CHOLELITHIASIS

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Cholelithiasis adalah adanya batu dikantung empedu, yang bisa tanpa gejala sampai

kolik kandung empedu, cholecystitis, choledocholithiasis dan cholangitis.

Epidemiologi

. Batu empedu tidak biasa ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20

tahun(1%), lebih sering dalam kelompok usia 40 sampai 60 tahun (11%) dan ditemukan

sekitar 30% pada orang yang berusia diatas 80 tahun..

Frekuensi

- Di AS : Di AS 20 juta orang (10-20% orang dewasa) memiliki batu

empedu dan 1-3% simptomatik. Amerika Hispanik resiko tinggi

untuk batu empedu.

- Internasional : Studi di Italia 20% wanita, pada pria 14%. Di Swedia usia 30

tahun adalah 1,8% untuk laki-laki dan 4,8% untuk wanita; pada

usia 60 tahun adalah 12,9% laki-laki dan 22,4% untuk wanita.

Prevalensi dari cholelithiasis di negara Barat lainnya kurang

lebih sama dengan Amerika, tetapi tampaknya di negara Asia

lebih rendah.4,5

Mortalitas/Morbiditas

- Mortalitas dan morbiditas berhubungan langsung dengan komplikasi dari

penyakit dan pengobatan bedah. Kurang lebih 10% pasien dengan batu

empedu mempunyai juga batu pada Duktus biliaris komunis.

- Batu empedu dapat menyebabkan obstruksi dari Duktus biliaris komunis,

menyebabkan jaundice. Cholangitis, adalah infeksi yang mengancam

hidup, dapat diikuti dengan obstruksi bilier.

- Obstruksi dari leher kandung empedu menyebabkan stasis bilier, yang

dapat menyebabkan peradangan dan edema dari dinding empedu.

Lanjutan dari kondisi ini termasuk cholecystitis akut dan kemudian dapat

berlanjut menjadi gangren atau abses formasi.4

Ras

- Prevalensi dari batu empedu tertinggi pada kulit putih di Eropa Utara dan

populasi Hispanik.

- Batu empedu juga sangat tinggi pada Pima indian ( sampai 75% pada

orang tua) dan juga tinggi pada suku asli Amerika.

- Pada orang-orang Asia lebih banyak terdapat batu pigmen dibanding

populasi lain.

- Pada orang Afrika-Amerika rendah, tetapi Afrika-Amerika dengan sickle

sel mempunyai batu empedu lebih awal dalam hidupnya.5

Jenis kelamin

- Batu empedu biasa terjadi pada wanita. Penyebabnya mungkin berasal

dari variasi Estrogen menyebabkan peningkatan sekresi kolesterol dan

progesteron menyebabkan stasis bilier.

- Wanita hamil juga sering mengalami batu empedu yang simptomatik

yang berasal dari pengaruh hormonal dan penurunan motilitas usus, dan

walaupun tidak pasti terbentuk tetapi pada wanita dengan kehamilan

berulang kali lebih banyak yang mempunyai batu empedu.

- Oral kontrasepsi dan terapi hormonal dapat meningkatkan resiko batu

empedu.5

Usia

- Tidak lazim terdapat pada anak-anak tetapi jika ada biasanya mereka

mempunyai kelainan kongenital, kelainan pada hemolitik bilier batu

pigmen.

- Resiko pembentukan batu empedu, meningkat sesuai dengan usia. Kurang

lebih 1-3% peningkatan insidensi pertahun.4

Patofisiologi

Walaupun batu empedu dapat terbentuk dimana saja pada saluran empedu, yang

paling sering dan umum pada kandung empedu.

Ada 3 tipe dari batu empedu yang ada:

1. Batu kolesterol

2. Batu pigmen

3. Campuran.5

Batu Kolesterol

Empedu yang disupersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih

dari 90% batu empedu dinegara Barat. Sebagian besar batu ini merupakan batu kolesterol

campuran yang mengandung paling sedikit 75% kolesterol berdasarkan berat serta dalam

variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Batu

kolesterol murni terdapat dalam sekitar 10% dari semua batu kolesterol. Sifat fisikokimia

empedu bervariasi sesuai konsentrasi relatif garam empedu, lesitin, dan kolesterol.

Kolesterol dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga

kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Dapat dinyatakan

oleh grafik segitiga (Gambar), yang koordinatnya merupakan persentase konsentrasi

molar garam empedu, lesitin, dan kolesterol. Empedu yang mengandung kolesterol

seluruhnya didalam micelles digambarkan oleh area dibawah garis lengkung ABC (cairan

micelles); tetapi bila konsentrasi relatif garam empedu, lesitin dan kolesterol turun ke

area diatas garis ABC, maka ada kolesterol didalam dua fase atau lebih (cairan micelle

dan kristal kolesterol).

Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam 3 tahap :

1. Supersaturasi empedu dengan kolesterol

2. Kristalisasi/Presipitasi

3. Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain

yang membentuk matriks batu.

Pembentukan batu merupakan proses rumit, tempat banyak faktor yang belum dipahami

meningkatkan masing-masing dari tiga tahap pembentukan batu. Sejumlah individu

normal mensekresi empedu supersaturasi, tetapi tak pernah membentuk batu. Tetapi

pasien dengan batu empedu kolesterol, semuanya mempunyai empedu litogenik yang

disupersaturasi oleh kolesterol dan mengandung kristal kolesterol. Bisa timbul oleh

sekresi hati untuk empedu hati yang sudah membatu atau oleh perubahan nantinya

menjadi empedu litogenik sekunder terhadap konsentrasi dalam vesika biliaris.

Sebagian besar pasien batu kolesterol mensekresi empedu hati litogenik.

Kelompok tertentu mempunyai kumpulan garam empedu total yang berkontraksi (1,5

sampai 2g) yang merupakan separuh ukuran orang normal. Bisa timbul melalui umpan

balik garam empedu abnormal dengan penurunan sintesis hati bagi garam empedu

(seperti pada Indian Pima) atau hilangnya garam empedu secara berlebihan melalui feses

akibat malabsorbsi ileum primer atau setelah reseksi atau pintas ileum. Kelompok lain,

terutama orang yang gemuk, mensekresi kolesterol dalam jumlah berlebihan. Beberapa

bukti menggambarkan bahwa masukan diet kolesterol dan atau kandungan kalori diet

bisa mempengaruhi sekresi kolesterol juga.

Mekanisme lain yang diusulakn bagi pembentukan batu, melibatkan disfungsi

vesika biliaris. Stasis akibat obstruksi mekanik atau fungsional, bisa menyebabkan

stagnasi empedu didalam vesika biliaris dengan resorpsi air berlebihan dan merubah

kelarutan unsur empedu. Penelitian percobaan menggambarkan bahwa peradangan

dinding kandung empedu bisa menyebabkan resorpsi garam empedu berlebihan,

perubahan dalam rasio lesitin/garam empedu serta sekresi garam kalsium, mukoprotein

dan debris organik sel; perubahan ini bisa merubah empedu hati normal menjadi empedu

litogenik didalam vesika biliaris. Peranan infeksi dalam patogenesis pembentukan batu

kolesterol bersifat kontroversial. Walaupun organisme usus tertentu bisa dibiak dari inti

batu kolesterol atau dari dinding vesika biliaris, namun sebagian besar batu kolesterol

terbentuk tanpa infeksi.1

Batu Pigmen

Batu pigmen merupakan sekitar 10% dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada

dua bentuk yaitu, batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu

pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel,sangat keras dan penampilannya

hijau sampai hitam, batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium

bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu, dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai

26%) dan banyak senyawa organik lain. Di daerah Timur, batu kalsium bilirubinat

dominan dan merupaka 40 sampai 60% dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh,

berwarna kecoklatan sampai hitam serta sering membentuk batu diluar vesika biliaris

didalam duktus choledocus atau didalam duktus biliaris intra hepatik. Batu kalsium

bilirubinat sering radioopak, sedangkan batu pigmen murni mungkin tidak radioopak,

tergantung pada kandungan kalsiumnya.

Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup

sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang

mengendap di dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi

pembentukan batu pigmen. Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi

(anemia hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Mekanisme lain yang kurang

lazim di dunia Barat melibatkan konversi ekstra hepatik menjadi empedu litogenik. Di

dunia Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi

bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang diinfestasi parasit Chlonorcis

sinensis atau Ascaris lumbricoides. Eschericia coli membentuk -glukuronidase yang

dianggap mendekonjugasikan bilirubin didalam empedu, yang bisa menyokong

pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut. Vesika biliaris atau cabang saluran

empedu yang meradang bisa memainkan peranan dengan membentuk senyawa organik,

yang bertindak sebagai inti, dan bisa meningkatkan litogenesis bagi batu pigmen.1

Riwayat Alamiah Batu Empedu

Riwayat alamiah batu empedu masih belum seluruhnya diketahui. Penentuan

umur karbon14 telah memperlihatkan bahwa batu bisa memerlukan waktu selama 8 tahun

untuk mencapai ukuran maksimum. Lebih lanjut, bisa memerlukan waktu bertahun-tahun

untuk timbulnya gejala setelah batu mulai terbentuk. Jelas dengan luasnya prevalensi batu

empedu, gejala yang mengharuskan dilakukannya kolesistektomi hanya timbul dalam

sedikit pasien. Hanya sekitar 30% pasien batu empedu yang memerlukan kolesistektomi.

