CASE REPORT SESSION:STROKEClarisa Dwi K.DearainiOng Yee Wen

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. O• Usia : 66 tahun• Alamat : Cipadung Kulon, Bandung• Pekerjaan : Pedagang• Pendidikan terakhir : SD• Agama : Islam• Status Marital : Sudah menikah• Tanggal Masuk RS : 24-3-2016• Tanggal Pemeriksaan : 28-3-2016

ANAMNESISKeluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri Anamnesis Khusus :

Sejak 7 hari SMRS, pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri secara mendadak ketika sedang berjualan makanan cemilan di sekolah. Lengan kiri tidak dapat diangkat, tungkai kiri terasa lebih lemah dibandingkan tungkai kanan. Keluhan pasien tidak disertai dengan bicara rero dan mulut mencong. Keluhan baal sesisi diakui pasien pada bagian tubuh sebelah kiri. Keluhan nyeri kepala, muntah, ataupun kejang disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan menelan ataupun tersedak saat makan. Pasien masih bisa menahan dan merasakan BAB dan BAK. Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit untuk mengatasi keluhannya.

Anamnesis Fisiatrik

• Mobilitas: bed mobility (+), transitional move (+) dependen parsial, ambulation (-)

• ADL: Feeding (+), namun perlu diawasi. Grooming (+), Dressing (-), Bathing (-), Toileting (+) namun di atas kasur.

• Kegiatan rumah tangga (-), aktivitas komunitas (-).• Kognisi: mengenal orang, waktu, tempat (+). Memori dan problem solving

(+). Mendengar, membaca, dan menulis (+)• Psikososial: ketergantungan obat, alkohol, dan kebiasaan merokok (-).

Dukungan keluarga baik yaitu oleh anak-anak pasien.

• Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri. Rumah tidak bertingkat dengan kamar mandi yang terletak di dalam rumah. Ukuran kamar mandi 2x4 m menggunakan kloset jongkok. Jarak kamar tidur pasien dengan kamar mandi dekat. Pasien menempati rumah tersebut bersama anaknya.

• Sebelum sakit, pasien tampak mudah marah. Setelah sakit, pasien awalnya gelisah namun sekarang sudah tenang. Pasien tidak mengalami depresi, memiliki motivasi untuk sembuh dan sikap kooperatif.

• Avokasional: Pasien tidak memiliki hobi tertentu, senang berjalan-jalan, dan memiliki interaksi yang baik dengan tetangga di sekitar rumahnya.

• Kehidupan seksual pasien masih cukup aktif. • Vokasional: Pasien sekolah hanya sampai tamat SD. Pasien bekerja

sebagai penjual makanan cemilan sejak 20 tahun yang lalu. Pendapatan pasien saat ini berasal dari anak-anaknya.

• Diet: Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan menelan makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat alergi dingin (+)• Riwayat hipertensi (+) – baru diketahui 3 hari SMRS dan tidak

mengonsumsi obat secara teratur• Riwayat asma (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat gastritis (-)• Riwayat asam urat (-)• Riwayat penyakit jantung (-)• Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan serupa di keluarga pasien. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit jantung, dan DM pada keluarga pasien tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : compos mentis, kontak adekuat,

tampak sakit sedang• Tensi : 170/80 mmHg• Nadi : 85x/menit• Respirasi : 20x/menit• Suhu : afebris• Komunikasi : reseptif baik, ekspresif baik• Mobilisasi : berbaring miring independen, duduk

dependen parsial• Indeks Barthel : 11

a/r Kepala dan Leher• Deformitas : -/-• Tanda radang: -/-• Anemia : -/-• Ikterus: -/-• KGB : Tidak teraba membesar

a/r Thorax• Deformitas : -/-• Paru : sonor, VBS kanan = kiri, ronchi -/-, wheezing -/-• Jantung : BJ S1, S2 normal reguler. Murmur (-)

a/r Abdomendatar, supel, bising usus (+)

a/r Ekstremitas

Pemeriksaan NeurologisRangsang meningen• Kaku kuduk (-)• Brudzinski I II III IV (-)• Tes Laseque (-)• Tes Kernig (-)

Saraf KranialCN I: tidak dilakukanCN II: tidak dilakukanCN III, IV, VI: pupil bulat isokor, refleks cahaya direk/indirek (++/++), GBM normalCN V: sensorik (N/N), Motorik (N/N)CN VII: parese kiri sentral (slight)CN VIII: tidak dilakukanCN IX X: suara / bicara normal, menelan normal, gag reflex (+)CN XI: tidak dilakukanCN XII: gerak lidah normal tidak ada deviasi, atrofi (-), tremor (-)

DIAGNOSISDiagnosis Medis:Stroke e.c. infark thromboemboli sistem karotis kanan fase akut dengan faktor resiko hipertensi stage II

Diagnosis Fungsional:• Impairment: hemiparesis sinistra, parese sentral CN VII

kiri• Disability: mobilisasi, ADL• Handicap: tidak dapat bekerja

PEMERIKSAAN PENUNJANGLabDarah lengkap : dalam batas normalKolesterol total : 137 mg/dL (HDL 44 mg/dL, LDL 85 mg/dL)Gula darah puasa : 82 mg/dLAsam urat : 5.1 mg/dL

Rontgen thoraxKardiomegali tanpa bendungan paru, tidak terdapat TB paru aktif

CT scan kepala nonkontrasInfark serebri di daerah subkortikal lobus temporalis kanan, nucleus caudatus kanan, kapsula eksterna kanan, nucleus lentiformis kanan, kapsula interna kanan sampai ke substantia alba periventrikular lateralis kanan, dan di daerah kortikal lobus parietalis kanan. Atrofi serebri senilis.

TATA LAKSANAPromotifEdukasi mengenai faktor resiko penyakit pada keluarga pasien, perubahan pola hidup, compliance pada program

PreventifEdukasi pada pasien mengenai penyakit, komplikasi imobilisasi (kontraktur, ulkus dekubitus), proper bed positioning, pindah posisi setiap 2 jam

KuratifAspirin 1x1, Cyticholin 2x500 mg, Captopril 2x12,5 mg

Rehabilitatif 1. Proper bed positioning2. Oromotor stimulation3. Fisioterapi

• Miring kiri-kanan tiap 2 jam• AROM anggota gerak kanan• PROM anggota gerak kiri

PROGNOSIS• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam