BAB 5

Fistula tracheoesophageal

Jacques H. Scharoun

Seorang Bayi berumur 12 jam

Berat 2,5 kg datang dengan tersedak dan sianosis saat diberi makan untuk pertama kalinya. Staf Unit Perawatan Intensif Neonatal (NICU) tidak dapat memasukan selang makanan ke perut. Bayi juga memiliki sekresi mulut berlebihan. Sebelum kelahiran polihidramnion terlihat.

A. Patofisiologi dan Diagnosis Diferensial

A.1. Apa diagnosisnya? Apa saja gejala klinis yang menonjol dari penyakit ini?

Pasien ini memiliki atresia esofagus dengan fistula trakeoesophageal. Ini terjadi pada 1 per 4.000 kelahiran hidup. Diagnosis diduga sebelum bayi lahir oleh adanya polihidramnion disebabkan oleh kegagalan janin untuk menelan cairan ketuban (sekunder untuk atresial esophageal). Setelah lahir, neonatus akan memiliki berlimpah air liur. Mencoba untuk memberi makan bayi akan mengakibatkan batuk dan sianosis. Sebuah tabung orogastric (OGT) akan melilit di kantong esofagus bagian atas daripada masuk ke dalam perut.

A.2. Apakah patofisiologi penyakit ini?

Dalam kelainan ini trakea bagian distal yang terhubung ke bagian bawah kerongkongan melalui fistula. Hal ini menyebabkan tiga masalah. Pertama, udara yang dihirup dapat keluar dari paru-paru dan menggelembung perut, yang akhirnya akan menghambat ventilasi dan menyebabkan atelektasis. Kedua, lambung yang berisi asam beresiko bocor terus-menerus masuk dan merusak jaringan paru-paru. Ketiga, sekresi mulut cenderung berkumpul di kantong esofagus proksimal mengakibatkan intermiten aspirasi, batuk, dan sianosis.

A.3. Bagaimana lesi ini terjadi selama perkembangannya?

Divertikulum ventral median foregut berdifrensiasi ke dalam bagian kerongkongan dan trakea pada akhir minggu kelima kehamilan. Wawasan baru pada embryologic asal TEF dari studi tikus dimana janin tikus terkena Adriamycin yang menghasilkan TEF sangat mirip versinya dengan yang terlihat pada manusia. Dalam percobaan ini, kuncup paru ditemukan bercabang tiga, bukan bifurkasi normal. Dua cabang menjadi paru-paru normal dengan epitel pseudostratified columnar. Cabang ketiga tumbuh caudally sampai menyatu dengan esofagus distal. Karna itu fistula berasal dari jaringan pernapasan. Memperkuat kesimpulan bahwa fistula menghasilkantiroid transkripsi faktor-1 (TTF-1), yang ditemukan hanya dalam jaringan pernapasan dari foregut. Studi manusia juga menguatkan temuan ini. Sonic Hedgehog (Shh) adalah

sebuah sinyal glikoprotein yang terlibat dalam mengarahkan diferensiasi foregut dan paru-paru. Cacat sinyal Shh dikaitkan dengan jenis anomali VACTERL (termasuk TEF) di Shh-Knockout studi tikus. Jaringan didapat dari pembedahan kantong esophagus dan fistula pada neonatus yang mengalami perbaikan TEF. Jaringan ini kemudian diwarnai dengan mendeteksi Shh. Kantong proksimal, tetapi tidak fistula, diwarnai positif untuk Shh. Ini menunjukkan bahwa fistula bukan struktur esofagus, meskipun kemiripan superfisial.

A.4. Bagaimana membagi klasifikasi TEF?

Ada lima jenis TEF menurut Jenis klasifikasi klasik Bruto adalah tipe A adalah murni atreasi esophageal tanpa keterlibatan pohon pernapasan. Hal ini terjadi pada 8% dari kasus. Bruto Tipe B memiliki atresia esofagus dan fistula yang menghubungkan kantong esophagus proksimalke trakea. Hal ini terjadi kurang dari 1%. Yang paling umum adalah jenisC dengan atresia esofagus dan fistula yang menghubungkan esofagus distal dengan trakea. Ini terjadi pada 75% sampai 80% kasus. Jarang, tipe D terjadi dengan dua fistula yang menghubungkan keduaproksimal dan distal esofagus ke trakea (2%). Tipe E, yang dikenal sebagai fistula tipe-H tidak memiliki atresia. Sebaliknya, kerongkongan yang utuh memiliki hubungan dengan trakea melalui fistula, dan ini terjadi di 4%.

