"AKSES KE PELA*ANAN $KONTINUITAS PELA*ANAN

a.

Skrining triase SPO skrining pasien

b.

Pendataran pasien ra5at )alan , penerimaan pasien ra5atinap

SPO pendataran pasien ra5at )alan

SPO penerimaan pasien ra5at inap

c. Identifkasi pasien SPO pemasangan gelang identifkasi pasie

d.

Penundaan pelayanan atau pengobatan

SPO penundaan pelayanan atau pengobata

e.

%ranser !intra inter 'S"SPO transer pasien

. 'encana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien

g.

Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran


5/22+"ASESMEN PASIEN

h. Pemberian inormasi pelayanan SPO pemberian inormasi pelayanan

i. %ransportasi 'S SPO pemeliharaan transportasi 'S

). Program /iklat *

Skriningtriase

%ranser pasien

a. sesmen pasien * SPO sesmen gi9i

sesmen gi9i SPO sesmen nyeri

sesmen nyeri SPO sesmen risiko )atuh

sesmen risiko )atuh SPO sesmen pasien tahap terminal

sesmen pasien tahap terminal

SPO sesmen rencana pemulangan pasien

sesmen rencana pemulangan pasien SPO sesmen ulang

sesmen ulang

b. Kebi)akan 'S tentang pelayanan laboratorium

c. Pedoman pengorganisasian lab.

d. Pedoman pelayanan laboratorium

SPO penggunaan P/

SPO penanganan bahan ineksi

SPOpembuangan bahan ineksi

SPO identifkasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kr

SPO pengadaan peralatan laboratorium

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia esensial

SPO penyimpanan reagensia

SPO distribusi reagensia

SPO pengetesan reagensia

SPO penerimaan spesimen

SPO identifkasi spesimen

SPO pengambilan spesimen


6/22

Keselamatan , keamanan laboratorium

Pengenalan #: yang baru dikenaliPelatihan sta tentang K:

SPO pengiriman spesimen

SPO pembuangan spesimen

SPO penga5etan spesimen

SPO pencatatan spesimen

SPO kontrol mutu

e. Program ker)a unit *

. Kebi)akan 'S tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan P/

SPO penanganan bahan ineksi

SPOpembuangan bahan ineksi

SPO identifkasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia + ;-ray

SPO penyimpanan reagensia+ ;-ray

SPO distribusi reagensia+ ;-ray

SPO pemerliharaan reagensia+ ;-ray

SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu

i. Program ker)a unit

a. Pelayanan kedokteran , kepera5atan

b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi

SPO resusitasid. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan *

SPO pelayanan pasien risiko tinggi deng

#&/

Peralatan #&/

SPO pelayanan pasien risiko tinggi deng

penyakit menular atau immuno-suppress


7/22

,"PELA*ANAN PASIEN

-"PELA*ANAN ANESTESI $ BEDAH

Penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi deng

dialisis

Peralatan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi deng

pengikat

Peralatan pengikat !restraint" SPO pelayanan pasien risiko tinggi deng

ketergantungan bantuan

Ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi deng

kemoterapi

Pengobatan kemoterapi

. 2ana)emen nyeri SPO mana)emen nyeri

g. Pelayanan gi9i

SPO penyiapan

SPO penyimpanan

SPO pendistribusian

SPO penya)ian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

a. Pelayanan sedasi

SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat

SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

SPO asesmen praanestesi

SPO penga5asan selama anestesi

SPO penga5asan selama paska anestes

c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

a. Kebi)akan 'S tentang pelayanan armasib. Pedoman pengorganisasian armasi

c. Pedoman pelayanan armasi * SPO penggunaan obat di 'S

Penggunaan obat di 'S SPO identifkasi obat

$ara identifkasi dan penyimpanan obat yang diba5a

oleh pasien

SPO penyimpanan obat yang diba5a

pulang

$ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi SPO penyimpanan produk nutrisi

