PRESENTASI KASUS DAN TUTORIAL KLINIK CIDERA KEPALA

DISUSUN OLEHNOVITA WULANDARI/20080310128

LAPORAN KASUS

• Identitas Pasien• Nama : Tn.M• Umur : 28 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Masuk : 16 Maret 2013• • Anamnesis• Keluhan Utama : Post kecelakaan sepeda motor

pasien pingsan dan muntah

• Riwayat Penyakit Sekarang• Post kecelakaan sepeda motor vs mobil, pasien

mengalami pingsan (+), muntah-muntah (+), mual (+), pusing (+) ketika pergantian posisi, pasien tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesudah tabrakan, pasien tampak cemas (+), pasien susah konsentrasi (+), pasieng merasa mengantuk terus (+), pandangan pasien kabur bila duduk (-), tidak terdapat kelemahan anggota gerak (+), keluar darah dari hidung atau mulut (-), sesak (-), merasa deg-degkan (+), nyeri pada kepala (+), makan minum sedikit (+), BAK (+), BAB (-), pandangan ganda (-).

• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat kecelakaan (-)• Riwayat alergi makanan (-), obat (-), debu (-), dingin (-)• Riwayat mondok di RS (-)• Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat diabetes dalam keluarga (-)• Riwayat stroke (-)• Riwayat penyakit jantung (-)• • Riwayat Sosial & Lingkungan • Pasien memiliki pekerjaan sebagai buruh, belum

memiliki pengetahuan mengenai keselamatan kerja.•

• Pemeriksaan Fisik• • Ku: somnolen, tampak lemah• Vital sign :T: 36,7 ºC TD: 120/80 HR: 92x/menit RR:20x/menit • Kepala: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), hematom (+), VE pada

bagian bawah bibir (+), darah dari telinga (-), darah dari hidung (-), refleks cahaya (+/+). Pupil isokor (+/+). Reflek kornea (+/+).

• Leher : limphonodi tidak teraba (+). JVP: R + 0• Thorax : Inspeksi : simetris (+/+), ketinggalan gerak (-), retraksi dada

(-), otot tambahan (-),• Palpasi : ketinggalan gerak (-), nyeri (-), masa (-), vocal

fremitus (+/+)• Perkusi : sonor (+)• Auskultasi : pulmo : vesikular (+), ronkhi (-) wheezing (-) • Cor : S1/S2 regular (+), murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : inspeksi: distensi (-), pelebaran vena (-), sikatrik (-)• Palpasi : supel (+), nyeri tekan (NT) pada semua regio abdomen (-), masa

(-)• NT (-)• •

• Palpasi organ dalam: hepar tidak teraba• Lien tidak teraba • Perkusi : timpani (+)• Auskultasi : peristaltik (+),• Genitalia : nyeri tekan suprapubik (-), • Extremitas : akral hangat (+), anggota gerak dapat digerakkkan dengan

baik, reflek patologis (-), reflek fisiologis (-). Cyanosis (-), deformitas (-), CRT < 2’

• Pemeriksaan GCS : E2V3M4• Status lokalisata kepala : • -hematom (+), diameter 2 cm, ve pada bibir

dgn diameter 3x1 cm, eritem (+)• -nyeri (+)

Parameter Hasil Ukuran Kadar normal

Angka lekosit 9,98 103/ul L: 5-10

P: 5-10

Angka eritrosit 4,46 103/ul L: 4,5-5,5

P: 4-5

Hemoglobin 12,5 g/dl L: 13-16

P: 12-15

Hematrokit 37,8 % L: 40-48

P: 37-43

MCV 80,7 fl L: 79

Parameter Hasil Ukuran Kadar normal

Angka lekosit 9,98 103/ul L: 5-10

P: 5-10

Angka eritrosit 4,46 103/ul L: 4,5-5,5

P: 4-5

Hemoglobin 12,5 g/dl L: 13-16

P: 12-15

Hematrokit 37,8 % L: 40-48

P: 37-43

MCV 80,7 fl L: 79

• Diagnosis • Diagnosis pada kasus diatas adalah Cidera Kepala Sedang• Terapi : - infus manitol 4x125 cc• infus RL 28 tpm• Injeksi ranitidin 1A/8jam• Injeksi ketorolac 1A/8jam• Injeksi kalnex 250 mg/8jam• Injeksi piracetam 3x3 gram• Inj sotatic 1A/8jam • Diet bebas TKTP• • Usul: - CT Scan kepala • Ro Thorax• Ro Cranium

DEFINISI CIDERA KEPALA

• Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

EPIDEMIOLOGI CIDERA KEPALA

• Kematian akibat kecelakaan lalu lintas di Indonesia menunjukan kecenderungan yang meningkat, yaitu dari 1,0% pada tahun 1986, menjadi 1,5% pada tahun 1992, 1,9% pada tahun 1995, 3,5% pada tahun 1998 dan menjadi 5,7% di tahun 2001. Di Indonesia, sebahagian besar (70,0%) korban kecelakaan lalu lintas adalah pengendara sepeda motor yang berusia produktif (15-55 tahun) dan berpenghasilan rendah. Cedera kepala (33,2%) menempati peringkat pertama pada urutan cedera yang dialami oleh korban kecelakaan lalu lintas.

