AMI

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa: Vivi Anggelia

NIM

: 406138108Dokter Pembimbing: dr. Diana Novitasari, Sp.PDI. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny. S.

Jenis kelamin: PerempuanUsia

: 56 tahun

Suku bangsa: Jawa

Status perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan: SMP sederajat Alamat

: Sendang Utara, PedurunganTgl masuk RS: 6 Agustus 2014

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak perempuan pasien pada tanggal 10 agustus 2014 pukul 10.10 WIB di Ruang BIMA dengan didukung catatan medis. Keluhan Utama : Badan terasa lemas Keluhan Tambahan : pusing, nafsu makan menurun. Riwayat Penyakit Sekarang Onset

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 6 Agustus 2014 pukul 13:42 WIB dengan keluhan utama badan terasa lemas dan pusing seperti mau pingsan sejak 1 hari SMRS. KualitasBadan terasa lemas hingga mengganggu aktivitas KuantitasPasien mengaku selain badan terasa lemas, wajah dan telapak tangan tampak pucat Faktor yang MemperberatAktivitas dan puasa Faktor yang MemperinganIstirahat Gejala yang MenyertaiPasien merasa pusing dan disertai nafsu makan menurun. KronologisPasien Ny. S, usia 56 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 6 Agustus 2014 pukul 13:45 WIB dengan keluhan utama badan terasa lemas sejak 1 hari SMRS.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa sangat lemas, muka pucat disertai pusing seperti mau pingsan disertai tengkuk terasa kencang. Nafsu makan pasien menurun disertai karena mulut pahit. 5 hari belum BAB, BAK lancar.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa lemas. Lemas terasa terutama saat pasien sedang beraktivitas dan berkurang dengan istirahat, tengkuknya terasa kencang. Nafsu makan pasien berkurang. BAB kurang lancar dengan frekuensi 3x sehari. Pasien berpuasa.Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, asam urat, kolesterol, pasien berobat di puskesmas. Pasien juga memiliki 2 kali riwayat stroke. Stroke penyumbatan pada tahun 2008 dan stroke perdarahan tahun 2011, dengan keluhan pelo dan kelemahan pada kedua tungkai.

Pasien memiliki kebiasaan setiap hari makan 3 kali. Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah dan melakukan pekerjaan sehari-hari. Pasien jarang berolahraga. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama disangkal.

Riwayat darah tinggi diakui sejak lama.

Riwayat sakit gula disangkal Riwayat stroke penyumbatan dan perdarahan Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti pasien

HT (+) ayah dan Ibu, DM (-), jantung (+), asma (-), alergi (-) Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS non PBI.III. PEMERIKSAAN FISIK ( 27 Juni 2014 pkl 15:30 WIB)Keadaan umum

: Tampak sakit ringan Kesadaran

: Compos mentisTinggi Badan

: 153 cm

Berat Badan

: 43 kg

BMI

: 18,37 kg/m2 Kesan Gizi

: kurus

Tanda Vital

:

Tekanan darah: 180/100 mmHg

Nadi

: 63 kali/menit

Suhu

: 36,8C

Pernapasan

: 18 kali/menit

Kepala

: Mesocephal

Mata

: CA +/+, SI -/-

Leher: Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak

teraba membesarTHORAKS

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal.

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolanPalpasi: Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Stem

fremitus paru kanan dan kiri sama kuat.Perkusi

: Sonor pada paru kanan dan kiriAuskultasi

:

Kiri

: Terdengar bunyi vesikuler , rhonki (-), wheezing (-)

Kanan

: Terdengar bunyi vesikuler , rhonki (-), wheezing (-)Dada Bagian Depan

Inspeksi

: Tidak tampak deviasi trakea

Pernapasan terlihat reguler Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-),tak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi

: Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Gerakan nafas simetrisPerkusi

: Sonor pada paru kanan dan kiriAuskultasi

:

