Clinical epidemiologi

Introduksi

Epidemiologi klinis adalah penerapan prinsip-prinsip epidemiologi dan metode untuk praktek kedokteran klinis Ini biasanya melibatkan sebuah penelitian yang dilakukan di klinik pengaturan paling sering oleh dokter dengan pasien sebagai subjek penelitian disiplin memurnikan metode yang dikembangkan dalam epidemiologi dan mengintegrasikan mereka dengan ilmu kedokteran klinis Tujuan epidemiologi klinis adalah untuk membantu pengambilan keputusan tentang kasus diidentifikasi penyakit Clinical epidemiologi - yang mencakup metode yang digunakan oleh dokter untuk mengaudit proses dan hasil pekerjaan mereka - adalah dasar medis ilmu

Karena epidemiologi berkaitan dengan populasi dan penawaran kedokteran klinis dengan individu telah menyarankan bahwa epidemiologi klinis adalah suatu kontradiksi dalam istilah Namun epidemiologi klinis hanya peduli dengan pasien didefinisikan populasi daripada populasi berbasis masyarakat biasa

Definisi normalitas dan abnormalitas

Prioritas pertama dalam konsultasi klinis adalah untuk menentukan apakah pasien gejala tanda-tanda atau hasil tes diagnostik normal atau abnormal Hal ini diperlukan sebelum penyelidikan atau perawatan lebih lanjut Akan mudah jika perbedaan yang jelas selalu bisa dibuat antara pengukuran normal dan abnormal orang Sayangnya ini jarang terjadi kecuali dalam kelainan genetik ditentukan oleh satu gen dominan Pengukuran variabel yang berhubungan dengan kesehatan dapat dinyatakan sebagai frekuensi distribusi pada populasi pasien Kadang frekuensi distribusi untuk pengukuran normal dan normal sangat berbeda tetapi lebih sering hanya ada satu distribusi dan yang disebut orang normal berada di ekor

akhir distribusi normal (lihat Bab 4) Ada tiga cara membedakan menghasilkan distribusi seperti

1048696 normal seperti biasa

1048696 abnormal yang berhubungan dengan penyakit

1048696 abnormal diobati

Normal seperti biasa

Definisi ini mengklasifikasikan nilai-nilai yang sering terjadi seperti biasa dan yang terjadijarang sebagai abnormal Kami berasumsi bahwa cut-off titik sembarang pada frekuensi distribusi (sering dua standar deviasi di atas atau di bawah rata-rata) adalah batas normalitas dan mempertimbangkan semua nilai di balik titik ini abnormal Ini disebut definisi operasional dari kelainan Jika distribusi sebenarnya Gaussian (normal dalam arti statistik) kita akan mengidentifikasi 25 dari populasi sebagai abnormal oleh menggunakan cut-off Sebuah pendekatan alternatif yang tidak menganggap statistik distribusi normal adalah dengan menggunakan persentil kita dapat mempertimbangkan bahwa 95 persen titik adalah garis pemisah antara normal dan abnormal tinggi nilai-nilai sehingga mengklasifikasikan 5 dari populasi yang abnormal (lihat Bab 4)

Namun tidak ada dasar biologis untuk menggunakan titik potong acak sebagai definisi kelainan untuk sebagian variabel Misalnya ada yang terus-menerus hubungan antara tekanan darah sistolik dan penyakit kardiovaskular (Gambar 81)

Bahkan dalam rentang normal sebagaimana ditentukan secara statistik ada peningkatan risiko penyakit dibandingkan dengan tingkat yang lebih rendah Risiko adalah proses bertingkat tidak ada cutoff titik di mana risiko tiba-tiba mulai meningkat Kebanyakan kematian akibat jantung koroner penyakit terjadi pada orang yang memiliki kadar kolesterol serum di tengah Kisaran populasi hanya sebagian kecil dari kematian terjadi pada orang yang memiliki sangat kadar kolesterol serum yang tinggi

