BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis laporkan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Post Sectio

Caesar Indikasi Letak sungsang mulai tanggal 24 26 Mei 2011 di ruang Mawar RS.

SOEWONDO KENDAL.

A. PENGKAJIAN

Pengkaijian awal dilakukan tanggal 25 Mei 2011 pukul 15.00 wib di ruang Mawar

RS.SOEWONDO KENDAL. Dan diperoleh data sebagai berikut :

1. Biodata

Identitas pasien

Nama : Ny. N, Umur : 40 tahun, Jenis kelamin : perempuan, Agama : islam, Status :

menikah, Pendidikan : SD, Pekerjaan : ibu rumah tangga, Alamat : Wonodadi 5/5,

plantungan, kendal, Tanggal masuk : 24 Mei 2011 pukul 11.30 wib, Diagnosa medis : SC

indikasi letak sungsang, No. Reg: 263967.

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R, Umur : 34 tahun, Pekerjaan : Swasta, Jenis Kelamin : Laki-laki, Alamat ;

Wonodadi 5/5, plantungan, kendal, Hubungan dengan klien : Suami.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria, nyeri bertambah

ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dimana skala nyerinya 7, nyeri

hilang timbul dan rasanya seperti diiris-iris.

b. Riwayat Kehamilan

Klien hamil dengan G1PoAo ( Kehamilan pertama dan belum pernah abortus ).

Klien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur sebulan sekali ke

Puskesmas atau Bidan desa. Pada kehamilan trimester pertama klien mengalami mual

muntah, namun hal itu bisa diatasi oleh klien.Pada trimester kedua klien tidak

mengalami gangguan pada kehamilannya. Pada trimester ketiga klien juga tidak

merasakan gangguan pada kehamilannya,pada minggu ke 38 klien mengeluh keluar air

dari jalan lahir, ngrembes, kenceng kenceng, belum keluar darah dari ketuban,

kemudin klien diperiksa ke bidan terdekat, oleh bidan dirujuk ke RS. Soewondo Kendal

untuk mendapatkan perawatan, oleh dokter didiagnosa ada kelainan letak yaitu letak

sungsang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa ke Rumah

Sakit. Ini merupakan operasi sectio caesarea yang pertama. Klien tidak mempunyai

riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes

mellitus.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan

cara sectio caesaria . Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM maupun jantung.

e. Riwayat Persalinan

Pada saat dikaji tanggal 24 Mei 2011 klien berada di ruang Mawar keadaan ibu

pasca persalinan sectio caesaria dengan kondisi lemah, terpasang infus RL 30 tetes /

menit di tangan kiri dan terpasang DC warna kuning jernih dan volume 500 cc.

Terdapat luka insisi sectio caesaria sepanjang 10 cm dan 3 cm diatas simfisis pubis

terbalut kasa jenis anestesi lokal. Dan pengukuran tanda-tanda vital TD : 120/80

mmHg, N : 84 x / mnt, S: 36,50 C, RR: 24 x / mnt, jumlah kotiledon lengkap, panjang

tali pusat 50 cm. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, BBL: 3200 gr, lahir pada

tanggal 24 Mei pukul 11.30 WIB.

f. Riwayat haid / menstruasi

Menarche umur 12 tahun, lamanya 7 hari dengan siklus 30 hari, haid teratur, saat

haid tidak ada keluhan .

g. Riwayat KB

Klien belum pernah menjadi akseptor KB. Klien mengatakan akan mengikuti KB 3

bulanan karena klien mengatakan ingin menyusui secara eksklusif. Rencana klien

memiliki anak kira-kira 4 tahun lagi.

3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon

a. Pola Persepsi terhadap kesehatan

Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu

memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas / Bidan untuk mengetahui status

kesehatan klien dan janinnya. Kalau klien sakit, langsung periksa ke Bidan. Saat ini

klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara menyusui yang benar dan apa manfaat

dari pemberian ASI.

b. Pola Aktifitas dan Latihan

Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien

selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-kadang dibantu

oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan

nyeri pada luka post section caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit aktifitas.

c. Pola istirahat dan tidur

Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya,

sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2

jam. Ketika di rumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka

di perutnya dan klien tidur kurang lebih 4 jam.

d. Pola Nutrisi dan Metabolik

Di rumah sakit klien mau makan, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari

RS. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga

minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan teh.

e. Pola Eliminasi BAK / BAB

Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, bau

khas. Klien mengatakan setelah operasi klien belum BAB sampai hari ini.

Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 3-4 x sehari, setelah operasi

klien BAK dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc/

dalam 12 jam dan warna kuning jernih.

f. Pola Kognitif

Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara menyusui yang benar. Pasien

mengatakan fungsi indranya baik, Orientasi terhadap ruang, waktu, dan tempat baik.

Namun, pasien mengeluh nyeri pada luka/jahitan operasinya dengan pengkajian

sebagai berikut :

Paliative ( P ) : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang

saat istirahat, Qualitatif ( Q ) : Nyeri seperti diiris-iris, Regio ( R ) : Nyeri terasa pada

daerah abdomen bagian bawah (luka bekas operasi sc ), Scale ( S ) : skala nyeri 7,

Time ( T ) : Nyeri timbul sewaktu-waktu, lamanya 3-6 detik, terutama jika digunakan

untuk bergerak.

g. Pola Konsep Diri

1. Harga diri

Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun bukan

dengan persalinan normal melainkan dengan sectio caesaria atas Indikasi letak

Sungsang.

2. Ideal diri

Klien berharap terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa

mengasuh anaknya dengan baik.

3. Identitas diri

Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya.

4. Gambaran diri

Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio

caesaria.

5. Peran

Klien berperan sebagai istri dan sekarang klien juga berperan sebagai ibu bagi

anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal

(yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur).

h. Pola Koping

Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan

dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah.

i. Pola Hubungan Sosial

Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga

maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit.

j. Pola Seksual Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan

suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang

sekali dengan punya anak yang sehat dan normal.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu.

Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat

diberi kesembuhan sehingga dapat cepat mengurus anaknya di rumah.

4. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan Umum : Tampak lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 36,50 C

Respirasi : 24 x / menit

d. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih tidak terdapat

ketombe, rambut bersih.

1) Wajah : Nampak bercak kecoklatan, wajah nampak kusam dan

berminyak

2) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan

jelas, tidak terdapat secret, nampak bersih.

3) Hidung : Bersih, tidak ada polip maupun nafas cuping hidung

4) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas

5) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor

e. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid

f. Dada : Simetris

1)Payudara : Putting menonjol, aerola hitam, bengkak, ASI

Belum keluar.

2)Paru-paru :

a) Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat Bantu pernafasan, pergerakan

kanan dan kiri sama.

b) Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama

c) Perfusi : Sonor seluruh lapang paru

d) Auskultasi : Vesikuler

3)Jantung :

a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

b) Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

c) Perkusi : Redup

d) Auskultasi : Tidak ada suara gallop dan tidak ada suara tambahan

g. Abdomen

Terdapat luka jahitan post section caesaria, balutan tampak kotor, jahitan

berbentuk horisontal dengan panjang 10 cm dan 3 cm diatas simpisis pubis,

tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat.

h. Ekstremitas: Tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL

20 tetes / menit, akral hangat tidak terdapat luka.

tidak terdapat edema, akral dingin, tidak

terpasang infus.

i. Genitalia : Lochea Rubra (60 cc), warna merah segar, terpasang

kateter, bau amis

j. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik.

k. Perineum : Tidak terdapat luka, hanya terkena darah dari vagina.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 24 Mei 2011 pukul 11.00 WIB

Pemeriksa

an

Hasil Satuan Normal

WBC

LY

MO

GR

LY %

MO %

GR %

8,00

1,5

0,2

9,6

2,4

1,9

18,3

X103/ul

X 103/ul

X 103/ul

X 103/ul

%

%

%

4,00 11,00

1,4 3,00

0,1 0,7

2,8 5,8

25,0 5,60

4,00 7,00

45,0 70,0

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

PCT

MPV

PDW

3,75

10,2

23,5

62,6

24,5

39,1

43,9

168

0,147

8,8

15,6

X 103/ul

g/dl

%

fl

Pg

g/dl

fl

X 103/ul

%

fl

fl

3,50 5,60

11,0 18,0

32,0 54,0

79,0 101,0

26,0 36,0

31,0 37,0

37,0 54,0

120 500

0,130 0,280

9,0 17,0

11,5 14,5

6. Therapy 25 Mei 2011

A. Infus RL 20 tpm

B. Injeksi: Tramadol 3 x 1 ampul / drip

C. Injeksi : Ceftriaxone 2 x 1 gram.

B. PENGELOMPOKKAN DATA

Post sectio caesar atas indikasi letak sungsang pada tanggal 24 Mei 2011 26 Mei

2011

1. DS :

a. Klien mengatakan nyeri pada abdomen ( luka jahitan post op sc )

P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat.