KLASIFIKASI CIDERA KEPALA

. Berdasarkan morfologi• 1. Fraktura tengkorak

• a. Kalvaria– 1. Linear atau stelata– 2. Depressed atau nondepressed– 3. Terbuka atau tertutup

• b. Dasar tengkorak– 1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS– 2. Dengan atau tanpa paresis N VII

• 2. Lesi intrakranial– a. Fokal

• 1. Epidural• 2. Subdural• 3. Intraserebral

– b. Difusa• 1. Komosio ringan• 2. Komosio klasik• 3. Cedera aksonal difusa

• Berdasarkan beratnya dibagi menjadi ringan, sedang dan berat

Etiologi cidera kepala, yaitu:

• Trauma tumpul• - Kecepatan tinggi : tabrakan motor dan mobil• - Kecepatan rendah : terjatuh atau dipukul• b. Trauma tembus, luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya• c. Jatuh dari ketinggian• d. Cedera akibat kekerasan• e. Cedera otak primer, adanya kelainan patologi otak yang timbul

segera akibat langsung dari trauma. Dapat terjadi memar otak dan laserasi

• f. cedera otak sekunder, kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.

Mekanisme timbulnya lesi pada cidera kepala:

• Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.

Patogenesis cidera kepala

PEMERIKSAANDIAGNOSTIK

•a. CT Scan untuk mengetahui adanya massa/sel perdarahan, hematom, letak dan luasnya kerusakan/perdarahan. NRI dilakukan bila CT scan belum memberi hasil yang cukup.

• b. EEG untuk melihat adanya aktivitas gelombang listrik diotak yang pacologisc. Chest X Ray untuk mengetahui adanya perubahan pada parud. Foto tengkorak/scheedel : Untuk mengetahui adanya fraktur pada tulang tengkorak yang akan meningkat TIK

• e. Elektrolit darah/kimia darah : Untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan / perubahan mental

Komplikasi

• a. Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan

hipotensi • b. Edema Cerebral : Terutama besarnya massa

jaringan di otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup.

• c. Peningkatan tekanan intrakranial : terdapat perdarahan di selaput otak

• infeksi• hidrosefalus

Penatalaksanaan

• 1. ABCD• 2. Penatalaksanaan Medis• • Konservatif:• Bedrest total• Pemberian obat-obatan• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat

kesadaran)• Obat-obatan :

Pembahasan dan kesimpulan • Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien Post

kecelakaan sepeda motor vs mobil, pasien mengalami pingsan (+), muntah-muntah (+), mual (+), pusing (+) ketika pergantian posisi, pasien tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesudah tabrakan, pasien tampak cemas (+), pasien susah konsentrasi (+), pasieng merasa mengantuk terus (+), pandangan pasien kabur bila duduk (-), tidak terdapat kelemahan anggota gerak (+), keluar darah dari hidung atau mulut (-), sesak (-), merasa deg-degkan (+), nyeri pada kepala (+), makan minum sedikit (+), BAK (+), BAB (-), pandangan ganda (-). Untuk mendukung diagnosis pasien dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil kepala terdapat hematom dan VE, thorak dan abdomen dalam batas norma, hasil pemeriksaan GCS E2V3M4 dan hasil lab dalam batas normal. Sehingga pasien didiagnosis Cidera kepala sedang.

• Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera Kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam dapat mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 9-12.

• Pemberian infus manitol 4x125 cc berfungsi untuk menurunkan tekanan intrakranial, mengurangi edema, manitol impermeable terhadap sawar otak, menurunkan radikal bebas. Injeksi ranitidin 1A/8jam berfungsi untuk Ranitidine menghambat kerja histamin pada reseptor-H2 secara kompotitif, serta menghambat sekresi asam lambung. Injeksi ketorolac 1A/8jam Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat. Injeksi kalnex 250 mg/8jam, Fungsi obat Kalnex 500 mg (Asam Tranexamat ) adalah untuk menunjang sistem pembekuan darah sehingga membantu menghentikan perdarahan. Injeksi piracetam 3x3 gram, Piracetam adalah nootropik agent yang mempunyai efek vasodilatasi dengan cara memodulasi neurotransmisi serebral. Piracetam melindungi otak melalui efek neuronal dan hemodinamik. Piracetam dapat memperbaiki deformabilitas eritrosit, menurunkan kekentalan darah dan menurunkan hiperaggregitas trombosit yang dapat menurunkan kejadian mikroemboli. Inj sotatic 1A/8jam berfungsi untuk mencegah muntah. Diet bebas TKTP Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) bertujuan memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan kalori dan protein yang bertambah guna mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh atau guna menambah berat badan hingga mencapai normal. Syarat diet ini adalah tinggi kalori, tinggi protein, cukup vitamin dan mineral, serta mudah dicerna.

• Diet ini diindikasikan untuk pasien gizi kurang, anemia, dan hipertiroid. Juga diberikan pada pasien sebelum dan sesudah operasi tertentu bila dapat menerima makanan lengkap; baru sembuh dari penyakit dengan panas tinggi atau penyakit yang berlangsung lama dan telah dapat menerima makanan lengkap; pasien trauma, luka bakar, atau mengalami perdarahan banyak; serta wanita hamil dan pascapersalinan.

• Terdapat 2 macam diet TKTP, yaitu TKTP I dan TKTP II. Diet TKTP I mengandung 2600 kalori dan 100 g (2 g/kg BB) protein. Diet TKTP II mengandung 3000 kalori dan 125 g (2 1/2 g/kg BB) protein. Untuk memudahkan, penambahan konsumsi kalori dan protein dilakukan dengan memberikan penambahan lauk dan susu. Sumber protein hewani yang baik diberikan adalah ayam, daging, hati, telur, susu, dan keju, sedangkan sumber protein nabati adalah kacang-kacangan dan hasilnya, seperti tahu, tempe, dan oncom. Makanan yang terlalu manis dan gurih yang dapat mengurangi nafsu makan, seperti gula-gula, dodol, cake, tarcis dan sebagainya, adalah bahan makanan yang dihindarkan.

•