$ara penyimpanan obat radioakti+ untuk keperluan

investigasi dan se)enisnya

SPO penyimpanan obat radioakti+ untukeperluan investigasi dan se)enisnya

$ara obat sample disimpan dan dikendalikan SPO obat sample disimpan dan

dikendalikan


8/22

!."MANAEMEN PEN%%UNAAN OBAT

Penggunaan obat yang diketahui kadalu5arsa atau

ketinggalan )aman

SPO penggunaan obat yang diketahui

kadalu5arsa atau ketinggalan )aman

Pemusnahan obat yang diketahui kadalu5arsa atau

ketinggalan )aman

SPO pemusnahan obat yang diketahui

kadalu5arsa atau ketinggalan )aman

Peresepan+ pemesanan dan pencatatan obat yang

aman di rumah sakit

SPO peresepan+ pemesanan

Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan

penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

2engidentifkasi eek yang tidak diharapkan yangharus dicatat dalam status pasien dan yang harusdilaporkan ke rumah sakit

SPO penanggulangan penulisan resep dpemesanan yang tidak terbaca

SPO identifkasi eek yang tidak diharap

yang harus dicatat dalam status pasien dyang harus dilaporkan ke rumah sakit

d. Program ker)a unit * pelatihan aseptik

!!"MANAEMEN KOMUNIKASI $INFORMASI

a. Komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi ,edukasi

SPO pemberian inormasi

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pelaporan data cakupan 'S

SPO penyimpanan !retensi" berkas '2

SPO perlindungan '2 dari kehilangan ,kerusakan

SPO perlindungan '2 dari akses

penggunaan tidak sah

d. Program ker)a unit * pelatihan mana)emen inormasi

a. Pedoman S/2 *

SPO penerimaan sta

Penerimaan sta SPO pengangkatan

Persyaratan )abatan

7raian )abatan

Pola ketenagaan

b. Penilaian kiner)a proesional SPO penilaian kiner)a


9/22

!#"KUALIFIKASI $ PENDIDIKAN STAF

c.

Pedoman pengorganisasian unit

d.

6erifkasi kredensial sta SPO verifkasi kredensial sta

e. Program ker)a *

'encana Ker)a , nggaran

Penempatan sta

Orientasi sta

Pelatihan cardiac lie support

.

Pemberian vaksinasi , imunisasi sta

g.

2$7 sta

!&"PEN0E%AHAN $ PEN%ENDALIANINFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI

b.

Pedoman pengorganisasian , pelayanan panitia PPI * SPO identifkasi risiko ineksi

Identifkasi risiko ineksi SPO identifkasi peralatan yang

kadalu5arsa

Identifkasi peralatan yang kadalu5arsa

SPO identifkasi peralatan dan materia

single-use yang direuse

Peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda ta)am dan )ar

Pembuangan benda ta)am dan )arum

SPO penanganan pasien yang sudah

diketahui atau diduga ineksi menular hadi isolasi

Pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi

menular harus di isolasi

SPO pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular+ dari pasien lain yangberisiko tinggi+ yang rentan karenaimmunosuppressed atau lain dan sta

Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular+

dari pasien lain yang berisiko tinggi+ yang rentankarena immunosuppressed atau lain dan sta

SPO mengelola pasien dengan ineksi

airborne

$ara mengelola pasien dengan ineksi airborne

c.

&and hygiene SPO cuci tangan

d. Program ker)a *

Pelatihan cuci tangan


10/22

!("TATA KELOLA1 KEPEMIMPINAN $PEN%ARAHAN

a. SK SO%K

b. SK pemilik tentang renstra , 'K

c. SK pendelegasian ke5enangan

d. &ospital by la5s

e. SK direktur , pe)abat struktural lainnya

. 2utu , keselamatan pasien

g. Fasilitas 'S SPO pengadaan alat , obat 'S

h. Penilaian kiner)a proesional SPO penilaian kiner)a proesional

i. Struktur organisasi 'S , unit ker)a

). SK etika pega5ai 'S

k. SK panitia etik 'S

l. SK i)in 'S

a. Fasilitas 'S

b.

