Case Based Disscusion

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN SIANOTIK

Diajukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing :

dr. Azizah Retno Kustiyah, Sp.A

Disusun Oleh :

Emirza Nur Wicaksono

01.210.6145

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

Catatan Medik Orientasi Masalah

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M.I

Umur : 5 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : TK

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Blerung, RT.04/04

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Wirawasta

Nama Ibu : Ny. N

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

DATA DASAR

Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 16 September

2015

di Bangsal Anak ITH Lt III dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama :

sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang ke poliklinik anak RSI Sultan Agung bersama ibunya

dengan keluhan sesak dan badan muncul kebiruan sejak 3 hari yang lalu.

Sesak nafas dialami terutama ketika beraktivitas. Pada saat di ruangan

sesak nafas sudah berkurang. Ibu pasien mengatakan biru pada tangan dan

kaki dialami sejak usia 2,5 tahun. Biru berkurang bila pasien jongkok.

Sejak satu minggu setelah lahir, anak malas menetek sehingga ibu pasien

memberikan susu formula. Tidak ada riwayat alergi. Riwayat batuk, pilek,

dan demam disangkal. Ibu pasien mengatakan anak sering bolak-balik

dirawat di Rumah sakit karena sesak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Faringitis : Disangkal Entiritis : Disangkal

Bronkitis : Disangkal Disentri basiliar : Disangkal

Pnemonia : Disangkal Disentri anaeba : Disangkal

Morbili : Disangkal Thyp.Abdaminalis : Disangkal

Pertusis : Disangkal Cacingan : Disangkal

Varicella : Disangkal Operasi : Disangkal

Difteri : Disangkal Trauma : Disangkal

Malaria : Disangkal Reaksi Obat/alergi : Disangkal

Polio : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama Bapak, Ibu, dan kakaknya. Bapak bekerja sebagai

Karyawan. Ibu sebagai Ibu rumah tangga. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS

Non PBI.

Kesan ekonomi : Cukup.

C. DATA KHUSUS

Riwayat Perinatal :

Anak Laki-laki lahir dari ibu P1 A0 hamil 38 minggu, antenatal care

teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara

spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir

3200 gram.

Riwayat Makan-Minum

Anak diberikan ASI sejak lahir sampai usia 1 minggu. Karena anak malas

menetek, susu formula diberikan sejak itu sampai usia 3 tahun. Umur 5-6

bulan, mendapat makanan berupa bubur susu, umur 8 bulan mendapat

makanan berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai

mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3

kali sehari.

Kesan : Kualitas dan kuantitas diit kurang

Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan

2. Polio 5x 0, 2, 4, 6, 18 bulan

3. Hepatitis B 4x 0, 2, 6, 18 bulan

4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan

5. Campak 1x 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tersenyum : 2 bulan

- Miring dan tengkurap : 3 bulan

- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan

- Berdiri berpegangan : 9 bulan

- Berjalan : 13 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur.

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

Anak laki-laki, umur 5 tahun 3 bulan

BB = 16 kg

TB=105 cm

WAZ = BB/U = ( 16 - 19,2 ) = -1,5 (Gizi Normal)

2,10

HAZ = TB/U = (1 05 - 111,5 ) = -1.41 (Normal)

4,60

WHZ = BB/TB = (16-18,3) = -1,54 (Normal)

1,5

Kesan :Status Gizi Baik Perawakan Medium

D. PEMERIKSAAN FISIK

Anak Laki-laki 5 tahun 3 bulan, berat badan 16 kg, panjang badan 109 cm

Kesan umum : Tampak lemah, kesadaran composmentis, penampilan sianotik

Tanda vital

- Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Nadi : 115 x/ menit, isi dan tegangan cukup

- Laju nafas : 26 x/ menit

- Suhu : 37,6° C (axilla)

Status Internus

Kepala : mesocephale

Rambut dan kulit kepala : hitam, tidak mudah dicabut

Kulit : ruam (-) petekie (-), sianosis (+) turgor cepat

Mata : oedem palpebra ( -/- ) konjungtiva anemis ( -/- )

Hidung : epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )

Telinga : discharge ( -/- )

Mulut : bibir kering ( + ), bibir sianosis ( + ), gusi

berdarah ( - ), lidah kotor (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )

Tenggorok : faring hiperemis ( - ) Tonsil (T1-T1)

THORAX :

Paru-paru :

Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra

simetris, retraksi (-)

Palpasi : Strem fremitus kanan = Strem fremitus kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Perkusi : Sulit dinilai

Palpasi : Iktus cordis teraba tidak melebar

Auskultasi :

Irama : Reguler

Bunyi Jantung : BJ I – II Normal, terdapat Bising sistolik (+)

disepanjang regio parasternal kiri

ABDOMEN :

Inspeksi : datar, simetris

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : peristaltik (+) normal

EKSTREMITAS

Superior Inferior

Akral dingin

Akral sianosis

Oedem

Ruam

Clubbing Finger

Capillary refill

-/-

+/+

-/-

-/-

+/+

< 2 detik/< 2detik

-/-

+/+

-/-

-/-

+/+

< 2 detik/< 2detik

GENITALIA : Laki-laki, dalam batas normal

F. ASSESMENT

1. PJB Sianotik

a. Tetrallogy of fallot

b. Pulmonal Regurgitasi

2. Gizi baik

INITIAL PLANS

Assessment : Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

IPDx : S:-

O: foto thorax, Echocardiografi, EKG

IP Tx : Propanolol 2 x 5mg (½ tablet)

Rujuk ke Spesialis Bedah untuk dilakukan pembedahan

IP Mx : Tanda vital, keadaan umum, sianosis, EKG

IP Ex : Istirahat cukup

Minum obat secara teratur

Meningkatkan makan dan minum yang bergizi

Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua

Mengurangi aktifitas berat

Menyarankan kepada pasien supaya kontrol setiap bulan

Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi

Assesment : Gizi Baik

DD : Gizi Kurang

Gizi lebih

IP.Dx : S: Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari

O: Penilaian klinis dan data antopometri

IP Tx : Kebutuhan kalori BB: 16 kg

(22,7 x 16) + 495

=868,5 Kkal

Karbohidrat = 60% x 868,5 = 521,1 kkal

Lemak = 35% x 868,5 = 303,9 kkal

Protein =5% x 868,5 = 43.43 kkal

IP Mx Keadaan umum pasien, Penambahan BB&TB

IP Ex : Asupan makanan yang bergizi seimbang

Jangan mengkonsumsi makanan di sembarang tempat

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Menimbang berat badan secara rutin