A.5. Apa masalah lain mungkin anak ini miliki, dan kapan seharus diperiksakan?

Sayangnya TEF sering tidak terjadi dalam isolasi. Anomali tambahan yang serius bisa terjadi dalam spektrum dikenal sebagai VACTERL (sebelumnya dikenal sebagai VATER) V = vertebral anomaly

A = saluran anal yang cacat (anal atresia)

C = malformasi jantung (ventrikel septal defect [VSD] cacat, septum atrium defect[ASD], Tetralogi Fallot, right sided arch, patent ductus arteriosus [PDA]) TE = TEF

R = displasia ginjal

L = cacat anggota tubuh (aplasia radial)

Seorang pasien dianggap memiliki asosiasi VACTERL dengan adanya tiga atau lebih dari kelainan ini. Hampir sepertiga pasien TEF akan memiliki VACTERL tambahan lesi dan tambahan seperlima akan memiliki dua masalah VACTERL. Hampir setengah darianak-anak dengan TEF akan memiliki penyakit jantung yang signifikan termasuk ASD, bilateral superior vena cava (SVC), dan VSD. Kemungkinan lain masalahgastrointestinal (GI) termasuk malrotasi

dari midgut, dan atresia duodenum. Masalah ginjal dapat mencakup malposisi, hidronefrosis, dan kelainan saluran kemih.

A.6. Apa yang harus diberitahukan kepada orang tua tentangrisiko perioperatif?

Kelangsungan hidup bayi TEF telah meningkat selama bertahun-tahun karena peningkatan dalam perawatan Unit perawatan intensif (ICU) perawatan, anestesi, dan teknik bedah. Waterston mengembangkan klasifikasi pertama untuk prognosisTEF pada tahun 1962 sebagai berikut: Grup A: berat badan lahir lebih dari 2,5 kg, sehat, kelangsungan hidup 95%

Grup B: berat lahir 1,8-2,5 kg dan sehat, atau lebih besar dari 2,5 kg dengan moderat pneumonia, atau anomali lain, kelangsungan hidup 68%.

Grup C: berat badan lahir kurang dari 1,8 kg atau lebih besar dari 1,8 kg dengan pneumonia berat atau anomali bawaan yang berat, kelangsungan hidup 6%.

Dengan masa perbaikan dalam perawatan neonatal, kelangsungan hidup dalam kelompok A dan B mendekati 100%, sehingga sistem klasifikasi baru telah dikembangkan untuk menyediakan informasi yang lebih berguna, berat badan lahir lebih besar dari 1,5 kg tidak lagi independen memprediksi kematian. Dari jumlah tersebut mungkin yang paling berguna adalah klasifikasi Spitz, yang didasarkan pada menemukan bahwa penyakit jantung adalah faktor risiko utama dan / atau menyebabkan kematian pada kelompok TEF.

Spitz kelompok I: berat badan lahir lebih dari 1,5 kg, tidak ada penyakit jantung utama. Kelangsungan hidup 97%.

Spitz kelompok II: berat badan lahir kurang dari 1,5 kg, atau penyakit jantung utama. Kelangsungan hidup 59%.

Spitz kelompok III: berat lahir kurang dari 1,5 kg dan penyakit jantung utama. Kelangsungan hidup 22%.

Hasil ini berdasarkan penelaahan 372 bayi pada 1980-1992. Dalam masa perawatan. Sebuah tinjauan baru-baru ini dari 188 kasus 1993-2004 ditemukan Spitz kelompok I kelangsungan hidup 99%, kelompok II 82%, dan kelompok III 50%.

B. Evalusi preoperative dan Persiapan

B.1. Apa hasil pemeriksaan laboratorium harus diperoleh sebelum operasi?

Pertama, kita harus menilai keadaan dan tingkat keparahan penyakit paru, terutama melihat aspirasi pneumonia, dan gangguan pernapasan terkait dengan persalinan prematur. Foto x-ray thorax dapat menunjukkan infiltrat. Sebuah tabung radio-opak orogastric (OGT) akan