Cara terbaik memeriksa riwayat alamiah batu empedu adalah dengan membagi

pasien batu empedu kedalam dua kategori: simptomatik dan asimptomatik. Pasien batu

empedu simptomatik membentuk kelompok dengan insiden yang tinggi untuk

mendapatkan masalah nantinya. Beberapa seri besar dari Swedia yang diikuti lebih dari

1300 pasien batu empedu berusia dari 5 sampai 20 tahun. Walaupun lebih dari 90%

mempunyai gejala pada waktu diagnosis, namun mereka bukan sasaran kolesistektomi.

Sekitar setengah pasien kemudian mengalami kekambuhan atau komplikasi parah seperti

Cholecystitis akut, ikterus, pancreatitis, atau carcinoma vesika biliaris. Lebih lanjut,

mortalitas bedah meningkat dengan tindakan gawat darurat atau komplikasi serius. Saat

ini kebanyakan dokter menerima konsep bahwa pasien batu empedu simptomatik

merupakan calon kolesistektomi jika mereka sudah sehat dan mempunyai harapan hidup

paling sedikit 5 tahun.

Pasien batu empedu asimptomatik bisa benar-benar mengalami perjalanan yang

berbeda. Dampak yang ditarik dari penelitian pasien simptomatik yang disebutkan diatas

bahwa sebagian besar pasien asimptomatik, jika diikuti cukup lama, akan menderita

gejala atau komplikasi parah. Tetapi sebagian besar pasien simptomatik telah menderita

penyakit vesika biliaris lanjut pada waktu diagnosis, sehingga tidak menampilkan

populasi pembanding yang adil. Lebih lanjut, kita mengetahui dari penelitian autopsi

bahwa banyak pasien batu empedu tak pernah memerlukan kolesistektomi dan jelas tetap

asimptomatik. Dua penelitian yang baik telah menyebutnya sebagai batu empedu

“tenang” asimptomatik. Batu empedu ditemukan secara kebetulan atau selama program

penyaringan berskala besar dalam 234 pasien asimptomatik. Hanya 15% kemudian

menderita kolik biliaris dan hanya 3% menderita komplikasi serius dalam pengawasan

jangka lama (10 tahun).

Saat ini, dengan kemampuan penyaring diagnostik (mis.Ultrasonografi), banyak

pasien batu empedu asimptomatik akan diketahui. Dalam kelompok ini, ada parameter

tertentu yang mungkin membenarkan kolesistektomi “profilaktik”. Pengalaman masa

lampau telah memperlihatkan bahwa pasien dengan batu empedu besar (2,5 cm), vesika

biliaris berkalsifikasi atau vesika biliaris tidak berfungsi atau pasien diabetes dengan batu

empedu, mempunyai peningkatan resiko komplikasi serius yang berhubungan langsung

dengan batu empedu: kolesistektomi terencana dibenarkan dalam subkelompok pasien

dengan batu asimptomatik ini.1

KLINIK

A. Riwayat Penyakit

Batu empedu biasanya menetap tanpa gejala selama hidup pasien. Gejala yang

biasanya dirasakan oleh penderita batu empedu adalah nyeri, nyeri datang tiba-tiba dan

berkurang secara bertahap. Nyeri dapat hilang beberapa menit sampai beberapa jam.

Kolik bilier merupakan gejala khusus, disebabkan oleh obstruksi sementara dari batu

empedu pada ductus cysticus, nyeri pada kolik bilier biasanya menetap tidak hilang

timbul, seperti pada kolik intestinal. Pada beberapa pasien, serangan nyeri terjadi setelah

makan; pada yang lainnya tidak berhubungan dengan makan. Frekuensi dari serangan

cukup bervariasi, mulai dari yang hampir terus menerus sampai terpisah beberapa tahun.

Mual dan muntah dapat timbul bersamaan dengan datangnya nyeri.2

B. Pemeriksaan Fisik

Kolik bilier biasanya dirasakan pada kuadran kanan atas, tetapi nyeri pada regio

epigastrik dan nyeri pada abdomen sebelah kiri biasa juga terjadi, dan beberapa pasien

ada juga yang mengalami nyeri precordial.

Tanda Murphy (nyeri pada palpasi dikuadran kanan atas ketika pasien menarik nafas)

dapat mengindikasikan akut cholecystitis. Gejala yang lain dari cholecystitis termasuk

demam dan takikardia.

Nyeri mungkin menjalar sekitar batas costae sampai ke punggung atau mungkin nyeri

alih ke daerah scapula. Nyeri pada bagian atas bahu adalah tidak biasa dan diduga adnya

iritasi langsung pada diafragma. Pada serangan nyeri yang berat, pasien biasanya

meringkuk diranjang dan sering merubah posisi dengan tujuan agar dapat lebih nyaman.

Selama serangan, mungkin terdapat nyeri pada kuadran kanan atas dan jarang

kandung empedu dapat terpalpasi atau teraba. Intoleransi makanan berlemak, dispepsia ,

indigesti, rasa terbakar pada ulu hati , kembung, mual adalah gejala lain yang

berhubungan dengan batu empedu. Karena batu empedu juga sering ditemukan pada

populasi umum, adanya batu empedu pada beberapa pasien mungkin ditemukan secara

tidak sengaja.2,4.

C. Pemeriksaan Laboratorium

Penyaringan bagi penyakit saluran empedu melibatkan penggunaan banyak tes

biokimia yang menunjukkan disfungsi sel hati yaitu yang dinamai tes funsi hati. Bilirubin

serum yang difraksionisasi sebagai komponen tak langsung dan langsung dari reaksi van

den Bergh, dengan sendirinya sangat tak spesifik. Walaupun sering peningkatan bilirubin

serum menunjukkan kelainan hepatobiliaris, bilirubin serum bisa meningkat tanpa

penyakit hepatobiliaris pada banyak jenis kelainan yang mencakup episode bermakna

hemolisis intravaskular dan sepsis sistemik. Tetapi lebih lazim peningkatan bilirubin

serum timbul sekunder terhadap kolestasis intrahepati, yang menunjukkan disfungsi

parenkim hati atau kolestasis ekstra hepatik sekunder terhadap obstruksi saluran empedu

akibat batu empedu, keganasan, atau penyakit pankreas jinak. Bila obstruksi saluran

empedu lengkap, maka bilirubin serum memuncak 25 sampai 30 mg/100 ml, yang pada

waktu itu ekskresi bilirubin urin sama dengan produksi harian. Nilai lebih dari 30 mg/100

ml berarti terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati.

Keganasan ekstra hepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap (bilirubin serum

20 mg/100 ml), sedangkan batu empedu biasanya menyebabkan obstruksi sebagian,

dengan bilirubin serum jarang melebihi 10 sampai 15 mg/100 ml. Alanin

aminotransferase (dulu dinamai SGOT, serum glutamat- oksalat transaminase) dan

aspartat aminotransferase (dulu SGPT, serum glutamat- piruvat transaminase)

merupakan enzim yang disintesis dalam konsentrasi tinggi didalam hepatosit.

Peningkatan dalam aktivitas serum sering menunjukkan kelainan sel hati; tetapi

peningkatan enzim ini (1-3 kali dari normal atau jadang-kadang peningkatan cukup tinggi

tetapi sepintas) bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran empedu, terutama

obstruksi saluran empedu.

Fosfatase alkali merupakan enzim yang disintesis dalam sel epitel saluran

empedu. Pada obstruksi saluran empedu, aktivitas serum meningkat karena sel duktus

meningkatkan sintesis enzim ini. Kadar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan

obstruksi saluran empedu. Tetapi fosfatase alkali juga ditemukan didalam tulang dan

dapat meningkat pada kerusakan tulang. Walaupun aktivitas serum dapat difraksionisasi

ke isoenzim hati dan tulang, namun ini merupakan usaha yang membosankan. Juga

selama kehamilan, fosfatase alkali serum meningkat terhadap sintesis plasenta. Dengan

adanya penyakit tulang atau kehamilan, leusin aminopeptidase dan 5- nukleotidase

disintesis oleh sel duktus biliaris (tetapi tak ada dalam tulang dan plasenta) serta sifatnya

serupa dengan fosfatase alkali dengan adanya obstruksi saluran empedu.1

Pemeriksaan penunjang lainnya

Foto Polos Abdomen

Foto polos kadang-kadang bisa bermanfaat, tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu. Hanya 15% batu empedu mengandung cukup

kalsium untuk meungkinkan identifikasi pasti. Jarang terjadi kalsifikasi hebat didalam

dinding vesika biliaris (yang dinamai vesika biliaris porselen) atau empedu “susu

kalsium”, tempat beberapa batu kecil berkalsifikasi atau endapan organik yang

terbuktididalam vesika biliaris menunjukkan penyakit vesika biliaris. Pneumobilia (yaitu

adanya udara dalam batang saluran empedu atau didalam lumen atau dinding vesika

biliaris) bersifat abnormal dan tanpa pembedahan sebelumnya yang merusak atau

memintas mekanisme sfingter koledokus, menunjukkan patologi saluran empedu. Udara

didalam lumen dan dinding vesika biliaris terlihat cholecystitis “emfisematosa” yang

timbul sekunder terhadap infeksi bakteri penghasil gas. Adanya masa jaringan lunak yang

mengidentifikasi duodenum atau fleksura coli dextra bisa juga menggambarkan vesika

biliaris yang terdistensi.1

Plain X- Ray of Abdomen10% GallstonesRadio-opagueFaceted

Kolesistografi Oral

Kolesistogram oral yang dikembangkan Graham dan Cole tahun 1924, merupakan

standar yang paling baik bagi diagnosis penyakit vesika biliaris. Zat organik diyodinasi