Q : Nyeri seperti diiris-iris.

R : Nyeri terasa pada daerah abdomen bawah.

S : Skala nyeri 7

T : Nyeri sewaktu-waktu, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan untuk bergerak.

DO :

a. Klien tampak meringis kesakitan.

b. Klien selalu memegangi daerah perutnya.

2. DS :

a. Klien mengatakan asinya belum keluar.

b. Klien mengatakan belum menyusui bayinya.

DO :

a. Ibu belum menyusui bayinya.

b. Payudara terlihat membesar dan membengkak.

c. Asi belum keluar.

3. DS :

a. Klien mengatakan badannya lemas.

b. Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, masih lemah dan

nyeri.

DO :

a. Klien tampak lemah.

b. Aktivitas dibantu oleh keluarga.

c. Klien terpasang infus RL 20 tpm.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ( luka post operasi

sectio caesaria ) yang ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada abdomen ( luka

jahitan post op SC ), Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah

perutnya, P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,

Q : Nyeri seperti diiris-iris, R : Nyeri terasa pada daearah abdomen bawah, S : Skala nyeri

7, T : Nyeri sewaktu-waktu, lamanya 3 6 detik, terutama jika digunakan bergerak.

2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya yang

ditandai dengan Klien mengatakan asinya belum keluar, Klien mengatakan belum

menyusui bayinya, Ibu belum menyusui bayinya, Payudara terihat membesar dan

membengkak, Asi belum keluar.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan klien

mengatakan badannya masih lemas, klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas

sepertyi biasanya, masih lemah dan nyeri, aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan

perawat. Klien terpasang infus RL 20 tpm dan kateter.

D. INTERVENSI

Intervensi akan dilakukan pada tanggal 25 Mei 2011 pukul 09.00 wib :

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ( luka post operasi

sectio caesaria ).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang /

hilang.

Kriteria hasil :

a. Klien merasa nyeri berkurang / hilang.

b. Klien tampak rileks,ekspresi wajah tenang.

c. Skala nyeri 0 3.

Intervensi :

a. Kaji karakteristik nyeri.

Rasional : Untuk mengetahui karakteristik nyeri.

b. Monitor tekanan darah dan nadi.

Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi .meningkat.

c. Ajarkan tehnik relaksasi ( nafas dalam )

Rasional : Nafas dalam dapat mengurangi nyeri.

d. Berikan posisi yang nyaman pada klien

Rasional : Posisi yang nyaman dapat mengontrol terhadap nyeri.

e. Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional : Analgetik dapat mengurangi nyeri.

2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan

bayinya.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan asi

keluar dan payudara tidak bengkak dengan :

Kriteria hasil :

a. Asi bisa keluar

b. Klien dapat melakukan breast care mandiri

c. Bayi dapat menyusu dengan baik.

Intervensi :

1. Kaji pengetahuan klien tentang breast care

Rasional : Untuk mengetahui pengetrahuan klien tentang breast care

2. Beriakn pengetahuan klien tentang manfaat breast care

Rasional : Untuk mengetahui cara perawatan payudara

3. Anjurkan klien untuk mempraktekkan breast care yang sudah diajarkan

Rasional : Melatih kemampuan klien agar dapat melakukan / dipraktekkan sendiri

4. Berikan reinforcement positif karena klien mampu melakukannya

Rasional : Memberi kepuasan dan kenyamanan pada klien

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan klien

dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan tanpa

disertai nyeri dengan :

Kriteria hasil :

a. Klien kooperatif

b. Klien dapat miring kanan dan kiri

c. Klien dapat melakukan aktivitas seperti makan dan minum

Intervensi :

a. Kaji tingkat dan respon klien terhadap aktivitas

Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhannya

b. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitasnya sehari-hari

Rasional : Kebutuhan klien dapat terpenuhi dengan bantuan dan untuk

meminimalkan kelelahan

c. Tingkatkan aktivitas klien secara bertahap

Rasional : Meningkatkan koping emosional

d. Anjurkan klien untuk istirahat

Rasional : Mempercepat pemulihan untuk beraktivitas dan dapat rileks.

