COD 7

Anamnesis Pribadi

Cause of Death 7dr. Yessica Sheila Sitompul

RXIV RS.Pirngadi

Anamnesis Pribadi

Nama

: Benyamin SitepuJenis kelamin: laki-lakiUmur

: 68 tahun

Alamat

: Jln. Syahbudin yatim labuhan batu

No. RM

: 592.94.34Tanggal masuk : 17-06-2014, pukul 14.42 WIB

Tanggal eksitus: 18-0-2014, pukul 16.35 WIB

Lama rawatan: 1 hari 2 jam

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan Penurunan Kesadaran ec Sepsis berat ec Pneumonia + Gagal Nafas tipe I + PSMBA ec - Gastritis Errosiva + Anemia ec - Perdarahan

- Stress Ulcer - Penyakit Kronis

- Ulcus Bleeding - Defisiensi Fe

Resume Dinamika Rawatan :

Pasien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran, terjadi secara perlahan-lahan. Riwayat trauma sebelumnya tidak dijumpai. Sesak nafas (+) dijumpai 1 minggu ini, PND tidak dijumpai, DOE tidak dijumpai, orthopnoe tidak dijumpai. Sesak semakin memberat saat batuk. Batuk (+) dialami pasien 2minggu ini, dahak (+) warna kuning kehijauan. Riwayat batuk darah tidak dijumpai. Demam (+) dialami 1minggu ini. BAB hitam (+) dijumpai 7hari ini. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obat tradisional (+) dijumpai. Muka pucat (+) dijumpai. Riwayat pasiennya sebelumnya dirawat di RS luar selama 7 hari lalu dirujuk dan masuk ke IGD RS.pirngadi, pasien dikonsulkan ke neurologi, tidak dijumpai adanya stroke, lalu dianjurkan untuk dirawat di HDU atau HCU atau ICU, namun penuh, lalu dirawat di ruangan dan menjalani rawatan selama 1 hari 2 jam dengan terapi berupa : Tirah baring, NGT terbuka ( hitam ( spooling NaCl 0,9% sampai bersih, lalu puasa 6-8 jam selanjutnya diet sonde via NGT, Kateter terpasang, 02 6-8l/I, Diet sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/I makro, Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam (ST), Drips Ciprofloxacin 400 mg / 12 jam, , Inj. Omeprazole 80 mg Inisial, selanjutnya 40 mg / 12 jam, Inj. Transamin 500 mg / 8 jam, Paracetamol 3 x 500 mg (k/p), rencana transfusi PRC 4 bag @ 175 cc ( tidak dapat

Keadaan umum dan keadaan penyakit penderita terlihat semakin memburuk dengan Sens : Sopor TD : 110/70 mmHg, Nadi : 103 x/ menit,reguler, RR : 28 x/menit, T : 38,5

TglKegiatanHasil

17/06/2014

Pukul

14.42

WIBOs masuk dengan KU : Penurunan Kesadaran (+), Sesak Nafas (+), Batuk (+), Demam (+). BAB (+) hitam. Wajah pucat (+) riwayat perdarahan (+)Sens : Sopor TD : 110/70 mmHg, Nadi : 103 x/ menit,reguler, RR : 28 x/menit, T : 38,5 C , BB 60 kg,TB 165 cm BMI : 22,03 (normoweight)

Mata : anemis, thorax : SP : bronchial , ST : ronki basah pada lapangan atas paru kanan, RT : Perineum biasa, sphincter ani ketat, mukosa licin, ampula recti kosong, ST = Hitam (+)

Lab

IGD

17/06/2014

Darah lengkap:

Fungsi Ginjal

Elektrolit KGD

AGDA

Urinalisa (Ruangan)Foto Thorax

EKGHb: 5,5 g%, Leukosit: 10,970/mm3, Ht: 20,40%, Trombosit: 249.000/mm3, MCV: 72,30 fL, MCH: 19,50 g, MCHC: 27,00 g/dl.Eos/Bas/Neut/Lim/Mon : 1,50/0,100/82,80/6,40/9,20 ; Kesan: Anemia Hipokromik MikrositerUreum : 58,40 mg/dL, Kreatinin : 1,28 mg/dL

Natrium : 130 mEq/L, Kalium : 4,5 mEq/L, Klorida : 106 mEq/L

KGD adrandom : 108,80 mg/dl

pH : 7,420, pCO2 : 30,0 mmHg, pO2 : 58,0 mmHg,TCO2 : 20,5 mmol/l, HCO3 : 19,5 mmol/l, BE: -4,7 SatO2: 92,0 %, Kesan : Gagal Nafas tipe IWarna : kuning keruh, Glukosa : + 1, Bilirubin : -, Protein : + 1, Urobilinogen : +, Sedimen urin : eritrosit 0-1/LPB, leukosit 1-2/LPB, epitel 1-2/LPB, Casts negatif

Belum dilakukan.