biasanya 6 tablet asam yopanoat [Telepque] diberikan per oral pada malam sebelumnya

dan pasien dipuasakan. Obat ini diabsorpsi, diikat ke albumin, diekstraksi oleh hepatosit,

disekresi kedalam empedu dan dipekatkan dalam vesika biliaris; opasifikasi vesika

biliaris terjadi dalam 8 sampai 12 jam. Batu empedu atau tumor tampak sebagai cacat

pengisian.opasifikasi memerlukan duktus sistikus yang paten dan vesika biliaris yang

berfungsi. Bila vesika biliaris gagal terlihat, maka tindakan ini diulang dalam 24 jam.

Kegagalan opasifikasi pada pengulangan kembali atau kolesistografi oral dosis ganda

bersifat diagnostik penyakit vesika biliaris. Kolesistogram oral sangat sensitif serta

hasilnya mendekati 98% bila digunakan dengan tepat. Tes ini tak dapat diandalkan bila

bilirubin serum meningkat atau dengan adanya muntah, diare atau malabsorpsi.1

Kolangiografi Intravena

Tes ini telah dikembangkan dalam tahun 1954 untuk memungkinkan visualisasi

keseluruhan batang saluran empedu ekstra hepatik. Tetapi resolusi radiografi sering

buruk dan tes ini tak dapat diandalkan bila bilirubin serum lebih dari mg/100ml. Lebih

lanjut reaksi yang jarang tetapi mungkin fatal terhadap zat kontras intravena bisa muncul.

Tes ini telah digantikan oleh pemeriksaan yang lebih aman, lebih dapat diandalkan dan

sekarang merupakan anakronisme(penempatan pada waktu yang salah).1

Ultrasonografi

Perkembangan teknik canggih ultrasonografi saluran empedu telah mengganti

kolesistografi oral sebagai tes penyaring bagi kolelitiasis. Karena USG tidak cukup

akuratseperti kolesistogram oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu. Tetapi USG cepat, tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi; lebih lanjut,

USG dapat digunakan pada pasien ikterus dan mencegah ketidakpatuhan pasien dan

absorpsi zat kontras oral. Sehingga USG merupakan tes penyaring yang lebih baik.

Kriteria untuk diagnosis kolelitiasis mencakup cacat intra lumen yang berubah dengan

perubahan posisi pasien dan/atau menimbulkan bayangan akustik. Bila USG ada, maka

ketepatan mendekati 90%. Positif palsu merupakan hal yang tak biasa (1-3%), tetapi

negatif palsu timbul sekitar 10% pada kesempatan sekunder terhadap ketidakmampuan

USG mendeteksi (1) batu dalam vesika biliaris yang dipadati dengan batu, (2) batu sangat

kecil, atau (3) batu tersangkut dalam duktus sistikus. Pada keadaan tertentu,

kolesistogram oral diperlukan untuk mengkonfirmasi ada atau tidaknya penyakit vesika

biliaris. Penemuan koledokolitiasis tak dapat diandalkan dengan USG.

USG sangat bermanfaat pada pasien ikterus. Sebagai teknik penyaring, tidak

hanya dilatasi duktus biliaris ekstra dan intra hepatik yang bisa diketahui secara

meyakinkan, tetapi kelainan lain dalam parenkim hati atau pankreas (seperti masa atau

kista) juga bisa terbukti. Pada tahun belakangan ini, USG jelas telah ditetapkan sebagai

teknik penyaring awal untuk memulai evaluasi diagnostik bagi ikterus. Bila telah

diketahui duktus intrahepatik berdilatasi, maka bisa ditegakkan diagnosis kolestasis

ekstrahepatik. Jika tidak didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggambarkan kolestasis

intra hepatik. Ketepatan USG dalam membedakan antara kolestasis intra dan ekstrahepati

tergantung pada derajat dan lama obstruksi saluran empedu, tetapi jelas melebihi 90%.

Distensi usus oleh gas mengganggu pemeriksaan ini.

CT-Scan

CT-Scan sangat tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu, kecuali

bila batu tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang banyak. Tetapi pada pada

sepsis intra abdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu, maka CT-Scan bisa

menetukan abses intrahepatik, perihepatik, atau trikolesistika. Peranan primer CT Scan

adalah pada pasien tua dengan ikterus obstruktif. Mungkin CT Scan hampir setepat USG

dalam menentukan duktus intrahepatik yang berdilatasi, tetapi jauh lebih unggul dalam

menentukan tumor dalam daerah duktus koledokus distal dan pankreas. Tetapi karena tes

ini menyebabkan pemaparan radiasi, tak dapat mendeteksi kebanyakan batu empedu dan

umumnya lebih mahal, maka kebanyakan dokter lebih suka USG sebagai tes penyaring

awal.

