Catatan Asupan Makanan Pasien Rawat Inap
2
Rumah Sakit Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta Timur CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP Ruang Perawatan Lt. 2 Lt. 3 ICU Nomor RM Nama : Jenis kelamin : L P Tgl Lahir Tanggal Masuk : Diagnosa : Makanan yang tidak disukai/dipantang/alergi *) : Tgl / Diet Wakt u Banyak porsi yang dihabiskan Nilai Gizi Nama penca tat Makn poko k (por si) Lauk Sayu r (por si) Buah (ptg ) Susu (gls ) Snac k (por si) Gula (sdm ) Ener gi (kal ) Prot ein (gr) Hewa ni (por si) Naba ti (ptg ) Pagi Sian g Mala m Jmlh Pagi Sian g Mala m Jmlh Pagi Sian g Mala m Jmlh Pagi
description
aaaaaa
Transcript of Catatan Asupan Makanan Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur
CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
Ruang Perawatan
Lt. 2 Lt. 3 ICU Nomor RM
Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal Masuk :
Diagnosa :
Makanan yang tidak disukai/dipantang/alergi *) :
Tgl / Diet
Waktu
Banyak porsi yang dihabiskan Nilai GiziNama
pencatatMakn pokok (porsi)
Lauk Sayur (porsi)
Buah (ptg)
Susu (gls)
Snack (porsi)
Gula (sdm)
Energi (kal)
Protein (gr)Hewani
(porsi)Nabati (ptg)
Pagi
Siang
Malam
Jmlh
Pagi
Siang
Malam
Jmlh
Pagi
Siang
Malam
Jmlh
Pagi
Siang
Malam
Jmlh
Pagi
Siang
Malam
Jmlh
Pagi
Siang
Malam
Jmlh
Keterangan :0 = tidak dimakan 1 = habis 100 % ¾ = habis 75% ½ = habis 50% ¼ = habis 25%
