case word

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN ILMU GERIATRI

Pembimbing: dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Jessica Harlan

406138083

KEPANITERAAN ILMU GERIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PANTI WERDHA HANA, CIPUTAT

2 Juni – 5 Juli 2014

PRESENTASI KASUS GERIATRI

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Panti Werdha Kristen HANA - Ciputat, Tangerang

I. IDENTITAS

Nama : Lukino

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 82tahun

TTL : Tanggerang, 5 Maret 1932

Agama : Kristen

Suku bangsa : Tionghoa

Pendidikan : SD

Status : Menikah

Pekerjaan : Penagih tagihan koran

Jumlah anak : tidak punya anak kandung

Tgl masuk PWK Hana : 13 Maret 2009

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari : Autoanamnesa dari Opa L (11-12 Juni 2014).

A. Keluhan Utama

Ketidakseimbangan saat berdiri

B. Keluhan tambahan

Terkadang bengkak pada kedua kaki

rasa tidak tuntas setelah BAK

batuk (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)

nyeri pinggang (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dari Opa L pada tanggal 11-12 juni 2014.

Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu

setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat

warna kuning yang diminum pagi dan sore masing-masing ¼ selama kurang lebih sebulan.

Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak

banyak perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki

rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh

saat berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan

bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi

belum pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing

berputar (-), mual-muntah (-).

Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul

dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi

keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat amlodipine. Data rekam medis :

21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal

bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.

Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan

hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering. Air seni nya diakui bewarna

kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi

tidak mengganggu tidur

Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini

dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah

minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk

sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L

juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg,

chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1.

Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.

Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L

mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data

rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril

25mg 3x1. Setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika

Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg

Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh

terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat

menegakkan badannya.

Saat ini Opa L dapat melakukan kegiatan keseharian dengan mandiri tanpa bantuan

caregiver. Namun untuk berjalan, Opa L menggunakan tongkat agar tidak jatuh.

Obat- obatan yang dikonsumsi opa L saat ini:

Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi hari

HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari

B complex 1x1tab p.c pagi hari

OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae succus 160mg, chloretum

ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.

Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. BPH

Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L pernah operasi prostat (tidak

ingat kapan)

2. Katarak ODS

operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009, operasi mata kanan tidak ingat

kapan.

3. Sakit gigi

pernah cabut gigi tgl 2 Juni 2009

E. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Kencing manis : disangkal

Darah tinggi : disangkal

Sakit jantung : disangkal

Sakit ginjal : disangkal

Asma : disangkal

F. Riwayat makan

Nafsu makan baik, 3 kali sehari, porsi cukup dan selalu habis.

G. Riwayat BAK

Lancar, tetapi dirasakan tidak tuntas, warna kuning jernih, darah (-), nyeri

waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak

mengganggu tidur

H. Riwayat BAB

Teratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-),

darah (-), lendir (-).

I. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Opa L merupakan anak pertama dari 8 bersaudara, tetapi adik-adiknya sudah

meninggal. Sejak orangtua Opa L meninggal, Opa L tinggal di rumah piatu.

2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Opa L hanya sekolah hingga kelas 4 SD

b. Riwayat Pekerjaan

Opa L pernah bekerja di perusahaan koran Sinar Harpan sebagai penagih

tagihan koran, tetapi perusahaannya tutup. Kemudian Opa L membuka usaha

fotocopy di dekat sekolah Abdi Siswa.

c. Riwayat Perkawinan

Opa L menikah di gereja daerah Gunung Sahari dengan seorang wanita

pilihannya sendiri. Opa L senang dengan kehidupannya, karena menurut Opa L

istrinya adalah seseorang yang sangat baik dan sangat menyayanginya.