melingkar di kantong esofagus proksimal, sedangkan x-ray abdomen dapat menunjukkan udara di perut masuk melalui fistula. Karena risiko aspirasi, penggunaan kontras mewarnai untuk menggambarkan fistula harus digunakan hanya ketika ada ketidakpastian diagnostik. Idealnya, kontras akan diberikan dengan fluoroskopi sehingga aspirasi apapun dapat segera terdeteksi. Ini hanya boleh dilakukan jika bayi cukup stabil untuk diangkut ke ruangan fluoroskopi. Sebagai catatan, sebuah OGT yang muncul untuk masuk perut mungkin juga mencerminkan perforasi esophagus yang disebabkan oleh upaya memasukan berulang. Kedua, echocardiogram adalah wajib karena cacat jantung sangat mempengaruhi kelangsungan hidup dan dapat berdampak pada manajemen anestesi. Selain itu, seseorang ingin mencari kehadiran sebuah right-sided aortic arch, karena ini dapat mempengaruhi posisi dan cara bedah. Foto polos tulang belakang harus dilakukan untuk menyingkirkan kelainan tulang belakang, terutama jika epidural manajemen nyeri sedang dipertimbangkan. USG ginjal harus dilakukan untuk menyingkirkan kelainan, terutama hidronefrosis. Selain itu, hitung darah lengkap (CBC), gas darah arteri, dan elektrolit harus ditarik, dan setidaknya 1 unit merah dikemas sel darah harus digolongkan dan disilangkan.

B.2. Apa pilihan yang ada jika pasien memiliki penyakit paru yang paraht?

Di masa lalu, kebanyakan anak dengan TEF secara rutin dilakukan gastrostomy (di bawah lokal) diikuti dengan perbaikan bertahap. Dimulai pada 80s, manajemen konservatif ini mulaidipertanyakan, dan sekarang perbaikan primer dianggap standar perawatan. Namun, ada tetap menjadi bagian dari neonatus dengan pneumonia berat atau sindrom gangguan pernafasan (RDS) yang dianggap miskin bius dan risiko bedah (Waterston tipe C). Jika anak diintubasi karena penyakit pernapasan salah satu teknik untuk mengoptimalkan ventilasi dengan meminimalkan distensi lambung (melalui fistula) adalah dengan menggunakan frekuensi tinggi osilator ventilasi untuk meminimalkan tekanan inspirasi puncak.

Jika ini tidak cukup, sebuah gastrostomy sederhana dapat dilakukan untuk drainase cairan lambung (untukmeminimalkan aspirasi lebih lanjut) dan mencegah atau mengurangi distensi lambung yang dapat terjadi dengan ventilasi tekanan positif (PPV) di pengaturan pada jenis C TEF. Prosedur ini dapat dilakukan dengan lokal dan menyingkirkan kebutuhan untuk sebuah torakotomi. Masalah pada prosedur initerjadinya dekompresi perut, gas dari trakea sekarang dapat melewati paru-paru dan keluar melalui perut. Hal ini terutama kekhawatiran jika paru-paru

bayi yang terkena dari pneumonia atau RDS. Hal ini dapat membuat sulit atau tidak mungkin untuk memventilasi bayi secara memadai. Untungnya, hal ini dapat diatasi jika tabung gastrostomy ditempatkan di bawah segel air sehingga memungkinkan gas untuk melarikan diri ketika melebihi yang telah ditetapkan ambang batas.

Baru-baru ini, Ratan SK et mengemukakan teknik lain penyelamatan yang melibatkan occluding yang retrograde melalui fistula gastrostomy: Anak-anak diberi lokal anestesi di atas lokasi sayatan dan sebuahstyledtted 10 french foley dimasukan melalui gastrostomy ke posisi tepat di atas persimpangan gastroesophageal menggunakan fluoroskopi. Balon tersebut kemudian kembungkan dan kateter akan dijepit atau tertempatkan di bawah segel air. Dengan cara ini bayi dapat berventilasi dengan tekanan positif sambil menghindari distensi lambung atau tidak memadai ventilasi dari udara yang melewati lambung gas. Teknik ini berisiko ruptur esofagus dan pneumotoraks yang fatal jika kateter tidak ditempatkan dengan benar.