Kiri

: Terdengar bunyi pernafasan vesikule, ronkhi (-), wheezing (-)

Kanan

: Terdengar bunyi pernafasan vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

CORInspeksi

: Tidak terlihat pulsasi epigastrium, pulsasi ictus kordis tidak terlihatPalpasi

: Ictus cordis tak terabaPerkusi

: Batas kiri pada ICS V 2 jari lateral garis mid-klavikula sinistra

Batas atas pada ICS III garis parasternal sinistra

Batas kanan pada ICS V garis sternalis dextra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya

murmur ataupun gallop. ABDOMEN

Inspeksi

: Datar, simetrisAuskultasi

: Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub.

Perkusi

: TimpaniPalpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel

Nyeri tekan (-) pada semua kuadran abdomen

Hepar tidak teraba membesar

Limpa tidak teraba membesarEKSTREMITAS Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas. Tidak terdapat edem pada keempat ekstremitasIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAANHEMATOLOGI06-08-1409-08-14NILAI NORMAL

Hb6,911,512.0 16.0 g/dL

Ht21,833,7037- 46 %

Trombosit 386.000341000150-400 10(3)/uL

Leukosit10.6008.8004.8-10.8/uL

PEMERIKSAANKIMIA KLINIK06-08-1407-08-1408-08-14NILAI NORMAL

Ureum57.215.0-43.0

Creatinin1.70.6- 0.9

Kolesterol Total174< 200

Trigliserida11950 - 200

SGOT25< 31

SGPT6< 31

Protein Total6,4 - 8,2

Albumin3,63.5-5.2

Natrium139143134.0-147.0

Kalium2,603,303.5-5.2

Kalsium1.181.231.12-1.32

HbsAg-(-)(-)

PEMERIKSAAN08-08-14Nilai Normal

GDS7670-115

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 56 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 06 agutus 2014 pukul 13:42 WIB dengan keluhan utama badan terasa lemas dan pusing seperti mau pingsan sejak 1 hari SMRS.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa sangat lemas, muka pucat disertai pusing seperti mau pingsan, dan tengkuk terasa kencang. Nafsu makan pasien berkurang. 5 hari belum BAB, BAK....

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa lemas. Lemas terasa terutama saat pasien sedang beraktivitas dan berkurang dengan istirahat, tengkuknya terasa kencang. Nafsu makan pasien berkurang. BAB kurang lancar dengan frekuensi 3x sehari. Pasien berpuasa.Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, asam urat, kolesterol, pasien berobat di puskesmas. Pasien juga memiliki 2 kali riwayat stroke. Stroke penyumbatan pada tahun 2008 dan stroke perdarahan tahun 2011, dengan keluhan pelo dan kelemahan pada kedua tungkai.

Pasien memiliki kebiasaan setiap hari makan 3 kali. Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah dan melakukan pekerjaan sehari-hari. Pasien jarang berolahraga.Dari pemeriksaan fisik didapatkan BMI 18,37 kg/m2 ( kesan kurus), tekanan darah 180/100 mmHg, konjungtiva anemis kanan dan kiri.PEMERIKSAANHEMATOLOGI06-08-1407/08-1408/08-1409/08-14NILAI NORMAL

Hb6,9 g/dL11.512.0 16.0 g/dL

Ht21,833,7037- 46 %

Ureum57,215.0 - 43.0

Creatinin1.70,7 - 1.1

Natrium134 - 147

Kalium2.603.303.303,5 - 5,2

Calsium1,12 - 1,32

CCT : 06-08-14 = 25.08 cc/mnt

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM

1. Chronic Kidney Disease Stadium IVA. Dasar Diagnosa :

1) Kriteria penyakit ginjal kronik : 1. Kerusakan ginjal yang terjadi dalam 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan LFG dengan manifestasi kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.2. LFG kurang dari 60 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal2) Berdasarkan hasil penghitungan creatinine clearance test :DefinisiCreatinin Clearance Rate

