Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur

CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Ruang Perawatan

Lt. 2 Lt. 3 ICU Nomor RM

Nama :

Jenis kelamin : L P Tgl Lahir

Tanggal Masuk :

Diagnosa :

Makanan yang tidak disukai/dipantang/alergi *) :

Tgl / Diet

Waktu

Banyak porsi yang dihabiskan Nilai GiziNama

pencatatMakn pokok (porsi)

Lauk Sayur (porsi)

Buah (ptg)

Susu (gls)

Snack (porsi)

Gula (sdm)

Energi (kal)

Protein (gr)Hewani

(porsi)Nabati (ptg)

Pagi

Siang

Malam

Jmlh

Pagi

Siang

Malam

Jmlh

Pagi

Siang

Malam

Jmlh

Pagi

Siang

Malam

Jmlh

Pagi

Siang

Malam

Jmlh

Pagi

Siang

Malam

Jmlh

Keterangan :0 = tidak dimakan 1 = habis 100 % ¾ = habis 75% ½ = habis 50% ¼ = habis 25%