B.3. Jelaskan manajemen di NICU sebelum operasi

Setelah diagnosis TEF ditegakan dan kelaianan lain diselidiki,bayi harus segera dibuat NPO (tidak melalui mulut). Dia harus disimpan dalam incubator dengan kepala ditinggikan paling sedikit 30 derajat untuk mengurangi refluks melalui fistula. Sebuah tabung nasogastrik (NGT) harus dipasang dalam esofagus proksimal kantong dan terus hisap intermiten untuk meminimalkan aspirasi sekresi oral. Antibiotik untuk mengobati pneumonia aspirasi harus diberikan bila perlu. Ampisilin dangentamisin harus diberikan pada pasien yang telah hidup bersama penyakit jantung yang signifikan penyakit sebagai profilaksis. Pastikan bahwa darah yang tersedia dari bank darah. Karena pasien akan membutuhkan torakotomi dengan retraksi paru dan kompresi intermiten trakea dan pembuluh darah besar, pemasangan arteri line wajib bagi kasus ini. Idealnya ditempatkan di NICU. Arteri umbilikalis line dapat mudah ditempatkan oleh neonatologist. Dua IV line harus ditempatkan, karena pasien akan menjadi NPO. Hindari menempatkan line di lengan kanan karna keterbatasan akses selama thorakotomi.

B.4. Haruskah pasien ini secara rutin diintubasi

Perlindungan jalan nafas sebelum opertasi?

Kecuali ada penyakit paru berat, anak tidak diintubasi rutin pra operasi untuk meminimalkan kemungkinan distensi lambung dari PPV melalui fistula. Perlu dicatat bahwa intubasi tidak melindungi anak dari aspirasi isi lambung melalui fistula.

C. Manejemen intraoperatif

C.1. Apa pendekatan intravena dan monitoring yang tepat sebelum induksi? Setelah induksi?Minimal satu IV periferan harus ditempatkans sebelum induksi. Iv yang ke-2 boleh dipasang setelah pasien dianestesi. Jika ahli bedah bakal memberikan nutrisi parenteral total (TPN) post-operasi pada anak, suatu sentral harus ditempatkan. Penempatan infuse arterial untuk pemamtauan gas darah dan hemodinamik harus dipasang sebelum insisi jika masih belum dimasukkan di NICU. Jika infuse arteri peripheral tidak memungkinkan, infuse arteri umbilicus bisa dipasang oleh mereka yang berpengalaman. EKG, saturasi oksigen, end-tidal CO2 dan suhu rectal juga harus dipantau. Suatu stetoskop prekordial harus ditempatkan atas perut berguna untuk pemantauan jika fistula diventilasi. Jika terdapat saluran gastrostomy, ujungnya ditempatkan di bawah segel air. Terdapatnya gelembung udara menunjukkan terdapat ventilasi melalui fistula, yang akan berlaku jika ujung ETT adalah proksimal ke pembukaan fistula. Suatu capnograph dimasukkan ke dalam gastrostomy tube akan menunjukkan sesuatu.

C.2. mendiskusi aturan cairan dan suhu untuk bayi ini.Terhadap semua neonates yang menjalani operasi, perhatian cermatkemanajemen cairandan suhusangat penting. Anak tersebut harus ditransportasi ke kamar operasi (dengan posisi head up) dalam isolette hangat, dengan topi di kepala untuk meminimalkan pergeseran suhu. Kamar operasi harus dihangatkan dulu sekurangnya 85°F. Irigasi Bedah dan Ivkristaloid harus dihangatkan, begitu juga darah. pengggunaan sistem pemanasan pengudaraan konvektif sangat dianjurkan. Suatu penukar panas kelembabanyang berukuran sesuai ditempatkan dijalan napasdapat berguna. Harus diingatkan bahwa neonates adalah lebih rentan terjadinya hipotermia karena beberapa alasan termasuk lemak subkutan yang sedikit. Cara bayi mengkompensasi adalah dengan brown fat nonshivering thermogenesis. Bila menentukan teknik anastesi, harus diingati bahwa anastesi volatile termasuk halothan dan isofluran dapat mengurangkan termogenesis hingga 70%.

Memikirkan pasien tersebut telah NPO sejak lahir (dan apa saja yang diberi) mungkin tidak sampai ke lambung karena atresi esophageal, adalah disarankan untuk memberikan cairan mengandungi dekstrosa pada tingkat yang terkendaliselama operasi. D10/0.2 NS diberikan secara intravena pada kadar maintenance menggunakan controlled-infusion pump adalah cara yang baik untuk mencegah hipoglikemia. Insensible losses harus diestimasikan sekitar 3 hingga 4 mL/kg/jam dan digantikan dengan cairan isotonic. Urin output (idealnya 1 mL/kg/jam) mungkin susah untuk dipantau dengan tepat pada berat bayi lahir rendah (BBLR).

C.3. apakah pilihan mengenai induksi dan intubati?

