CEREBRO VASCULAR DISEASE

DAN GANGGUAN KESADARAN

KONSEP DASAR

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular

Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi

kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan

suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan

suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang

disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh

sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4

kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid

(1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.

Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder

terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam

tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall

Carpenito, 1995).

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro

Susilo, 2000)

2. Anatomi Fisiologi

a. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang

lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

1

serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),

dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus

frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab

untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada

kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih

tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk

impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks

penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari

sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan

otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata

merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,

pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons

merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden

dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan

menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

2

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer

yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan

arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling

berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.

(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke

dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,

menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi

suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen

basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian

(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks

somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah

untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi

yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen

magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini

bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai

setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk

sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah

dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.

Price, 1995)

3

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena

interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan

kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang

mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis

lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke

jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar

dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri

serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan

kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan

darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari

bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang

memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami

penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke

a. Hypertensi, faktor resiko utama

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Kadar hematokrit tinggi

d. DM (peningkatan anterogenesis)

e. Pemakaian kontrasepsi oral

f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g. Obesitas, perokok, alkoholisme

h. Kadar esterogen yang tinggi

i. Usia > 35 tahun

j. Penyalahgunaan obat

k. Gangguan aliran darah otak sepintas

l. Hyperkolesterolemia

m. Infeksi

n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

o. Lansia

p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

4

q. Asam urat

(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

4. Klasifikasi

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya , yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi

secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh

karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja

et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama

karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan

otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering

dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.

(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah

sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

5

parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya

ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah

serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi

sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan

selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga

mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan

kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali

terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya

hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.

Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2

jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang

dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila

kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

6

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

TimbulnyaNyeri Kepala

KesadaranKejang

Tanda rangsangan Meningeal.Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jamHebat

MenurunUmum

+/-

+++

1-2 menitSangat hebat

Menurun sementaraSering fokal

+++

+/-+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya

dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)Waktu (saat “serangan”)

PeringatanNyeri Kepala

KejangMuntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadakBangun pagi/istirahat

+ 50% TIA+/---

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadakSedang aktifitas

-+++

++

+++

Koma/kesadaran menurunKaku kuduk

Kernigpupil edema

Perdarahan RetinaBradikardia

Penyakit lain

+/-----

hari ke-4Tanda adanya

++++++++

sejak awalHampir selalu

7

Pemeriksaan:Darah pada LPX foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi Tekanan Warna Eritrosit

ArteriografiEEG

aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis

-+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang(lesi hypodensi)

Crossing phenomenaSilver wire art

NormalJernih

< 250/mm3

oklusidi tengah

hypertensi, aterosklerosis, HHD

+Kemungkinan

pergeseran glandula pineal

Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/

vaso-spasme.Massa intrakranial

densitas bertambah.(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau corpus vitreum

MeningkatMerah

>1000/mm3

ada shiftshift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai

beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan

sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam

atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai

dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

8

5. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:

Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar

pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah

bidang pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial

(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap

ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek

dengan tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan

melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,

memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

9

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola

bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan

respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu

untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan

tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu

berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke

situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir

secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak

tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

10

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol

partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,

dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan

lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung

kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih

sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,

dehidrasi dan imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran

11

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,

inhibisi divisi mikotik

Edema interstitial

Diapedesis & penurunan resistensi

sawar darah otak

Pelepasan prostasiklin

Edema seluler

Endotelium

Iskemia

Hilangnya aliran pulsatif

tek.pulsasi & aliran darah

Jendalan darah

Gel fibrinInfark hemoragik

Diapedesis Adesi & penimbunan trombosit

Edema interstitial

Stagnasi darah

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Dilatasi

Obstruksi arteriObstruksi vena

Aliran darah

Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara,

ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit,

Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

Parietalis Nyeri homolateral,

defisit sensorik kontralateral,

Temporalis kiriNyeri telinga

homolateral, disfasia, hemianopia,

Oksipital

Ssefalgia mata ipsilateral,

hemianopia

Perdarahan

PD pecah

PD lunak

Hypertensi/aterosklerosis

Gg.kesadaran, kejang fokal,

hemiplegia, defek medan penglihatan,

afasia

Infark

Nekrotik jaringan otak (mikrositik neuron)

Retensi cairan

Na & K influk

Na & K pump gagal

Aktifitas elektrolit terganggu

Asam laktat

Metabolisme anaerob

Hypoxia

Iskemia

Perfusi jaringan cerebral

Oklusi

Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Pembuluh darah

12

Thalamus

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan

suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, bersihan jalan nafas tak

TIK

Gg. sensori penglihatan

gg. rasa nyaman (nyeri)gg. Istirahat/tidurkejangresiko injurygg. Perfusi jaringankebutuhan oksigen integritas kulitmobilitas fisikperawatan diri intoleransi aktifitasgg. Sensori persepsi

gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas

fisik, perawatan diri, intoleransi

aktivitas, konsep diri, ketergan-

TIK

Serebelum Gg. Okulomotor Gg. Keseimbangan Nistagmus Muntah terus-

menerus Singultus

Frontalis

Gg. motorik

Parietalis

Gg. proses & integrasi informasi

sensorik

Temporalis

Hemisfer

Medula oblongataGg. JantungGg. PernafasanRefleks telan MuntahHypersalivasiGg. Sistem syaraf

Mati

Koma mendadak

Putamen Hemiplegia SefalgiaMuntahKedasaran Defek

hemisensorikGg.Grk bola mata

Pons

Nyeri kepalaRigiditas deserebriHemiplegia

kontralateralParalisis fasia

homolateralDefiasi mata

Subtalamik diensefalon

Bola mata melirik ke bawah-dalam

dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola

mata melihat ujung

Hemisfer dominanAfasia anomia berat

dg pemahaman & repetisi lumayan

Hemisfer non dominanAnosognosia

Subthalamus & mesensefalon

dorsal

Pupil mengecilReaksi terhadap

cahaya lambat

Perdarahan

13