Lp sis Melena_emy

5/14/2018 Lp sis Melena_emy - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lp-sis-melenaemy 1/24

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh

penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna

hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh

perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).

Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar

(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karenaenzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran

kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah

gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan

perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya

tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket

dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah

pada usus halus (Davey, 2005).

Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat

berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan

(epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada

lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat

atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena

adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya

terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml

dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000).

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran

feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada

lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan besar

kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah –

merahan dan bergumpal – gumpal (Netina, Sandra M, 2001).





Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,

dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas

serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal

dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber

perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa atas (Sylvia, A. Price,

2005)

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama – sama dengan

hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50 – 100ml, baru

dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis

atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya

perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan

suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

2. Etiologi

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis

biasanya terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena

dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit

terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena.

Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai

sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna

bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian atas paling sering

disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus, gastritis erosive atau

ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang

ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis,

karsinoma lambung, penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated

intravascular coagulation), purpura trombositopenia).

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan

saluran cerna bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan

setiap macam perdarahan saluran cerna bagian atas. Penyebab perdarahan

saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah

pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan

saluran cerna bagian atas.





a. Kelainan di Esophagus

(1) Varises esophagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya

varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di

epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan

masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam – hitaman dan tidak

mebeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

(2) Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada

hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan

anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.

(3) Sindroma Mallory – Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah – muntah hebat yang

pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada peminum

alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena

terlalu sering muntah – muntah hebat dan terus menerus.

(4) Esofagitis dan tukak esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering

intermitten atau kronis biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul

melena daripada hematemesis. Tukak esophagus jarang sekali

mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung

dan duodenum.

b. Kelainan di Lambung

(1) Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum

obat –

obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah

penderita mengeluh nyeri ulu hati.

(2) Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan

sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium

yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu

masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.

c. Kelainan darah : polisitemia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,

trombositopenia purpura.





3. Patofisiologi

Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum.

Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah,

konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta

penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang

awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol

berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus

peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan

mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya

bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises.

Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan

kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat

perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps

hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi

Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat

menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak)

(Davey, 2005).

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas

yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang

buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil

mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi

prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama

perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka

kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi

oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang,

keadaan hati, seperti ikterus dan encefalopati.

(Pathway Terlampir)

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis

melena adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang

kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok

(frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba

dingin dan basah, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati





purpura serta memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung/

perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang

berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia)

dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah

beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,

dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan

protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).

5. Komplikasi

a. Syok Hipovolemik

Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya

volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat terjadi karena

kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler

menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok

berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan

berlangsung selama 24 – 48 jam.

b. Gagal Ginjal Akut

Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk

mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan

volume intravaskuler.

c. Penurunan Kesadaran

Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan

kesadaran.

d. Ensefalopati

Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam

darah. Racun –

racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan

suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat – zat

racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

6. Prognosis

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian

atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang

buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil

mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi





prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama

perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka

kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi

oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang,

keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria

Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam

menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu

dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah

terjadinya sirosis hati

7. Penatalaksanaan

Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus

sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan

pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita

perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi:

a. Pengawasan dan pengobatan

(1) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat – obat yang menimbulkan

efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

(2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

(3) Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam

fisiologis NaCl 0,9 % selama belum tersedia darah.

(4) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan

bila perlu dipasang CVP monitor.

(5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan

untuk mengikuti keadaan perdarahan.

(6) Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50 - 70 % nilai normal.

(7) Pemberian obat – obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10mg/hari,

karbasokrom ( Adona AC ), antasida dan golongan H2 reseptor

antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi

perdarahan.