Tujuannya adalah mengintubasi bayi untuk memungkinkan pertukaran gas yang secukupnya dengan tekanan inspirasi serendah mungkin yang diperlukan untuk memompa paru-paru, mengelakkan atelektasis, dan mengelakkan distensi abdomen. Ventilasi tekanan positif masker

harus dihindari. Terdapat beberapa pilihan. Pertama adalah untuk menjaga anak bernafas secara spontan sampai fistula tersebut diligasi. Ini memerlukan teknik inhalasi dalam dengan membantu setiap nafas secara lembut untuk meminimalisir atelektasis. Intubasi dapat dikerjakan sewaktu sadar atau setelah induksi inhalasi. Dengan cara ini, tekanan inspirasi yang terendah diperlukan, meminimalisir distensi perut. Intubasi sadar adalah sering, tetapi harus diperhatikan terhadap kemungkinan peningkatan tekanan intracranial atau intraventikular hemoragik pada bayi premature, serta ketidanyamanan yang jelas pada bayi. Kondisi intubasi yang baik boleh tercaoai dengan agent deep volatile, tetapi mempertahankanventilasi yang memadaidan kondisioperasiselamatorakotomitanparelaksanmungkin menantang. UrutaninduksiIVcepat danintubasi(untuk meminimalkan ventilasi face-mask)adalah pilihan lainuntukmeminimalkantekananinspirasi.

Yang sama pentingnya dengan intubasi adalah posisi yang benar ETT. Tujuannya adalah untuk menempatkan ujung ETT di distal fisrula dan di proksimal carina. Jika selang sengaja ditempatkandalam (ke dalam mainstem kanan) dengan beve lmenghadap ke depan,lalu perlahan-lahan menarik kembali hanya sampai bunyi nafas terjadi pada sama kiri ke kanan, selangnya sudah berada di tempat yang benar. Jika pasien telah ada gastrostomy sebelumnya,ETT harus ditarikkembalihampirsampai gas mulai bergelembung dari ujung selang lambung (yang telah ditempatkan di bawah segel air), kemudian readvanced sampai gelembung berhenti. Jika posisi selang benar, anak tersebut bisa paralisis dan tekanan positif ventilasi (PPV) yang normal dipertahankan. Kesulitan dalam memastikan posisi ETT yang benar selama manipulasi bedah dan miringkan pasien ke lateral.

C.4. Apakah peranan bronkoskopi serat optik (fiberoptic bronchoscopy) pada pasien ini?

Bronkoskopiperioperatifsebelum memulaiperbaikanTEFtelah sering karena dua alasan. Pertama, saluran nafas dapat diperiksa secara langsung untuk membantu teknik bedah. Kedua, jika dianggap tepat, fistula dapat dioklusi dengan menggunakan Fogarty occlusion catheter, lalu membenarkan unimpeded PPV tanpa distensi abdomen. Kosloske AM et al. tahun 1988 melaporkan sebanyak 42 neonatus dengan TEF yang menjalani bronkoskopi sebelum insisi. Mereka melaporkan 31% terdapat temuanpentingyang berdampakpada teknikbedah,khususnya yang berkaitan dengantingkatfistula(fistula tingkatservikstidak selalumemerlukantorakotomi). Menentukan tingkat fistula dapat membantu dalam memposisikan ETT dengan benar (11% di bawak carina). Reeves, Burt, dan Smith melaporkanmenggunakanbronkoskopkakuuntuk memandupenempatan 2-French Fogarty arterial embolectomy kateterke dalam TEFdan balondigelembungkan. Bronkoskop dilepaskan dan pasien kemudian diintubasi dengan ETT 3.0. Andropoulos, Rowe dan Betts menjelaskan 61 kasus TEF telah dikendalikan dengan bonkoskopi kaku. Tiga bayi (mereka dengan fistula besar) mengoklusikan fistulanya secara electif dan semua terdapat perkembangan cepat dalam ventilasi. Jika fistula adalah kecil, ia dianggap tidak akan menyebabkan masalah ventilasi dan dibiarkan tanpa dimodifikasi. Sementara 7 orang yang lain terdapat kateter yang ditempatkan dalam fistula untuk membantu ahli bedah mengenalinya.

Teknikmengisolasitrakeadan esofagussebelumligasimungkin berguna untuk mereka yang berpengalaman. Namun, ada kemungkinan ketika memposisikan atau manipulasi bedah, balloon Fogarty bisa geser kembali ke dalam trakea. Ini dapat mempercepat obstruksi saluran nafas dengan cepat jika tidak ditangani segera.