Kelainan yang berhubungan dengan penyakit

Perbedaan antara normal dan abnormal dapat didasarkan pada distribusi pengukuran untuk kedua orang sehat dan sakit dan kita dapat mencoba untuk mendefinisikantitik potong yang jelas memisahkan kedua kelompok Perbandingan dua frekuensi distribusi sering menunjukkan tumpang tindih - seperti yang digambarkan oleh kolesterol serum distribusi untuk orang-orang dengan dan tanpa penyakit jantung koroner Memiliki titik potong saat itu dengan rapi memisahkan kasus dari non-kasus jelas tidak mungkin (lihat Gambar 67) Selalu ada beberapa orang sehat di sisi abnormal titik potong dan beberapa kasus yang benar di sisi normal

Kedua jenis kesalahan klasifikasi dapat dinyatakan secara kuantitatif dalam hal sensitivitas dan spesifisitas tes seperti dibahas dalam Bab 6

1048696 Sensitivitas adalah proporsi orang yang benar-benar sakit yang dikategorikan sebagai abnormal dengan tes

1048696 Kekhususan adalah proporsi orang yang benar-benar biasa dikategorikan sebagai normal tes Keseimbangan selalu harus dicapai antara sensitivitas dan spesifisitas meningkat satu mengurangi lainnya

Abnormal sebagai diobati

Kesulitan-kesulitan ini dalam membedakan secara akurat antara normal dan abnormal telah menyebabkan dengan penggunaan kriteria yang ditetapkan oleh bukti dari percobaan terkontrol acak yang dapat dirancang untuk mendeteksi titik di mana pengobatan tidak lebih baik daripada bahaya Sayangnya banyak keputusan pengobatan harus dilakukan dengan tidak adanya seperti bukti

Pengobatan tekanan darah tinggi adalah contoh yang baik - uji klinis awal memberikan bukti kuat bahwa mengobati tekanan darah diastolik yang sangat tinggi (ge 120 mmHg) adalah menguntungkan Percobaan selanjutnya telah menunjukkan bahwa manfaat pengobatan lebih besar daripada masalah di tingkat bawah tekanan diastolik mungkin serendah 90 mmHg

Namun uji coba tersebut biasanya tidak dirancang untuk memperhitungkan faktor risiko lain atau biaya pengobatan Studi efektivitas biaya yang lebih canggih mungkin akan mungkin untuk faktor konsekuensi ekonomis pengobatan ke dalam keputusan klinis Kami kemudian bisa menentukan tingkat tekanan darah di mana pengobatan membuat ekonomi serta akal medis untuk

pria dan wanita dalam kelompok-kelompok tertentu yang berisiko Mengobati wanita muda dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang berada di keseluruhan rendah berisiko terhadap penyakit kardiovaskular akan jauh lebih sedikit hemat biaya daripada mengobati lebih tua pria dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang memiliki risiko yang lebih besar dari penyakit kardiovaskular Namun jika pengobatan wanita muda tidak memiliki negatif efek samping baginya kecuali biaya ia dapat memilih untuk membayar pengobatan herself2

Apa yang dianggap layak memperlakukan perubahan dengan waktu Gambar 82 menunjukkan definisi perubahan tingkat diobati tekanan darah Sebagai uji klinis mengumpulkan bukti baru rekomendasi pengobatan cenderung berubah

Namun tidak ada dasar biologis untuk menggunakan titik potong acak sebagai definisi kelainan untuk sebagian variabel Misalnya ada yang terus-menerus hubungan antara tekanan darah sistolik dan penyakit kardiovaskular (Gambar 81)

Bahkan dalam rentang normal sebagaimana ditentukan secara statistik ada peningkatan risiko penyakit dibandingkan dengan tingkat yang lebih rendah Risiko adalah proses bertingkat tidak ada cutoff titik di mana risiko tiba-tiba mulai meningkat Kebanyakan kematian akibat jantung koroner penyakit terjadi pada orang yang memiliki kadar kolesterol serum di tengah Kisaran populasi hanya sebagian kecil dari kematian terjadi pada orang yang memiliki sangat kadar kolesterol serum yang tinggi