Keselamatan , keamanan ker)a

SPO identifkasi sta+pengun)ung+ p

, semua area yang berisiko keaman

c. K: konstruksi

SPO identifkasi asilitas fsik

SPO identifkasi #:

SPO penanganan #:

SPO penyimpanan #:


11/22

!'"MANAEMEN FASILITAS $KESELAMATAN

d. #ahan , limbah berbahaya SPO penggunaan #:

SPO pemasangan label #:

SPO pelaporan , investigasi dari

tumpahan+ paparan , insiden lainnya

SPO pembuangan limbah berbahaya

e. lat Pelindung /iri SPO penggunaan P/

. Penanggulangan kebakaran+ ke5aspadaan bencana ,evaluasi

SPO penanggulangan kebakaran , be

g. arangan merokok di 'S

h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis

i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan kalibrasi alat

). Penarikan alat medis SPO penarikan alat

k. Sistem utiliti

SPO identifkasi area berisiko ter)adi

gangguan air , listrik

SPO penggunaan sumber !air minum

listrik alternati"

SPO identifkasi ventilasi

SPO identifkasi gas medis

SPO identifkasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum+ listrik+

ventilasi+ gas medis dan sistem kunci

l. Program mana)emen risiko *

Keselamatan , keamanan

#ahan berbahaya

2ana)emen emergensi

Pengamanan kebakaran

Peralatan medis

Sistem utilitas

Penggunaan P/

m. Pelatihan mana)emen risiko


12/22

Dan 2ain32ain KETERAN%AN

S7/&

S7/&

S7/&

#172

S7/&

S7/&

S7/&

S7/&

S7/&

S7/&

S7/&

S7/&

S7/&

#172

#172

S7/&

#172

,#4

S7/&

#172

#172

#172

REALISASI

*% HARUSMEMBUAT

/atar obat-obat 0O'72

/atar obat elektrolit konsentrat

/atar keselamatan bedah

'ekam medis * pengka)ian risiko

pasien )atuh

/atar obat dengan eek

mengantuk

Formulir permintaan pelayanan

kerohanian


13/22

#172

#172

S7/&

#172

S7/&

#172

S7/&

S7/&

S7/&

#172

S7/&

(+4

S7/&

S7/&

Formulir penolakan resusitasi

Formulir penolakan tindakan atau

pengobatan

'ekam medis * pengka)ian nyeri

Survei kepuasan pelayanan

aporan penyelesaian keluhan

pasien , keluarga

Formulir persetu)uan , penolakan

pelayanan

Formulir pemberian edukasi

!individual kolaborati"

#uku registrasi edukasi pasien

'ekam medis *


14/22

S7/&

S7/&

S7/&

#172

#172

=>

3.

Kemampuan membaca+tingkat pendidikan+ bahasayang digunakan

:. &ambatan emosional ,motivasi

4.

