CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN ...dinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/SIP_MA.pdf5...
1
CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI BIDAN Nama Bidan : Alamat : PERSYARATAN ADMINISTRASI NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET 1 Permohonan dari Pemohon (Bidan) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang Izin Praktik Mandiri Bidan 2 Fotokopi KTP Pemohon (Bidan) 3 Fotokopi Ijazah 4 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang bekerja di RS pemerintah atau Puskesmas 6 Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (bermetrai Rp.6000,-) 7 Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI Kabupaten Boyolali) 8 Surat persetujuan dari atasan langsung(bagi bidan yang bekerja di Fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau yang ditunjuk oleh pemerintah) 9 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) 10 Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan limbah medis dengan sarana lain 11 Surat keteranagan pernah bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan minimal 2 tahun / SK pengangkatan bagi CPNS 12 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 4 lembar dan 3 x 4= I lembar background merah, baju profesi 13 Denah alamat lokasi praktik 14 Stopmap Snelhecter plastik warna kuning Diterima tgl. : Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl : Diterima oleh :
Transcript of CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN ...dinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/SIP_MA.pdf5...
CHECK LISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI BIDAN
Nama Bidan :Alamat :
PERSYARATAN ADMINISTRASINO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET1 Permohonan dari Pemohon (Bidan) kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolalitentang Izin Praktik Mandiri Bidan
2 Fotokopi KTP Pemohon (Bidan)
3 Fotokopi Ijazah
4 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yangbekerja di RS pemerintah atau Puskesmas
6 Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik(bermetrai Rp.6000,-)
7 Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBIKabupaten Boyolali)
8 Surat persetujuan dari atasan langsung(bagibidan yang bekerja di Fasilitas pelayanankesehatan pemerintah atau yang ditunjuk olehpemerintah)
9 Fotokopi Surat Pernyataan KesanggupanPengelolaan dan Pemantauan LingkunganHidup (SPPL)
10 Fotokopi Surat Perjanjian KerjasamaPengelolaan limbah medis dengan sarana lain
11 Surat keteranagan pernah bekerja di fasilitaspelayanan kesehatan minimal 2 tahun / SKpengangkatan bagi CPNS
12Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 4 lembar dan3 x 4= I lembar background merah, baju profesi
13 Denah alamat lokasi praktik
14 Stopmap Snelhecter plastik warna kuning
Diterima tgl. :
Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl :
Diterima oleh :
