LAPORAN JAGA

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANGNama Pasien : Nn. WP No CM : C481107

Umur : 30 tahun Ruang : Rajawali 3A

Masuk RS Tgl : 7 September 2014 , 17.00 WIB Status : Jamkeskot

I. DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF

Anamnesis

Keluhan Utama : Kedua Kaki Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Kedua kaki

Onset & Kronologis : 7 hari pasien mengeluh kedua kaki bengkak.

Kualitas : Kedua kaki bengkak semakin hari semakin membesar. Membuat

pasien hanya berbaring di tempat tidur.

Kuantitas : Kedua kaki bengkak dirasakan setiap hari.

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

Gejala penyerta : Sesak nafas (-), Lemas (-), Mual (-), Muntah (-), Demam (-), BAK

dan BAB lancar seperti biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas dan tekanan darah tinggi sejak 3 bulan yang lalu dan periksa di klinik

dan membaik

Riwayat BAK keluar batu atau kemerahan disangkal

Riwayat DM disangkal.

Riwayat sakit ginjal disangkal..

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan sakit ginjal, tekanan darah tinggi dan DM disangkal.

Riwayat Psikososial

Pasien sudah tidak bekerja, belum menikah, tinggal bersama orang tua seorang buruh

bangunan dan pembayaran biaya kesehatan dengan Jamkeskot.

I.B. OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik, Compos Mentis

Kesadaran : Kompos Mentis, GCS E4M6V5 = 15

Tensi : 190/120 mmHg

Nadi : 88 x /mnt, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan : 20 x /mnt

Temperatur : 36,9 º C (axiler)

Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Leher : JVP R+2, pembesaran KGB (-), trakhea di tengah

Dada : thorax kanan dan kiri tampak simetris statis dinamis, retraksi

interkostal (-),

Jantung

Ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral LMCS

Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS

Perkusi : Batas kiri : SIC VI 2 cm lateral LMCS

Batas kanan : Parasternalis

Batas atas : SIC II Parasternalis Sinistra

Suara Jantung I-II Reguler, Bising Sistolik (+) dijalarkan

ke axilla, Grade 3/6

Paru depan

Tampak simetris saat statis dan dinamis

Stem fremitus kanan dan kiri simetris

Sonor paru kanan dan kiri

SD vesikuler paru kanan dan kiri

Paru belakang

Tampak simetris saat statis dan dinamis

Stem fremitus kanan dan kiri simetris

Sonor paru kanan dan kiri

SD vesikuler paru kanan kiri

Abdomen

Inspeksi : cembung, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : area traube timpani, pekak sisi (+) n, Nyeri Ketok CVA -/-

Palpasi : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), supel

Ekstremitas : Superior Inferior

Edema -/- +/+

Akral dingin (-)

Sianosis (-)

II. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

A. Laboratorium

HEMATOLOGI 02/08/2014 SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 8,9 g/dL 12.00 – 15.00

Hematokrit 25,2 % 35.0 – 47.0

Eritrosit 3,2 Juta/uL 4,4-5,9

MCH 28,0 Pg 27.00 – 32.00

MCV 78,9 fL 76.00 – 96.00

MCHC 35,4 gr/dL 29.00 – 36.00

Leukosit 6,9 ribu/uL 3,6 – 11.00

Trombosit 243,7 ribu/uL 150.0 – 400.0

KIMIA KLINIK 01/08/2014 SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 100 mg/dL 74 – 106

Ureum 259 mg/dL 15-39

Kreatinin 10,5 mg/dL 0,60-1,30

Magnesium 0,89 mmol/L 0,74-0,99

Calcium 1,98 mmol/L 2,12-2,52

Elektrolit : Natrium 138,6 mmol/L 136 – 145

Kalium 5,0 mmol/L 3.5 – 5.1

Chlorida 110,9 mmol/L 98 – 107

B. EKG

C. X THORAX AP

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Kedua kaki bengkak

2. Riwayat sakit tekanan darah tinggi dan sesak 3 bulan yang lalu

3. Konjungtiva palpebra pucat

4. Kardiomegali

5. Suara Jantung I-II Reguler, Bising Sistolik (+) dijalarkan ke axilla, Grade 3/6

6. Anemia normositik normokromik

7. Azotemia

IV. PROBLEM MASALAH AKTIF dan INAKTIF

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 Azotemia 7-9-2014

2. Heart Failure Stage B 7-9-2014

3 Anemia Normositik Normokromik 7-9-2014

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH :

1. Azotemia

Ass CKD, AKI

IPDx USG Abdomen, Urin Rutin

IPDTx 1. Diet Lunak Uremia 1700 kkal.

2. BicNat 500mg/8jam

3. CaCO3 500mg/8jam

4. Asam Folat 400mg/8jam

5. Pasang DC

6. Hemodialisis

IPDMx KU TTV/4jam

BC/8jam

IPDEx Menjelaskan akan melakukan pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit

Batasi minum

2. Heart Failure Stage B

Ass : Diagnosis Anatomis : LV, LA

Diagnosis Etiologi : HHD

LVEF

IPDx : Echocardiografi

IPRx : Diet biasa 1700 kkal, rendah garam 2 gr/hari, rendah protein 0.6 gr/kgbb/hari -

Captopril 25mg/8jam po

IPMx : Tekanan darah, Heart rate / jam, Balance cairan/24 jam

IPEx : Istirahat di tempat tidur, jangan beraktivitas terlalu banyak, minum dibatasi

3. Anemia Normositik Normokromik

Ass Anemia on CKD

IPDx Gambaran darah tepi, Hitung jenis, retikulosit

IPDTx Transfusi PRC 1 kantong/hari sampai dengan Hb > 10 mg/dL, pre transfusi injeksi

Furosemide 40 mg i.v

IPDMx Darah Rutin post transfusi

IPDEx Menjelaskan penyebab anemia karena penyakit ginjal. dan akan dilakukan tranfusi

darah.