Keterbatasan fsik ,kogniti

?. Kesedian pasien untuk

menerima inormasi

SK /irektur tentang

pembentukan panitia PK'S

#ahan materi edukasi

Pre post test

/atar hadir

Sertifkasi

aporan kegiatan

Penetapan indikator , evaluasi

insiden keselamatan pasien

Formulir laporan insiden

keselamatan pasien

#ukti penyediaan alat teknologi

untuk meningkatkan mutu ,keselamatan pasien

#ukti orientasi karyaan baru

aporan '$ tentang adanya

insiden keselamatan pasien

aporan bulanan K%/

SK /irektur tentang

pembentukan %im PO01K


15/22

2o7 7PK ru)ukan

SK /irektur tentang

pembentukan %im &I6I/S

2o7 7PK ru)ukan

SK /irektur tentang

pembentukan %im /O%S 'S

2o7 7PK ru)ukan

Sertifkasiaporan kegiatan

checklist kriteria transer

2o7 7PK ru)ukan

checklist discharge planning


16/22

7raian )abatan

#ukti pemeliharaan

Prepost test

/atar hadir

Sertifkasi

aporan kegiatan

Penetapan hasil kritis ,

ambang nilai kritis

/atar inventaris alat

#ukti kalibrasi alat

/atar reagensia esensial

Penetapan rentang nilai

ru)ukan

2o7 laboratorium luar

datar para ahli dalam bidang

diagnostik spesialistik

(ad5al para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik


17/22

/atar hadir

Pre post test

Sertifkasi

/atar inventaris alat

#ukti kalibrasi alat

/atar reagensia

2o7 radiologi luar

/atar nama para ahli dalam


(ad5al para ahli dalam



18/22

Formulir monitoring selama

anestesi

Formulir monitoring paska

anestesi

/atar stok obat 'S

aporan narkotik+ psikotropik

2O7 dg pihak luar

orm usulan obat baru+ datar

obat baru

#ukti permintaan yang tidak

tersedia di 'S

#erita acara pemusnahan

obat kadaluarsa+ penarikanobat kadaluarsa

ihat resep FPO


19/22

aporan IKPK%/

aporan K0$

Pre post test

/atar hadir

Sertifkasi

aporan kegiatan

/okumen inormasi lengkap

tentang 'S !ea@et+ 5ebsite"

aporan /ata cakupan

/atar singkatan yang tidak

boleh digunakan

Prepost tes+ datar hadir

Sertifkasi

S%'+SIK+ SIP , i)a9ah yang

sudah dilegalisir

7sulan penambahan ,

pengangkatan sta

&asil penilaian kiner)a audit

medis

&asil rapat komite medis


20/22

/atar nama sta 'S

#ukti verifkasi kredensial

sta dari tempat pendidikanterakhir

/atar hadir

Sertifkasi

aporan kegiatan

(ad5al vaksinasi , imunisasi

(ad5al , hasil 2$7 sta

SK /irektur tentag

pembentukan panitia PPI

sesmen risiko ineksi

sertifkat pelatihan PPI

aporan hasil pemetaan

kuman dan resistensiantibiotika

&asil pemeriksaan air

aporan kultur kuman+

analisa outbreak

check list pemakaian alat

2o7 dengan 'S pemilik

incinerator

/okumen kredensial


21/22

/okumen per)an)ian kontrak

Persyaratan )abatan dan

dokumen pendukung

aporan bulanan kpd de5an

penga5as

/okumen bukti proses

penetapan misi 'S

#ukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokohmasyarakat

7ndangan rapat dinkes

'apat , notulen rapat

dengan pemangkukepentingan

Profl 'S dan brosur 'S serta

dokumen bukti

#ukti dokumen pengadaan

asilitas 'S dan datar alat ,obat standar

/atar dokter ker)asama

Komite 2edis dalam

dokumen kontrak terkaitpelayanan klinis

Para mana)er dalam

dokumen kontrak terkaitpelayanan klinis

udit kiner)a

aporan indikator mutu

hasil pemeriksaan asilitas

fsik

/atar inventaris #:


22/22

/atar inventaris

#ukti pemeliharaan kalibrasi

#erita acara penarikan

Pemberitahuan larangan merokok!stiker+banner+dll"

/atar area berisiko ter)adi

gangguan air , listrik

/atar sumber ! air minum ,

listrik" alternati

#ukti pemeliharaan air

minum+ listrik+ ventilasi+ gasmedis dan sistem kunci

/atar hadir

Pre post test

Sertifkasi

contoh Daftar Evaluasi Dokumen Akreditasi

Documents

Transcript of contoh Daftar Evaluasi Dokumen Akreditasi