Endoscopy Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Tes invasif ini melibatkan opasifikasi langsung batang saluran empedu dengan

kanulasi endoskopi ampulla Vateri dan suntikan retrograd zat kontras. Didapatkan

radiografi yang memuaskan dari anatomi duktus biliaris (dan pancreatikus). Lebih lanjut,

ahli endoskopi akan memvisualisasi mukosa periampulla dan duodenum. Disamping

kelainan pankreas, ERCP digunakan dalam pasien ikterus ringan atau bila lesi tidak

menyumbat seperti batu duktus koledokus, kolangitis sklerotikans atau anomali

kongenital dicurigai. Ahli endoskopi yang berpengalaman dapat mengkanulasikan duktus

biliaris dan berhasil pada sekitar 90% kesempatan. Resiko ERCP pada hakekatnya dari

endoskopi dan mencakup sedikit penambahan insiden kolangitis dalam batang saluran

empedu yang tersumbat sebagian. Harus diakui bahwa dengan obstruksi saluran empedu

lengkap, hanya luas obstruksi distal akan divisualisasi; anatomi batang saluran empedu

proksimal biasanya lebih dikhawatirkan dalam merencanakan terapi bedah, sehingga

sering lebih disukai kolangigrafi transhepatik perkutis. Satu keuntungan ERCP bahwa

kadang-kadang terapi sfingterotomi endoskopi dapat dilakukan serentak untuk

memungkinkan lewatnya batu duktus choledokus secara spontan atau untuk

memungkinkan pembuangan batu dengan instrumentasi retrograde duktus biliaris.

Pemasangan stent biliaris retrograde atau endoprotesa melintasi striktura biliaris dapat

juga dilakukan dengan menggunakan pendekatan endoskopi ini.1

Percutan Transhepatik Cholangiography

Merupakan tindakan invasif yang melibatkan pungsi transhepatik perkutis yang

pada susunan duktus biliaris intrahepatik yang menggunakan jarum Chiba “kurus”

(ukuran 21) dan suntikan prograd zat kontras. Diperoleh uraian yang memuaskan dari

anatomi saluran empedu. Penggunaan primernya adalah dalam menentukan tempat dan

etiologi ikterus obstruktif dalam pesiapan bagi intervensi bedah. Dengan adanya dilatasi

duktus, PTC sebenarnya berhasil pada 100% kesempatan; tanpa dilatasi (seperti pada

kolangitis sklerotikans atau koledokolitiasis non obstruksi), maka radiografi adekuat

dapat diperoleh hanya pada 60% kesempatan. Resiko PTC mencakup perdarahan intra

peritoneum atau kebocoran empedu dari tempat tusukan (1-3%), kolangitis ringan (5-

10%), hemobilia (<1%) dan tusukan tak sengaja viskus lokal (vesika biliaris, kavitas

pleuralis).

Ahli radiologi intervensional telah memperluas konsep PTC dengan

mengembangkan teknik terapi kateterisasi saluran empedu transhepatik perkutis. Teknik

ini memungkinkan dekompresi saluran empedu non bedah pada pasien kolngitis akut

toksik, sehingga mencegah pembedahan gawat darurat. Drainase empedu percutis dapat

digunakan untuk menyiapkan pasien ikterus obstruktif untuk pembedahan dengan

menghilangkan ikterusnya dan memperbaiki fungsi hati. Lebih lanjut, kateter empedu

perkutis ini dapat dimajukan melalui striktura saluran empedu ganas kedalam duodenum

dan ditinggalkan ditempat secara permanen sebagai cara peredaan non bedah pada pasien

berisiko buruk.1

Pemeriksaan Radionuklida

Asam dimetil iminodiasetat ditandai technetium 99m (99m Tc-HIDA) dan asam

parisopril iminodiasetat (Tc-PIPIDA) merupakan zat pemancar gamma yang bila

diberikan secara intravena, cepat diekstraksi oleh hepatosit dan disekresi kedalam

empedu. Sehingga batang saluran empedu ekstrahepatik dan vesika biliaris dapat

divisualisasi. Fungsi primernya dalam mendiagnosa kolesistitis akut. Patogenesis

kolesistitis akut melibatkan obstruksi duktus sistikus. Walaupun radionuklida ini

memasuki empedu dalam pasien kolesistitis akut, namun tidak mencapai vesika biliaris;

kegagalan visualisasi vesika biliaris sebenarnya bersifat diagnostik obstruksi duktus

sistikus. Resolusi perincian, tidak adekuat untuk menetukan dari kebanyakan kelainan

struktur lain anatomi saluran empedu.1

Biopsi Hati

Pada kelainan hepatobiliaris yang dicurigai, biopsi hati dapat digunakan dalam

membedakan kolestasis intrahepatik dari ekstrahepatik. Biopsi hati tidak digunakan