Stage 1Kerusakan ginjal dengan CCR normal atau meningkat> 90 mL/menit/1,73 m2

Stage 2Reduksi ringan dari CCR60 89 mL/menit/1,73 m2

Stage 3Reduksi moderat dari CCR30 59 mL/menit/1,73 m2

Stage 4Reduksi berat dari CCR15 29 mL/menit/1,73 m2

Stage 5Gagal ginjal< 15 mL/menit/1,73 m2

3) Etiologi:

Mekanik ( batu saluran kemih/ keganasan/ trauma ( obstruksi ( hidronefrosis ( gangguan fungsi Sistemik : infeksi (glomerulonephritis, pyelonephritis), DM, hipertensi, lupus nefrotik, obat nefrotoksik

B. Diagnosa Komplikasi

Sindroma Uremikum

1. Ggn Cairan dan Elektrolit6.Gangguan pertumbuhan3. Ggn Neuromuskular

HiponatremiInfertilitasLelah

HiperkalemiAmenoreaGangguan tidur

HiperfosfatemiaOsteomalasiaLetargi

HipokalsemiaHiperurisemiaIritabilitas otot

Overhidrasi : oedem paru dan ascitesHipertrigliseridemiaNeuropati

2. Ggn Metabolik dan EndokrinHiperkolesterolemiaKejang

Hiperparatiroidisme sekunderAmiloidosisKoma

Defisiensi vit DAsidosis MetabolikMiopati

4. Ggn Jantung dan ParuPruritus7. Ggn Darah dan Imun

HipertensiEkimosisAnemia

Gagal jantung kongestifFibrosis nefrogenikLimfositopenia

PerikarditisDemopatiLeukopenia

KardiomiopatiUremic frostTrombositopenia

Arterosklerosis akselerasi

Hipotensi dan aritmia6. Ggn Gastrointestinal

Kalsifikasi VaskularAnoreksia

Mual dan Muntah

5. Ggn DermatologisGastroenteritis

PucatPeradangan saluran cerna

HiperpigmentasiPeritonitis

2. Hipertensi Stage IIDasar diagnosis : Kriteria Hipertensi

SistolikDiastol

Normal< 120 mmHg< 80 mmHg

Prehipertensi120 139 mmHg80 90 mmHg

Hipertensi Stage 1140 159 mmHg90 99 mmHg

Hipertensi Stage 2160 199 mmHg100 119 mmHg

Hipertensi Maligna> 200 mmHg> 120 mmHg

Target Organ : ginjalGejala Klinis : HT kronis, peningkatan kadar ureum dan creatinin, penurunan GFR, udem extremitas

IpDx : Anamnesis dan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan darah rutin, urin rutin, dan kimia darah lengkap Evaluasi fungsi ginjal Balans cairan Foto thorax EKG Pemeriksan AGD Pemeriksaan oftalmoskopIpTx: Infus NaCl 8 tpm

Trans PRC 3 kolf

Premed( furosemid 1 amp

Post( check HB Inj. Cefotaxim 2x1amp Inj. Furosemid 1 x 1 amp Inj. Ranitidin 2 x 1 amp P.O. adalat oros 2x1Diet :GFR 25-60 : protein 0,6-0,8 gr/kgBB/hari. Termasuk > 0,35 gr/g/hr

nila biologi tinggi

:fosfat < 10g

IpMx:

Monitor keadaan umum, TTV Monitor GFR Monitor tanda-tanda asidosis Monitor tanda-tanda overhidrasi (oedem palpebra, oedem paru, ascites, oedem tungkai) Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)IpEx: Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, penyakit yang dialami, komplikasi, pilihan terapi, prognosis Mengkonsumsi obat dan kontrol secara teraturVII. PROGNOSISCKD stage IVAd Vitam

: dubia ad bonamAd Fungsionam

: dubia Ad Sanationam

: dubia ad malam9Vivi AnggeliaFK Universitas Tarumanagara

406138108