(8) Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi

usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan

ensefalopati hepatik.

b. Pemasangan pipa nasogastrik

Tujuan pemasangan pipa nasogastrik adalah untuk aspirasi cairan

lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air, dan pemberian obat-

obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan

vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di

mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah

lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100-

150ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu, tindakan ini

dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera

dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

c. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin

perinfuse akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus

sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan

perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat

merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner,

karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama

pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan

elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit

jantung koroner/iskemik.

d. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube

Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB

tube) untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya

pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif,

sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan tujuan pemakaian alat

tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul

pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil

yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi

perdarahan saluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus.





Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur

esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan.

e. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau

sotrdecol 3 % sebanyak 3ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel

disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube.

Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu

pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna

bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.

f. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami

kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan

tindakan operasi. Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah: ligasi

varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto -kaval. Operasi efektif

dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik.

8. Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah

koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan

kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai

kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi

sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni

(infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi

posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin,

2006)

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologikk dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram

untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double

contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan

pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan

fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.

b. Pemeriksaan Endoskopik





Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat

tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan

endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,

aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada

perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,

pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri

mungkin setelah hematemesis berhenti.

c. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan

peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat di kota

besar saja.

d. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati

Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit,

trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan

secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey,

2005).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktivitas/Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan.

Tanda : Takikardia, takipnea/hiperventilasi (respons terhadap

aktivitas).

b. Sirkulasi

Gejala : Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia

(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah,

pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna

kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah kehilangan

darah, kelembaban kulit/membrane mukosa: berkeringat

(menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik).





c. Integritas Ego

Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja),

perasaan tidak berdaya.

Tanda :Tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat, perhatian

menyempit, gemetar, suara gemetar.

d. Eliminasi

Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena

perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,

misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi

area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses.

Tanda : Nyeri tekan abdomen; distensi, bunyi usus: sering hiperaktif

selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan, karakter

feses: diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau kadang-

kadang merah cerah; berbusa, bau busuk (steatore), konstipasi

dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran

urine: menurun, pekat.

e. Makanan/Cairan

Gejala : Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga

obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka

duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati,

sendawa bau asam, mual/muntah, tidak toleran terhadap

makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk

penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.

Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau

tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan

produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis),

berat jenis urin meningkat.

f. Neurosensori

Gejala : Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan,

status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari

agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan

dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi).





g. Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,

perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa

ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak

dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium

kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2

jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster),

nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4

jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan

makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri

(varises esophageal atau gastritis), faktor pencetus: makanan,

rokok, alkohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat,

reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.

Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat,

berkeringat, perhatian menyempit.

h. Keamanan

Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.

Tanda : Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar

(menunjukkan sirosis/hipertensi portal).

i. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang

mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan

perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena

(misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan

(misalnya trauma kepala); flu usus, atau episode muntah

berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis,

alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis

Melena adalah:

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan

cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental,

penurunan tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit, haluaran





urine, pengisian vena, dan berat badan tiba – tiba, membrane mukosa

kering, kulit kering, peningkatan hematokrit, suhu tubuh, frekuensi nadi,

dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan.

b. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal

berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar

pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).

d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada

saluran pencernaan

e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi

tentang penyakitnya.

f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman

kematian.

3. Perencanaan

a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

(kehilangan cairan tubuh secara aktif)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit

dalam 3 hari diharapkan terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan

elektrolit yang optimal dengan kriteria hasil :

Kesadaran pasien composmentis

Tanda vital stabil

- suhu : 36,5-37,50

C

- nadi : 60-100 kali/menit

- pernapasan : 12-22 kali/menit

- tekanan darah :110/60-140/90 mmHg

Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam

Warna urine kuning dan jernih

Kadar elektrolit serum dalam batas normal

- Natrium (Na) = 135-145 mEq/L

- Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L

- Kalsium (Ca) = 4,5-5,5 mEq/L





- Magnesium (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L

- Klorida (Cl ) =90-105 mEq/L

- Fosfort (P) = 1,7-2,6 mEq/L

- Hematokrit =

- Hb =

Berat badan stabil

Membran mukosa lembab

Turgor kulit normal

Tidak mengalami muntah

Rencana Tindakan :

(1) Amati tanda-tanda vital

R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji

respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang

segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin

sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien

setiap hari.