Kesan : sinus takikardi

18/06/

2014Pkl 07.00 WIBFollow up ruangan

Hasil Lab (17/06/2014)pukul 14.20 WIB

S: Demam (+), Penurunan Kesadaran (+), Sesak Nafas (+)O: Sens : Sopor, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR : 28 x/mnt, Temp: 37,6 C PD : SP : bronchial pada lapangan atas & tengah kedua paru, ST : ronki basah pada lapangan atas & tengah kedua paru

Hb: 5,1 g%, Leukosit: 11,640/mm3, Ht: 19,00%, Trombosit: 240.000/mm3, MCV: 73,40fL, MCH: 19,70 g, MCHC: 26,80 g/dl. Eos/Bas/Neut/Lim/Mon : 1,50/0,100/79,50/7,40/11,40 Kesan:Anemia Hipokromik MikrositerBleeding Time: 230, Ratio; PT/INR/APTT/TT: 1,22/1,33/1,22/0,92

Ferritin: 14,74; Besi: 5; TIBC: 291

Bil Tot/Bil Dir/ALP/SGOT/SGPT/Y-GT/Alb/Glo: 0,15/0,03/55/48/14/24/2,9/2,5

HbsAg/Anti HCV: negatif/negatif A : Penurunan Kesadaran ec Sepsis berat ec Pneumonia + Gagal Nafas tipe I

+ PSMBA ec - Gastritis erosiva + Anemia ec def fe

- Stress ulcer - perdarahan

- Ulkus Bleeding - Penyakit kronis

+ Hipoalbumin + Hiponatremia P: Tirah baring, Kateter terpasang (pantau UOP), 02 6-8 l/I rebreathing mask, Diet sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/I makro, Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam/iv, Drips Ciprofloxacin 400 mg / 12 jam, , Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam, Inj. Transamin 500 mg / 8 jam, Paracetamol 3 x 500 mg (k/p), rencana transfusi PRC 4bag @175cc, rawat ICU/HDU ( Masih Penuh

Anjuran: foto thorax, Kultur darah, kultur sputum, procalcitonim, fibrinogen, D-dimer. Konsul Gizi, Konsul PTI, GEH, HOM.

Jawaban Konsul ICU (18/06/2014)ICU dalam keadaan penuh dan ventilator terpakai semuanya.

18/06/2014

Pkl

15.00

WIBFollow up tim jagaS: Demam (+), Penurunan Kesadaran (+), Sesak Nafas (+)O: Sens : Sopor, TD : 90/60 mmHg, Nadi : 112 x/mnt, RR : 40 x/mnt, Temp: 40,5C

PD : SP : bronchial, ST : ronki basah pada seluruh lapangan kedua paru

A: Penurunan Kesadaran ec Sepsis berat ec Pneumonia + Gagal Nafas tipe I

+ PSMBA ec - Gastritis erosiva + Anemia ec def fe

- Stress ulcer - perdarahan

- Ulkus Bleeding - Defisiensi Fe

+ Hipoalbumin + Hiponatremia

P: Tirah baring, NGT terpasang, Kateter terpasang, 02 6-8 l/I rebreathing mask , IVFD NaCl 0,9 % diguyur sebanyak 1000 cc, lalu pantau TD.

Jika TDS < 90 mmHg, masukkan dopamine 200 mg dalam 100 cc NaCl 0,9 % sebanyak 12 gtt/I iakro, pantau TD. Jika TDS < 90 mmHg, naikkan 4 gtt/I mikro setiap 15 menit, maksimal 40 gtt/I mikro, Inj. Novalgin 1 amp. Terapi lain sesuai dengan ruangan, Follow ketat /15 mnt, R/ Pindah ke HDU

Follow Ketat 18/06/2014PukulSensTD (mmhg)Nadi (x/i)RR(x/i)Temp(C)Keterangan

15.00Sopor90 / 601123240,5IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 12 gtt/i makro



15.45Sopor80 / 50983238.9IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 24 gtt/i makro


16.10Coma60 palpasi401638,0IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 32 gtt/i makro

16.20Coma Tidak terukurTidak terabaapnoe38,0Dilakukan RJPO, 15 menit namun tidak ada perbaikan

16.35ExitusTidak terukurTidak terabaapnoe38,0Reflek cahaya (-), pupil dilatasi maksimal.

COD : Syok Sepsis ec Pneumonia

Gagal Nafas tipe I

Presentator

COW

DKR:

:

: dr. Yessica Sheila Sitompul

dr. Meivina Pane

dr. Silvia Bukit

dr. Andri Mardia

dr. Herlina Yani

dr. M. Azhari

dr. T.Abraham, SpPD

dr. Saut Marpaung, SpPD

dr. Jerahim Tarigan, SpPD

dr. Daud Ginting, SpPD

dr. Ida Nency, SpPD

dr. Ameliana Purba, SpPDDokter Ruangan: dr. Lily SHerly

dr. Jamaluddin

Dr. Wina

Telah dibacakan tgl

Pimpinan Sidang

1

COD 7

Documents

Transcript of COD 7