E. IMPLEMENTASI

Implementasi yang sudah dilakukan pada klien yaitu pada tanggal 25 Mei 2011 jam

09.00 wib adalah mengkaji karakteristik nyeri, data Subyektif : Klien mengatakan nyeri pada

abdomen ( luka jahitan post op SC ), P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan

berkurang saat istirahat, Q : Nyeri seperti diiris-iris, R : Nyeri terasa pada bagian abdomen

bawah, S : Skala nyeri 7, T : Nyeri timbul sewaktu-waktu, lamanya 3 6 detik, data Obyektif

: Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah perutnya. Jam 10.00 wib

Monitor tanda tanda vital, data Subyektif : Klien bersedia di TTV, data Obyektif : TD :

110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36 C, RR : 24 x/menit. Jam 11.00 wib mengajarkan

tehnik relaksasi ( nafas dalam ) data Subyektif : Klien mengatakan mampu melakukan nafas

dalam, data Obyektif : Klien terlihat memperhatikan dan menirukan. Berikan posisi yang

nyaman ( posisi terlentang ) pada klien data Subyektif : Klien mengatakan masih nyeri, data

Obyektif : Klien tidur terlentang. Jam 12.00 wib kolaborasi pemberian analgetik, data

Subyektif : Klien mengtakan masih nyeri, data Obyektif : Terlihat klien menerima obat dan

meminumnya.

Tanggal 25 Mei 2011 jam 13.00 wib mengkaji pengetahuan klien tentang breast care,

data Subyektif : Klien tidak pernah melakukan ,data Obyektif : Klien bertanya bagaimana

caranya melakukan breast care. Memberikan pengetahuan klien tentang breast care, data

Subyektif : Klien bertaya apa manfaatnya breast care, data Obyektif : Klien terlihat

mendengarkan, menganjurkan klien untuk mempraktekkan breast care seperti yang sudah

diajarkan, data Subyektif : Klien mengatakan sudah paham, data Obyektif : Terlihat klien

mempraktekkannya, memberikan reinforcement positif karena karena klien mampu

melakukannya, data Subyektif : klien mengatakan sudah bisa, data Obyektif : Klien terlihat

sudah senang.

Tanggal 25 Mei 2011 jam 14.30 wib mengkaji tingkat dan respon klien terhadap

aktivitas, data Subyektif : Klien mengatakan mau miring kanan dan kiri, data Obyektif : Klien

kooperatif, tampak miring kanan dan kiri. Jam 16.00 wib membantu klien dalam pemenuhan

kebutuhan sehari-hari, data Subyektif : Klien mengatakan masih lemas dan nyeri, data

Obyektif : Klien terlihat aktivitasnya dibantu oleh suami dan ibunya. Jam 17.00 wib

Meningkatkan kebuituhan klien secara bertahap, data Subyektif : Klien mengatakan sudah

bisa miring kanan dan kiri, data Obyektif : Klien terlihat sedang latihan miring kanan dan kiri.

Menganjurkan klien untuk istirahat, data Subyektif : Klien menagtakan mau istiarahat, data

Obyektif : Klien terlihat tiduran.

F. EVALUASI

Evaluasi dilakukan pada tanggal 27 Mei 2011 dan diperoleh data sebagai berikut :

pada jam 09.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa pertama yaitu Gangguan rasa

nyaman nyeri berhubungan dengan adanya insisi pembedahan post op SC denagn hasil

Subyektif Ny. N mengatakan nyeri berkurang, data Obyektif : Klien tampak rileks,tidak

tegang dan skala nyeri menjadi 3. Dari hasil pengamatan dan pengukur menunjukkan masalah

terastasi sebagian, sehingga penulis merencanakan untuk tetap mempertahankan intervensi

yaitu menganjurkan tehnik relakasasi ( tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri, dan berikan

posisi yang nyaman ( posisi terlentang ) pada klien.

Pada jam 10.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa kedua yaitu tidak efektifnya laktasi

berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya, dengan data Subyektif : Ny. N

mengtakan asinya sudah keluar , sudah bisa breast care sendiri, data Obyektif : Payudara tidak

bengkak dan klien tampak sedang menyusui bayinya, dari hasil pengamatan dan pengukur

bahwa masalah teratasi sebagian, menagnjurkan klien untuk mempertahankan breasr care.

Pada jam 14.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa ketiga yaitu intolersnsi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan fisik,adanya insisi pembedahan dan nyeri dengan data

Subyektif : Ny. N mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri dan bisa duduk. Dari hasil

pengamatan dan pengukur menunjukkan bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga penulis

merencanakan untuk tetap mempertahankan intervensi yaitu menganjurkan klien untuk

beraktivitas secara bertahap.