sebagai cara primer untuk mendiagnosis kolestasis ekstrahepatik. Tetapi dalam kasus

kolestasis ekstrahepatik yang tak lazim, tempat USG tidak mengenal duktus yang

berdilatasi (seperti yang mungkin timbul dalam obstruksi dini atau dalam kolangitis

sklerotikans), maka biopsi hati bisa dilakukan dengan menganggap pasien menderita

kolestasis intrahepatik. Dalam kasus demikian, ahli patologi hati biasanya dapat

membedakan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Juga biopsi hati dapat bermanfaat

dalam memilih kelompok pasien obstruksi ekstrahepatik menahun, karena biopsi akan

menentukan luas sirosis biliaris sekunder.1

Differensial Diagnosis

Kolik kandung empedu dapat diperkirakan dari riwayat, tetapi kesan klinik harus

diverifikasi dengan penilaian ultrasound. Kolik biliaris mungkin meningkatkan nyeri dari

duodenal ulcer, hernia hiatus, pancreatitis, dan infark miokardium.

ECG dan foto rontgen harus dilakukan untuk menyelidiki penyakit

kardiopulmoner. Diperkirakan bahwa kolik biliaris mungkin sesekali memperburuk

penyakit cardiac, tetapi angina pectoris atau ECG abnormal jarang menjadi indikasi untuk

cholecystectomi.

Nyeri radikular sebelah kanan pada dermatomT6-T10 mungkin dapat

membingungkan dengan kolik bilier. Oseoarthritis, lesi vertebra atau tumor mungkin

terlihat pada foto rontgen tulang belakang atau dapat diduga oleh hiperestesia dari kulit

abdomen.

Pemeriksaan gastrointestinal bagian atas beberapa kali dapat diindikasikan untuk

mencari spasme oesophageal, hernia hiatus, ulkus peptik, atau tumor gaster. Pada

beberapa pasien, sindrom kolon teriritasi mungkin dapat disalahartikandengan nyeri

kndung empedu.

Carcinoma dari caecum dan colon ascenden dapat disingkirkan dengan asumsi bahwa

nyeri post prandial pada kondisi ini mengarah ke penyakit batu empedu.2

Komplikasi

Cholecystitis kronik merupakan predisposisi menjadi akut cholecystitis, batu

ductus communis, dan adenocarcinoma dari kandung empedu. Semakin lama terdapat

batu, semakin tinggi timbulnya komplikasi. Komplikasi tidak sering, bagaimanapun,

keberadaan batu bukan alasan yang cukup untuk tindakan cholecystectomi profilaksis

pada penderita dengan asmptomatik atau dengan simptom atau gejala yang ringan.

Dari hasil pemeriksaan fisik dapat mengindikasikan komplikasi dari batu empedu.

Saluran dari kandung empedu yang menuju ke ductus biliaris communis dapat

berakibat, adanya sumbatan komplit atau parsial dari ductus biliaris communis.

Kebanyakan ini bermanifestasi sebagai jaundice, pada semua ras jaundice dapat

dideteksi dengan pemeriksaan sclera dengan perubahan warna naturalnya menjadi

kuning.

cholecyisitis akut akibat sekunder dari obstruksi dari leher kandung empedu dapat

menuju gangren dari kandung empedu, perforasi, dan/atau pembentukan abses.

Pankreatitis, komplikasi lain dari batu empedu, ditandai dengan nyeri abdomen

yang difus, termasuk nyeri pada epigastrium dan kuadran atas kiri dari abdomen.

Pankreatitis hemoragik yang berat terjadi pada 15% pasien dan menyebabkan

tinginya angka mortalitas karena kegagalan multi sistem dari organ. Pada beberapa

pasien, proses hemoragik dan perdarahan retroperitoneal menyebabkan perubahan

warna disekitar umbilicus (Cullen sign)

Trias Charcot (nyeri pada kuadran kanan atas, demam, dan jaundice)

dihubungkan dengan obstruksi duktus biliaris communis dan cholangitis. Gejala

tambahan sepeti penurunan kesadaran dan hipotensi, merupakan Penta Raynaud.

Penatalaksanaan

A. Pengobatan

Menghindari pemberian makanan mungkin dapat membantu.

1. Disolusi

Batu cholesterol pada kandung empedu dapat dilarutkan pada beberapa

kasus dengan pengobatan lama dengan menggunakan Ursodiol, yang

mengurangi saturasi dari empedu dengan menghambat sekresi dari

cholesterol. Hasilnya dibawah saturasi, empedu perlahan melarutkan

cholesterol padat yang terdapat pada kandung empedu.