(2) Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine dan

timbang berat badan tiap hari

R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang

perfusi renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta

status cairan. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan otot

massif

(3) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.

R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah

cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin

karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama

(tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.

(4) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan,

misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat,

berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.

R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya

perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.





(5) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan

berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan

defekasi.

R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.

(6) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada

kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.

R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi

organ-organ vital adekuat.

(7) Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat

defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat

tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya.

R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan

dapat mencetuskan perdarahan lanjut.

(8) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum

R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan

penggantian cairan.

(9) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht

R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan

mengawasi keefektifan terapi.

b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal

berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.


dalam 3 hari diharapkan perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal

efektif dengan kriteria hasil :

Kesadaran pasien composmentis

Tanda vital stabil

- suhu : 36,5-37,50

C




Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam

Akral teraba hangat





Turgor kulit normal

Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)

Rencana Tindakan :

(1) Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepalaR/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral

sebagai akibat tekanan darah arterial.

(2) Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG

kontinu ada

R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat

hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau

pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan

untuk mengontrol perdarahan.


R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji

respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang

segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin

sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien

setiap hari.

(4) Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler

lambat, dan nadi perifer lemah.

R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan

volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping

pemberian vasopresin.

(5) Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau

nyeri menyebar ke bahu.

R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah

perdarahan akut karena efek bufer darah.

(6) Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah

posisi dengan sering.

R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan

kulit.

(7) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi





R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan

akut.

(8) Berikan cairan IV sesuai indikasi.

R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.

c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa

panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot

dinding perut).


dalam 3 hari diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :

Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol

Klien tampak rileks

Tanda vital stabil

- suhu : 36,5-37,50

C




Rencana Tindakan:

(1) Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).

R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan

gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa

etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.


R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung, tekanan

darah dan frekuensi nafas.

(3) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.

R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.

(4) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.

R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi

dan haluaran gastrin.

(5) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan

ketidaknyamanan.

R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam

antara individu.





(6) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas

dalam.

R/ : Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/

ketidaknyamanan.

(7) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi.

R/ : Mengobati nyeri yang muncul.

d. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat

perdarahan pada saluran pencernaan


dalam 3 hari diharapkan pencapaian status nutrisi anabolik dengan

kriteria hasil :

Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan.

Berat badan ideal

Tonus otot baik

Nyeri abdomen (-)

Nafsu makan baik

Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 – 4.80 g/dL)

Rencana Tindakan:

(1) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari.

R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makanan

telah terpenuhi.

(2) Kaji adanya distensi abdomen,volume residu lambung yang besar

atau diare.

R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur

atau tipe pemberian nutrisi.

(3) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan

pasien dan makanan yang dibuat di rumah. Berikan suplemen nutrisi

sesuai dengan ketentuan medik.

R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan

kebutuhan metabolisme.

(4) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan

medik





R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan mineral

yang adekuat perlu untuk fungsi selular

(5) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol

penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral

R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan

nutrisi

e. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan

informasi tentang penyakitnya.


diharapkan pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah

dengan kriteria hasil :

Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian,

penyebab, tanda dan gejala, dan pengobatan/ perawatan)

Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas

Rencana Tindakan:

(1) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang

penyakit yang diderita.

R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi

dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan

sesuai kebutuhan.

(2) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.

R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja

sama dengan klien.

(3) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara

pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan

penyakit.

R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat

pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol

masalah kesehatan.

(4) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif

dalam pendidikan kesehatan.

R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih

memahami tentang penyakitnya.





(5) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.

R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi

pendidikan kesehatan.

f. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman

kematian.


diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil :

Klien melaporkan rasa ansietas berkurang

Klien tampak rileks

Rencana Tindakan:

(1) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit

kepala dan sensasi kesemutan.