Kelainan yang berhubungan dengan penyakit

Perbedaan antara normal dan abnormal dapat didasarkan pada distribusi pengukuran untuk kedua orang sehat dan sakit dan kita dapat mencoba untuk mendefinisikantitik potong yang jelas memisahkan kedua kelompok Perbandingan dua frekuensi distribusi sering menunjukkan tumpang tindih - seperti yang digambarkan oleh kolesterol serum distribusi untuk orang-orang dengan dan tanpa penyakit jantung koroner Memiliki titik potong saat itu dengan rapi memisahkan kasus dari non-kasus jelas tidak mungkin (lihat Gambar 67) Selalu ada beberapa orang sehat di sisi abnormal titik potong dan beberapa kasus yang benar di sisi normal

Kedua jenis kesalahan klasifikasi dapat dinyatakan secara kuantitatif dalam hal sensitivitas dan spesifisitas tes seperti dibahas dalam Bab 6

1048696 Sensitivitas adalah proporsi orang yang benar-benar sakit yang dikategorikan sebagai abnormal dengan tes

1048696 Kekhususan adalah proporsi orang yang benar-benar biasa dikategorikan sebagai normal tes Keseimbangan selalu harus dicapai antara sensitivitas dan spesifisitas meningkat satu mengurangi lainnya

Abnormal sebagai diobati

Kesulitan-kesulitan ini dalam membedakan secara akurat antara normal dan abnormal telah menyebabkan dengan penggunaan kriteria yang ditetapkan oleh bukti dari percobaan terkontrol acak yang dapat dirancang untuk mendeteksi titik di mana pengobatan tidak lebih baik daripada bahaya Sayangnya banyak keputusan pengobatan harus dilakukan dengan tidak adanya seperti bukti

Pengobatan tekanan darah tinggi adalah contoh yang baik - uji klinis awal memberikan bukti kuat bahwa mengobati tekanan darah diastolik yang sangat tinggi (ge 120 mmHg) adalah menguntungkan Percobaan selanjutnya telah menunjukkan bahwa manfaat pengobatan lebih besar daripada masalah di tingkat bawah tekanan diastolik mungkin serendah 90 mmHg

Namun uji coba tersebut biasanya tidak dirancang untuk memperhitungkan faktor risiko lain atau biaya pengobatan Studi efektivitas biaya yang lebih canggih mungkin akan mungkin untuk faktor konsekuensi ekonomis pengobatan ke dalam keputusan klinis Kami kemudian bisa menentukan tingkat tekanan darah di mana pengobatan membuat ekonomi serta akal medis untuk

pria dan wanita dalam kelompok-kelompok tertentu yang berisiko Mengobati wanita muda dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang berada di keseluruhan rendah berisiko terhadap penyakit kardiovaskular akan jauh lebih sedikit hemat biaya daripada mengobati lebih tua pria dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang memiliki risiko yang lebih besar dari penyakit kardiovaskular Namun jika pengobatan wanita muda tidak memiliki negatif efek samping baginya kecuali biaya ia dapat memilih untuk membayar pengobatan herself2

Apa yang dianggap layak memperlakukan perubahan dengan waktu Gambar 82 menunjukkan definisi perubahan tingkat diobati tekanan darah Sebagai uji klinis mengumpulkan bukti baru rekomendasi pengobatan cenderung berubah

pria dan wanita dalam kelompok-kelompok tertentu yang berisiko Mengobati wanita muda dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang berada di keseluruhan rendah berisiko terhadap penyakit kardiovaskular akan jauh lebih sedikit hemat biaya daripada mengobati lebih tua pria dengan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang memiliki risiko yang lebih besar dari penyakit kardiovaskular Namun jika pengobatan wanita muda tidak memiliki negatif efek samping baginya kecuali biaya ia dapat memilih untuk membayar pengobatan herself2

Apa yang dianggap layak memperlakukan perubahan dengan waktu Gambar 82 menunjukkan definisi perubahan tingkat diobati tekanan darah Sebagai uji klinis mengumpulkan bukti baru rekomendasi pengobatan cenderung berubah