CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DefinisiMerupakan penurunan fungsi ginjal secara progresif (diakibatkan oleh penurunan jumlah nefron yang berfungsi normal) dan berlangsung selama beberapa bulan atau tahunKerusakan fungsi ginjal dapat memacu terjadinya azotemia, dimana terjadi akumulasi sampah nitrogen dalam urin (Blood Urea Nitrogen [BUN] ), dan meningkatkan resiko terjadinya perkembangan komplikasi sekunder GGK.

EtiologiEtiologi dari CKD dikelompokkan menjadi 3:Faktor susceptibility: terkait dengan peningkatan resiko CKD akan tetapi tidak terbukti secara langsung menjadi penyebab dari CKD, yaitu: usia, penurunan massa ginjal, kelahiran dengan berat badan rendah, ras, riwayat CKD pada keluarga, pendapatan atau pendidikan yang rendah, inflamasi sistemik, dislipidemia.Faktor insiasi: dapat secara langsung menyebabkan CKD, yaitu: diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, toksisitas obat, ketidaknormalan saluran kemih (infeksi, obstruksi, batu ginjal).Faktor progression: dapat mengakibatkan cepatnya penurunan fungsi ginjal dan memperburuk CKD, yaitu: glukosa darah yang tidak terkontrol, peningkatan tekanan darah, proteinuria, rokok.

Patogenesis CKD

Kerusakan ginjal secara kronik menyebabkan hilangnya nefron secara ireversibel. Akibatnya, kerja ginjal hanya ditanggung oleh nefron yang tersisa, terjadi peningkatan tekanan filtrasi glomerolus dan hiperfiltrasi. Peningkatan tekanan yang melebihi kemampuan nefron ini memicu terjadinya fibrosis dan sklerosis sehingga pada akhirnya laju destruksi nefron meningkat dan mempercepat progresivitas menjadi uremia. Uremia adalah kumpulan gejala yang terjadi bila fungsi renal yang tersisa tidak mampu memenuhi kerjanya

Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresivitas tersebut.

KlasifikasiData klinik yang mendukung adanya kerusakan ginjal yaitu GFR (Glumerulus Filtration Rate). GFR dapat diukur dengan mengetahui Serum Creatinine. Peningkatan Serum Creatinine menunjukan penurunan GFR sehingga menurunkan fungsi ginjal.

Klirens Kreatinin

Klasifikasi

StageDeskripsiGFR (ml/men/1,73 m2)1Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat> 902Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan 60 - 893Penurunan GFR sedang 30 - 594Penurunan GFR berat15 29 5Gagal ginjal< 15

Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinisa. AnemiaPenurunan produksi eritropoetin oleh sel progenitor ginjal merupakan penyebab utama anemia pada penderita GGK. Penurunan hemoglobin umumnya diamati sebagai penurunan GFR < 60 ml/min dan menjadi lebih buruk jika terjadi penurunan GFR lebih lanjut.

b. HipertensiGinjal berperan penting dalam mengontrol tekanan darah melalui regulasi retensi natrium, volume cairan ekstraseluler, dan system rennin angiotensin. Mekanisme volume keluaran cairan yang dipengaruhi oleh hipertensi pada pasien GGK, yang akhirnya akan mempengaruhi aktivitas rennin-angiotensin.

c. UremiaKelebihan nitrogen yang merupakan produk akhir protein dan metabolisme asam amino dalam darah.

Gangguan gasrointestinalAnoreksia, mual, muntah, gastroenteritis, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinalGangguan dermatologiPucat, hiperpigmentasi, pruritusGangguan neurologiLemas, gangguan tidur, neuropati, gangguan mental, kejang, koma

d. Gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh Hipo / hipernatremia, hiperkalemia (umumnya pasda ESRD ), overload cairan, oedema, asidosis metabolik, hipokalsemiaAsidosis Metabolik

Pada pasien dengan gagal ginjal kronik, semua bikarbonat yang difiltrasi akan direabsorbsi kembali. Akan tetapi kemampuan ginjal untuk memproduksi ammonia menurun sehingga terjadi akumulasi ion hidrogen dalam tubuh yang menyebabkan asidosis metabolik

Hiperkalemia

Hiperkalemia pada pasien gagal ginjal disebabkan oleh peningkatan pelepasan kalium dari dalam sel serta terjadi gangguan ekskresi kalium menyebabkan terjadinya penumpukan kalium dalam darah. Kondisi asidosis metabolik adalah salah satu penyebab terjadinya pelepasan kalium dari dalam sel menuju ke plasma

Mekanisme Hiperkalemia pada Penyakit Ginjal KronikSekresi K+LFG Asidosis MetabolikPergeseran K+dari intraselular ke ekstraselularHiperkalemiaTubulus distalDuktus proksimal

e. Osteodistrofi RenalKeadaan pada CKD, dimana kadar fosfor serum meninggi (hiperfosfatemia), kadar kalsium serum rendah, serta dengan perangsangan fungsi paratiroid, menyebabkan variasi campuran penyakit tulang