C.5. Diskusikan teknik bedah

Pertama, pasien diposisikan dalam posisi lateral, biasanya bagian kiri dibawah. Jika pasien memiliki sebuah right-sided aortic arch kadang-kadang ahli bedah mungkin ingin memposisikan dirinya bagian kanan kebawah. Pendekatan retropleural digunakan yang meminimalkan bahaya dari sebuah kebocoran anastomotic. Fistula terlihat dan ligated (biasanya terjadi dalam waktu 45 menit). Bagian atas esophagus di lepaskan, kemudian esofagus distal. Kerongkongan digabung bersama-sama. Setelah ini, tabung pengisi ditempatkan di seluruh anastomosis untuk memungkinkan makan (jika pasien tidak memiliki gastrostomy). Paru-paru harus hati-hati reexpanded untuk menghilangkan atelektasis sebelum penutupan.

C.6. Diskusikan masalah umum intraoperatif untuk ini memperbaiki

Interferensi dengan ventilasi adalah masalah yang paling umum dan dapat memiliki banyak penyebab. Retraksi Paru dengan hasil atelektasis mengarah ke desaturation sering. Ini mungkin sulit Mungkin sulit jika tidak mustahil untuk mempertahankan normocarbia. PCO2 akan naik menjadi 70-80 mmHg meskipun semua upaya untuk mengoptimalkan lation venti. Jika pasien memiliki kateter Fogarty di fistula, dapat dipindahkan ke dalam trakea menyebabkan obstruksi jalan napas total. Bedah manipulasi trakea lembut membuatnya rentan terhadap uji puntir atau perpindahan dari ETT distal (ke mainstem kanan) atau proksimal (di atas fistula). Sering kompresi struktur vital dalam mediastinum dapat menyebabkan kompromi hemodinamik mendalam. Darah dan cairan adalah masalah konstan, yang berisiko menghalangi tabung. Para ETT harus disedot sering, lebih jadi jika darah terlihat. (Ini tidak memerlukan banyak darah untuk menyumbat sebuah ETT 3.0.) Paru ditarik mungkin perlu sebentar-sebentar reexpanded untuk menghindari parah hipoksia. Distensi lambung berat sebelum ligasi TEF mungkin memerlukan muncul jarum dekompresi lambung. Sangat penting untuk menjaga komunikasi yang erat dengan dokter bedah. Hindari hipotermia.

D. Masalah pascaoperasi

D.1. Kapan sebaiknya bayi akan diekstubasi?

Meskipun beberapa ahli bedah lebih memilih untuk memiliki bayi diekstubasi langsung di OR untuk meminimalkan ketegangan pada garis jahitan, ini dapat berisiko. Tracheomalacia dapat memicu obstruksi jalan napas yang membutuhkan reintubation segera. Banyak anak-anak memiliki paru-paru penyakit dari prematuritas atau aspirasi pneumonia. Setelah menerima narkotika untuk rasa sakit mereka mungkin rentan terhadap hipoventilasi. Jika ekstubasi awal direncanakan teknik epidural mungkin bisa membantu. Namun, jika anak tetap diintubasi, perawatan harus dilakukan untuk membatasi tekanan inspirasi untuk melindungi perbaikan dari gangguan.

D.2. Apa control rasa sakit yang tersedia?

Jika pasien akan tetap diintubasi pasca operasi (kemungkinan besar) maka narkotika teknik disarankan. Fentanil pada 10 sampai 20 pg per kg dengan relaksan otot akan memberikan hemodinamik stabilitas dan memungkinkan analgesia untuk dilanjutkan pada periode pasca operasi. Untuk praktisi yang berpengalaman, epidural juga dapat ditempatkan. Sebuah kateter epidural berulir melalui ruang ekor dapat berulir sampai dermatom toraks. Periksa penempatan kateter menggunakan fluoroskopi sebelum menggunakannya. Teknik ini hanya dilakukan oleh seseorang yang sangat berpengalaman dalam anestesi regional untuk anak-anak, dengan kesadaran penuh akan risiko dan kemampuan untuk mengelola komplikasi.

D.3. Apa komplikasi yang muncul cepat dan lambat dari perbaikan TEF?

Kebocoran anastomosis terjadi pada awal hingga 15%. Ini mungkin membutuhkan eksplorasi segera, atau dikelola harap. Dismotiliti esopagus, dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD) yang umum terjadi. Penyempitan dari kerongkongan anastomosis mungkin memerlukan pengulangan pelebaran. Tracheomalacia mungkin jelas pasca operasi dan vocal-cordparesis dilaporkan.