Sayangnya therapi garam empedu mempunyai batasan efisiensi. Batu

empedu harus kecil (contoh, < 5 mm) dan batu non-Calcium (non opaque

pada CT-Scan) dan kandung empedu harus terlihat pada cholecystography

(indikasi dari tidak terhambatnya aliran empedu dari ductus biliaris dan

kandung empedu). Sekitar 15% dari pasien dengan batu empedu dapat

dilakukan pengobatan. Disolusi diraih selama 2 tahun pada sekitar 50%

dari pasien yang diseleksi dengan ketat. Batu timbul kembali,

bagaimanapun, pada 50% kasus selama 5 tahun. Pada umumnya, tehapi

disolusi berdiri sendiri atau dapat digabung dengan Lithotripsi, yang dapat

digunakan tetapi jarang.2

2. Lithotripsi dan Disolusi

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) menggunakan shock

wave yang difokuskan, yang melewati jaringan dan cairan, menuju ke batu

empedu. Batu menjadi fragmen-fragmenoleh pecahnya gelembung udara

kecil bersamaan dengan menyatunya material padat.

Lithotripsi adalah terapi dengan kegunaan yang kecil. Karena fragmen-

fragmen tetap berada didalam kandung empedu kecuali mereka dapat

dilarutkan.2

B. Pembedahan

Pengangkatan dari kandung empedu (cholecystectomi) adalah pengobatan untuk

cholelitiasis dengan gejala pada pasien yang layak untuk operasi. Hanya batu

empedu yang menimbulkan gejala atau komplikasi yang memerlukan

penanganan.

Pada akhir 1980an, Laparascopic Cholecystectomi (LC) diperkenalkan.

Tekhnik bedah dengan minimal invasif, LC merupakan revolusi pada

penanganan pada penyakit empedu.

o Incisi yang besar pada subcosta kanan pada cara tradisional (opeasi

terbuka) telah ditinggalkan. Karena incisi pada LC lebih kecil.

o Waktu pemulihan dan nyeri post operasi berkurang.

o Walaupun insiden dari luka pada duktus biliaris selama LC telah

menurun pada beberapa tahun belakangan, penelitian di Australia

menunjukkan resiko untuk komplikasi ini pada LC lebih kecil

dibandingkan cholecystectomi terbuka. Tetapi luka duktus biliaris

yang disebabkan oleh LC sering lebih berat dan terjadi pada pasien

yang lebih muda.

Pada pasien yang sudah tua tanpa cholecysititis, beberapa pakar kesehatan

menyarankan ERCP dan sphincterotomy tanpa cholecystectomi.

Penanganan dari cholelitiasis asimptomatik masih kontroversial. Banyak

ahli bedah menyarankan cholecystectomi berdasarkan potensial untuk

berlanjut menjadi cholecystitis dan choledocholitiasis dimasa depan.

Pasien dengan asimptomatik cholelitiasis harus dilakukan cholecystectomi

jika memenuhi kriteria berikut :

o Pasien sedang menjalani pengobatan yang dapat menutupi gejala

atau keakuratan dari pemeriksaan abdomen. (kortikosteroid,

penghilang nyeri, narkotika)

o Pasien dengan batu empedu lebih dari 2 cm diameternya

o Pasien dengan kandung empedu porselen pada pemeriksaan

pencitraan

o Pasien merupakan Pima Indian

o Pasien dengan neuropathi sensorik yang mempengruhi abdomen

o Pasien yang berencana menerima transplantasi organ (selain dai

hati)

Pasien dengan dugaan batu empedu umumnya ditangani dengan salah satu

cara berikut, tergantung dari pengalaman dari ahli bedah dan ahli

endoskopi juga dilibatkan.:

Preoperatif ERCP, dengan pembersihan duktus biliaris komunis,

diikuti dengan LC

Preoperatif ERCP dan hanya pembersihan duktus biliaris komunis

(pada pasien yang diseleksi)

LC dan choledochotomi unuk batu yang besar

LC dan eksplorasi transkistik duktus biliaris komunis untuk batu

yang mengambang dan kecil

Gabungan penanganan laparaskopi-endoskopi: Sphincterotomi

endoskopi dan ekstraksi batu dilakukan dimeja operasi setelah ahli

bedah melewati kabel pengaman yang melewati duktus sistikus

menuju ke duodenum untuk membantu ahli endoskopi karena

prosedur dilakukan pada pasien dengan posisi terlentang.

LC diikuti dengan observasi

Cholecystectomi terbuka dan eksplorasi duktus biliaris komunis

LC dengan ERCP postoperatif.4

Prognosis

Komplikasi serius dan kematian yang berhubungan dengan operasi itu sendiri

adalah jarang. Angka kematian operasi sekitar 0,1% pada apsien dibawah 50 tahun dan

sekitar 0,5% pada pasien lebih dari 50 tahun. Kebanyakan kematian terjadi pada pasien

yang preoperatifnya memiliki resiko. Operasi menyembuhkan gejala pada 95% dari kasus

batu empedu.2