DATA LAB TERKAIT CKDMarker : proteinuria, hematuria (ada eritosit dan leukosit pada urin), dan bisa juga terdapat glikosuria.GFR < 60 mL/menit/1,73 m2 selama lebih dari 3 bulanKlirens kreatinin 0-90 mL/menit/1,73m2Hb < 13 g/dL anemia (stage 4 dan 5)Tekanan Darah >130/90 resiko penyakit kardiovaskuler, memperparah CKD dan membutuhkan dialisis (stage 3 dan 4)Abnormalitas elektrolit tubuh : Hipo/hiperkalemia, hiponatremia, hiper/hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemiaData Lab darah:peningkatan BUN dan serum kreatinin, Hct 20-30 %pH arteri dan konsentrasi bikarbonat menurun (asidosis)serum Ca dan Na menurunserum K dan PO4 meningkat (hiperkalemia)

Terapi CKD

a. Pengendalian keseimbangan air dan garam - Pemberian cairan disesuaikan dengan produksi urin, yaitu produksi urin total 24 jam ditambah dengan 500 ml.- Target tekanan darah untuk pasien CKD adalah 125/75 mmHg untuk menghambat progresivitas laju progresivitas penurunan faal ginjal. ACE inhibitor dan ARB diharapkan akan menghambat progresivitas CKD.

b. Penatalaksanaan Hiperkalemia pada Penyakit Ginjal Kronik

ObatTipe ResponOnsetDurasiMekanisme KerjaPenurunan Kalium yang DiharapkanKalsium glukonatCepat1-2 menit30-60 menitMelindungi kardiomikosit0,5-1,5 mEq/LGlukosa + InsulinMenengah10-20 menit2-6 jamMenarik kalium ke intraseluler0,5-1,5 mEq/L (dosis berbeda)Beta-agonisMenengah3-5 menit1-4 jamMenarik kalium ke intraselulerSodium bikarbonatMenengah30-60 menit2-6 jamMenarik kalium ke intraselulerResin penggantiLambat2-6 jam4-6 jamMengeliminasi kalium dari tubuhFurosemidLambat5-30 menit2-6 jamMengeliminasi kalium dari tubuhHemodialisisLambatMenengahMengeliminasi kalium dari tubuh1 mmol/L pada 60 menit pertama dan 2 mmol/L pada 180 menit kemudian.

Insulin akan memasukkan kalium ke dalam sel dengan cara merangsang aktivitas Na+ dan H+ di membran sel yang kemudian akan memasukkan Na+ ke dalam sel dan menyebabkan aktivasi dari Na+, K+ (diatur oleh adenosis trifosfat intraselular yaitu kanal KATP) yang akan mengikat K+ di ekstrasel untuk masuk ke dalam intrasel, sehingga kadar K+ di serum akan turunMekanisme Insulin dalam Penatalaksanaan Hiperkalemia

Mekanisme Insulin dalam Penatalaksanaan HiperkalemiaEkstraseluler

InsulinK+SELNa+H+Na+KATPK+

c. Pengendalian Asidosis MetabolikAsidosis menyebabkan keluhan mual, lemah, air-hunger, dan drowsiness. Pengobatan intravena dengan NaHCO3 hanya diberikan pada keadaan asidosis berat.Natrium bikarbonat iv (25-100 ml 8,4% NaHCO3)

d. Pencegahan dan Pengobatan Osteodistrofi RenalPada kondisi hiperfosfatemia, kadar fosfat harus dipertahankan kurang dari 6 mg/dl. Dengan cara diet rendah fosfor saja terkadang tidak cukup, sehingga perlu diberikan pengikat fosfat seperti kalsium karbonat 500-3000 mg durante coenam.

e. Anemia pada CKDPatofisiologi anemia pada pasien CKD yang utama disebabkan oleh penurunan produksi hormon erythropoietin oleh sel-sel progenitor di medulla ginjalEtiologi anemia untuk pasien CKD digolongkan menjadi dua, yaitu (Soeparman dan Sukaton, 1990):1. Sebab primer: produksi eythropoietin berkurang, adanya faktor penghambatan erythropoietin, serta hemolisis.2. Faktor-faktor pemberat:- Produksi eryhtropoietin yang menurun oleh infeksi, malnutrisi, nefroktomi- Hemolisis yang meningkat oleh obat-obatan, hipofosfatemia, mikroangiopati, hipersplenisme, hiperkupremia- Defisiensi besi, asam folat, B12- Hiperparatiroidisme

Terapi untuk pasien CKD dengan anemia yaitu dengan Erythropoietic stimulating agents (ESA) untuk mengkoreksi penurunan eritropoitin dan supplement Fe untuk mengoreksi dan mencegah penurunan ion yang disebabkan oleh kehilangan darah dan peningkatan kebutuhan Fe yang berhubungan dengan terapi eritropoetin.