R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi

dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok.

(2) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan

perilaku melawan.

R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien.

(3) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.

R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan

kesempatan untuk memperjelas konsep.

(4) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.

R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.

(5) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap

tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata

dengan tepat.

R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana

perawatan melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002).

Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan

perencanaan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika

melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana





setelah dilakukan validasi, penugasan keterampilan interpersonal, intelektual

dan tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada

situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan

didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan

perencanaan oleh perawat dan klien. Ada tiga fase implementasi keperawatan

yaitu fase persiapan klien dan lingkungan. Kedua fase operasional merupakan

puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan implementasi dapat

dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri, serta interdependen

atau sering disebut intervensi kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap

melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan

dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual.

Ketiga fase interminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien setelah

implementasi dilakukan.

Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi

adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan

validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal,

intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat,

keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan

berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 1999).

Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan

keperawatan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu

dikerjakan, antara lain :

a. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada

dalam rencana.

b. Mengisi format asuhan keperawatan.

Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada

kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah

kontrol perdarahan, meningkatkan/mempertahankan stabilitas hemodinamik,

meningkatkan penurunan stres, dan memberikan informasi tentang proses

penyakit/prognosis, kebutuhan pengobatan, dan potensial komplikasi.





5. Evaluasi

Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi

keperawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002).

Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan

aktifitas berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir

(evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga. Evaluasi bertujuan untuk menilai

efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Evaluasi terdiri dari

evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan

rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan

kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. Ada tiga alternatif dalam

menafsirkan hasil evaluasi yaitu :

a. Masalah teratasi

Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah

laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tu-

juan yang telah ditetapkan.

b. Masalah sebagian teratasi

Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan

dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian

tujuan yang telah ditetapkan.

c. Masalah belum teratasi

Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan

perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul

masalah yang baru (Nursalam, 2000).

Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk

pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah

tanda vital dalam batas normal (TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T=

36-37oC), turgor kulit normal, membran mukosa lembab, produksi urine

output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti, kulit hangat, nadi

perifer teraba, keluaran urine adekuat, nyeri hilang, skala nyeri 0-1, pasien

mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat, tampak tenang,

mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta

melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.

Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria





hasil yang diharapkan. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara

terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat

sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan keperawatan

yang telah dilakukan.





DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.

Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3

rded.). Jakarta: EGC.

Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli

2010 dari http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhan-

keperawatan-hematomesis-melena.html.

Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd

ed.). Jakarta: Media

Aesculapius.

Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi

(2nd Ed.). Jakarta: EGC.

NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006.

Budi Santosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.

Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis

(105-110). Jakarta: Binarupa Aksara.

Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dar

http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free.html.

http://kumpulan-asuhankeperawatan/


http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan








WOC HEMATEMESIS MELENA

Pembentukan aktif jaringan ikat

Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu

Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites

Nafsu makan Varises esofagus Penekanan diafragma

Mual-muntah

Perut tak enak Tekanan meningkat Ruang paru

menyempit

Kelemahan

Cepat lelah Pembuluh darah pecah

1. Prubahan nutrisi Sakit perut Hematemisis Melena

Sesak nafas

2. Keseimbangan cairan 5.

Gangguan pola nafas

3. Gangguan perfusi jaringan

4.Cemas.

Lp sis Melena_emy

Documents

Transcript of Lp sis Melena_emy

o Tomiko Sis

Sis operasi

Shig Ellos Is sis

Perawatan Pre Operasi-Sis

Leishmania Sis

86599625 Lp Sis Melena Emy

Chole Lithia Sis

Askep Cardiac Arrest-sis

Lithia Sis

An-fis Sis Endokrin

Hots Sis Pncernaan Manusia

Kandi Do Sis

Sis Min Bak Um

Giardia Sis

Amputasi Pak Sis

SIS Miob Proposal

Cole Lithia Sis

Derma Tomiko Sis

KTI sis Gravidarum_Cendy

Trik Omonia Sis