Slide 1

Laporan KasusCEDERA KEPALAOleh : Willien Mustika WiraNama: Tn.AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 29 tahunAlamat: Jalan Sukapura, WonomertoTanggal MRS: 26 Februari 2015No.RM: 495570

IDENTITAS PASIENKeluhan Utama : nyeri kepalaRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengatakan naik sepeda motor bonceng bertiga ditabrak sepeda motor, helm (-), tidak ingat kejadiannya, sempat muntah 2x berupa darah, mual (+), nyeri perut sebelah kiri, sempat tidak sadar tapi tidak ada yang tahu berapa lama tidak sadarnya, keluar cairan dari hidung (-), tidak bisa membuka matanya, nyeri luka di pipi kiri (+), nyeri kepala (+)ANAMNESARiwayat Penyakit Dahulu HT (-), DM (-), alergi (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang sakit seperti ini.Riwayat Sosial Ekonomi Merokok (-), konsumsi alkohol (-)

ANAMNESAK. Umum : lemahKesadaran: somnolen GCS X-5-6Vital sign:Tensi: 120/80 mmHgNadi: 72x/menitSuhu: 36,90CRR: 22x/menit

PEMERIKSAAN FISIKKepala/leherHematome parietal kanan, v.appertum p = 3 cm, jahitan (+)retraksi pada regio frontalMata : Brill hematome/raccoon eyes +/+ Edema palpebra +/+Subconj. bleeding +/+, pupil isokor +/+, refleks chy +/+ V.appertum alis kiri p = 2 cm, jahitan (+)Maksilofasial : ekskoriasi pada mata kiri bawah, edema pipi kanan, krepitasi (-)Hidung : bloody rinore (-), deformitas (-)Telinga : Battle sign (-)Mulut : normalPembesaran KGB (-)ThoraxAbdomenEsktremitasPulmoCorIns : Bentuk dada simetris, retraksi (-), deformitas (-), terdapat ekskoriasi pada punggung kanan ukuran 1,5 cmPal : Gerakan dinding dada simetris, fremitus raba simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-)Per : Sonor dikedua lapangan paruAus : Ves +/+, Wh -/-, Rh -/-

Ins : Bentuk dada simetris, retraksi (-), deformitas (-), terdapat ekskoriasi pada punggung kanan ukuran 1,5 cmPal : iktus cordis tidak terabaPer : Batas jantung normalAus : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Ins : Distensi (-), jejas (-)Aus : Bising usus (+)Per : TimpaniPal : Supel, nyeri tekan pada daerah lumbal kiri, flank test (-)

Akral hangat, edema (-)

Ekstremitas superior: ekskoriasi pada siku kanan

Ekstremitas inferior: ekskoriasi pada lutut kanan kiri

KepalaStatus Lokalis

Hematome parietal D Brill hematome palpebra D/SV.appertum 3 cmEdema palpebra D/SEdema pipi kanan

KepalaStatus Lokalis

Regio maksilofasial : V.appertum 2 cm + ekskoriasi 4 x 2 cmSubconjunctival bleeding D/SStatus Lokalis

Regio antebrachii posterior D : ekskoriasi 1,5 x 1,5 cmRegio toraks posterior D : ekskoriasi 2 x 2 cmStatus Lokalis

Genu D : ekskoriasi 6 x 2 cmGenu S : ekskoriasi 6 x 2 cm dan 1 x 1 cmLab 26/02/2015PEMERIKSAAN PENUNJANGNama PemeriksaanHasilNilai RujukanDarah Lengkap Hematokrit Hemoglobin LeukositHitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit MonositTrombositEritrositTotal Eosinofil46%15,3 g/dL11.590/mm31%0%49%43%7%232.000/mm35,4 juta/uL90/uL37-49%13-18 g/dL4000-11000/mm30-8%0-3%45-70%16-46%4-11%150.000-350.000/mm34,5-5,3 juta/uL50-300/uLUSG Abdomen 26/02/2015Kesimpulan: Normal

CT scan 26/02/2015Kesimpulan: EDH di temporal (D) dengan tebal max 0,8 cmSAH yang mengisi silvian fissure (D) dan sulci di temporoparietal (D)Brain edemaFraktur os frontalis (D) dan Fraktur os zygoma (D) dengan hematosinus maxillaris (D)

Fraktur basis kranii anterior + EDH temporal (D) + SAH temporoparietal (D) + fraktur maksilofasialDIAGNOSA KERJAInfus RL 20 tpmInj.Ceftriaxone 3 x 1Inj. Ketorolac 3 x 1Inj.Citicholin 2 x 1Infus Manitol 100 cc / 6 jamInjeksi Phenytoin 100 mg / 8 jam

TERAPIPEMBAHASANPEMBAHASANANAMNESAPasien mengeluh nyeri kepala, mual dan sempat muntah 2X, sempat tidak sadar curiga peningkatan TIK (adanya penambahan volume intrakranial berupa perdarahan)5Pertanyaan cairan yang keluar dari telinga dan hidung kebocoran cairan serebrospinal curiga fraktur basis kraniiPEMBAHASANPEMERIKSAAN FISIKK/U : lemah pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur dan belum bisa dudukKesadaran : somnolen pasien dibangunkan ketika diajak berbicara dan setelahnya kembali tidur.GCS : x-5-6PEMBAHASAN

Ditemukan brill hematome pada palpebra dekstra sinistra/ raccoon eyes/ panda eyes + bloody rhinorrea fraktur basis kranii anteriorRetraksi os frontal dan edema pada pipi kanan, nyeri tekan (-), krepitasi (-) curiga trauma maksilofasial butuh pemeriksaan lebih lanjutTerdapat multiple ekskoriasi/luka lecet/luka gores cedera pada permukaan kulit akibat bersentuhan dengan berpermukaan kasar ataupun runcing kasus ini permukaan kulit bersentuhan dengan aspal

PEMBAHASAN24Fraktur Basis Kranii

CT ScanEpidural Hemorrhageperdarahan yang terdapat pada ruang antara tulang tengkorak dan dura materrobeknya arteri meningea media hiperdens bentuk bikonveks atau cembung

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Subarakhnoid hemorrhageperdarahan yang terkumpul di ruang subaraknoid yaitu antara piamater dan membran araknoidsubstansi mengisi ruang subaraknoid yang biasanya berwarna hitam dan terisi cairan serebropinalSisterna subaraknoid dan sulci berwarna putih

Brain Edema gambaran dengan densitas rendahFraktur os frontal dan os zygoma diskontinuitas tulang berupa gambaran garis hitam

Cedera Kepala dengan GCS x-5-6Fraktur basis kranii anterior riwayat trauma, raccoon eyes, dan riwayat bloody rhinorrea Fraktur maksilofasial hasil pemeriksaan CT scanEDH dan SAH pemeriksaan CT scanDIAGNOSA KERJATERAPIPemberian cairan IVTERAPITERAPIKebocoran cairan serebrospinal dapat berhenti secara spontan.Fraktur basis kranii tidak memerlukan tindakan bedah kecuali likuorea menetap.EDH 8 dapat diobati tanpa operasi.Fraktur yang terjadi pada os frontalis dan os zygoma merupakan fraktur linear tidak memerlukan tindakan khususTERAPI