CHECK LISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Nama Bidan :Alamat :

PERSYARATAN ADMINISTRASINO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET1 Permohonan dari Pemohon (Bidan) kepada

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolalitentang Izin Praktik Mandiri Bidan

2 Fotokopi KTP Pemohon (Bidan)

3 Fotokopi Ijazah

4 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yangbekerja di RS pemerintah atau Puskesmas

6 Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik(bermetrai Rp.6000,-)

7 Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBIKabupaten Boyolali)

8 Surat persetujuan dari atasan langsung(bagibidan yang bekerja di Fasilitas pelayanankesehatan pemerintah atau yang ditunjuk olehpemerintah)

9 Fotokopi Surat Pernyataan KesanggupanPengelolaan dan Pemantauan LingkunganHidup (SPPL)

10 Fotokopi Surat Perjanjian KerjasamaPengelolaan limbah medis dengan sarana lain

11 Surat keteranagan pernah bekerja di fasilitaspelayanan kesehatan minimal 2 tahun / SKpengangkatan bagi CPNS

12Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 4 lembar dan3 x 4= I lembar background merah, baju profesi

13 Denah alamat lokasi praktik

14 Stopmap Snelhecter plastik warna kuning

Diterima tgl. :

Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl :

Diterima oleh :