Sejak istri Opa L meninggal, Opa L tinggal sendiri di rumah, kemudian pindah

ke rumah keponakannya (Liani).

d. Riwayat Keluarga

Opa L tidak memiliki anak kandung. Opa L dipanggil ‘papa’ oleh 4

keponakannya.

e. Riwayat Kehidupan Sosial

Pada tahun 2009 Opa L memutuskan tinggal di Panti Wredha Kristen Hana

karena Opa L tidak ingin merepotkan keponakannya. Selain itu Opa L juga merasa

lebih terjaga kehidupan hari tuanya karena ada yang memperhatikan dan

mengurusnya.

Di Panti, Opa L bersosialisasi dengan Opa L, Oma, maupun karyawan lain

dengan baik. Opa L juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di Panti.

f. Riwayat Agama

Saat kecil Opa L tidak begitu menganut agama lalu masuk agama Kristen

dengan keinginannya sendiri sampai sekarang (27Agustus 1971 dibabtis). Opa L

nyaman dan senang dengan agam yang dianutnya sekarang.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Opa L merasa senang tinggal di Panti Werdha Kristen Hana karena merasa

terjaga kesehatannya. Tidak jarang Opa L keluar kamarnya untuk berkeliling dan

berbincang-bincang dengan Opa L, Oma, maupun karyawan di Panti Werdha Kristen

Hana.

h. Persepsi Opa L Tentang Diri dan Kehidupannya

Opa L selalu bersyukur atas apa yang Tuhan berikan sekarang karena sampai

usia ini Opa L masih diberi kesehatan dan diperhatikan keluarganya (biasanya 2 bulan

sekali Opa L dijenguk oleh keluarga).

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS

Status Internis:

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tekanan darah : 130/60 mmHg (jika tidak minum obat 150/60mmHg)

Nadi : 60 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,5 º C

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 170 cm

IMT = 60/(1.70)² : 20,76 ( Berat badan normal )

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :

Underweight : < 18,5

Normoweight : 18,5 – 22,9

Preobesitas : 23 – 24,9

Obesitas grade I : 25 – 29,9

Obesitas grade II : >30

Kesan : Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam keputihan

tidak terdistribusi merata, tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

palpebra superior et inferior tidak edema, IOL +/+, pupil tidak bulat, anisokor, arkus

senilis +/+, refleks cahaya +/+, fungsi penglihatan mata kanan dan kiri kurang

baik , sekret -/-.

Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-. serumen prop pada telinga kiri, fungsi

pendengaran telinga kiri dan kanan baik, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6.

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi, mukosa tidak

hiperemis, sekret -/-, nafas cuping hidung (-/-).

Mulut :bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak terdapat karies gigi, arkus faring

simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak

hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang, protease gigi buatan -, missing dentis.

Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak

dijumpai struma.

Kel. getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal

tidak teraba membesar.

Kulit :secara keseluruhan kulit normal, warna sawo matang, terdapat kulit keriput di

beberapa bagian, ikterus (-), sianosis (-).

Kesan : arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik, serumen

prop pada telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis.

THORAX

Paru – paru

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.

Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri, depan-belakang sama kuat.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskutasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Redup

Batas atas jantung atas: ICS II parasternal line sinistra

Batas kiri jantung kiri: : ICS V midclavicular line sinistra

Batas kanan jantung kanan: ICS V parasternal line dekstra

Auskultasi : BJ I-II regular, tidak dijumpai murmur, tidak ada gallop.

Kesan : jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

ABDOMEN

Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus.

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising usus normal, 30x/ menit.

Kesan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

TULANG BELAKANG

Kifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)

Kesan : terdapat kifosis

EKSTREMITAS

Akral hangat, tidak terdapat deformitas, ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat

oedem, kedua kaki sama panjang.

Kesan : tidak ditemukan kelainan pada ekstremitas.

C. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)

2. Rangsang meningeal

a. kaku kuduk : ( - )

b. brudzinsky I : ( - )

c. brudzinsky II : ( - )

d. Laseque : ( - )

e. Kernig : ( - )

3. Peningkatan TIK : ( - )

4. Pupil : tidak bulat, anisokor, reflek cahaya +/+

5. Nn. Cranialis : baik

6. Sistem motorik :

7. Sensorik

a. ekseroseptif

raba halus : baik

raba tajam : baik

b. propioseptif

getar : baik

posisi : baik

2. Sistem otonom : baik

3. Fungsi cerebellum&koordinasi

Superior Inferior

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5555 5550

5555 5550

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

a. telunjuk-hidung : baik

b. tumit-lutut : -

4. Fungsi luhur : baik

5. Reflek fisiologis

a. biceps : (+/+)

b. triceps : (+/+)

c. patella : (-/-)

d. achilles : (+/+)

6. Reflek patologis

a. hoffman tromner : (-/-)

b. babinski : (-/-)

c. chaddock : (-/-)

d. schaefer : (-/-)

e. gordon : (-/-)

f. oppenheim : (-/-)

g. rossolimo : (-/-)

h. mendel bechterew : (-/-)

i. klonus paha : (-/-)

j. klonus kaki : (-/-)

7. Tanda regresi & dementia : ( - )

8. Romberg : (+/+)

9. Romberg yang dipertajam : (+/+)

Kesan : reflex patella (-/-), romberg dan romberg yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki

tidak dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)

D. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Os adalah seorang pria, sesuai usianya, berambut pendek berwarna putih kehitaman,

berkulit sawo matang, bola mata hitam, cara berpakaian bersih dan rapi.

2. Pembicaraan

Opa L berbicara dengan suara sedang , nada normal, perkataan dan kalimat jelas, serta

dapat menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan dengan baik.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Opa L bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Tidak tertutup tentang kehidupan

pribadinya, bicara terus terang apa adanya dan bersahabat.

4. Psikomotorik

Opa L lebih sering menghabiskan waktu di luar kamar untuk berjalan-jalan dan

mengobrol.

5. Kemampuan Baca Tulis

Tidak memiliki kesulitan untuk membaca dan menulis.

6. Tingkat Kepercayaan

Secara umum didapatkan kesan bahwa Opa L dapat dipercaya.

b. Keadaan Mood, Afektif, dan Keserasian

1. Mood : eutimik

2. Afek : luas

3. Keserasian : serasi

c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

1. Halusinasi auditorik : tidak ada

2. Halusinasi visual : tidak ada

3. Ilusi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

5. Apraksia : tidak ada

6. Agnosia : tidak ada

d. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgement)

Tilikan : 6. baik, tidak ada gangguan (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

Daya nilai

Daya nilai sosial : Tidak terganggu

Discriminative insight : Tidak terganggu

Discriminative judgment : Tidak terganggu

Kemampuan Menilai Realita : Tidak terganggu

e. Pikiran

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas pikiran : baik

c. Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan

2. Bentuk Pikir

a. Asosiasi Longgar : tidak ada

b. Ambivalensi : tidak ada

c. Flight of Ideas : tidak ada

d. Inkoherensi : tidak ada

e. Verbigerasi : tidak ada

f. Persevarasi : tidak ada

3. Isi Pikir

a. Fobia : tidak ada

b. Obsesi : tidak ada

c. Kompulsi : tidak ada

d. Ideas of referance : tidak ada

e. Waham : tidak ada

Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan

2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)

3. Memori segera : baik. dapat mengulang 3 benda yang sebelumnya disebutkan

pemeriksa.

4. Memori jangka pendek : Baik, Opa L ingat makan pagi tadi.

5. Memori jangka sedang : Baik, Opa L ingat kapan masuk PWK Hana

6. Memori jangka panjang : Baik, Opa L ingat masa mudanya

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.

8. Kemampuan baca dan tulis : baik

9. Kemampuan visuospasial : baik

10. Bahasa : baik

11. Agnosia : tidak ditemukan

Kesan : Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas

pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka

panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan

inkoherensi.

Status mental baik.

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

5. Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar

9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

Skor maksimum Skor responden

Orientasi

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)

apa?

Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota),

(rumah sakit), (lantai/kamar).

5

5

5

5

Registrasi

Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari,

kursi) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi

nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah

pengulangan.

3 3

Atensi Dan kalkulasi

Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban

yang benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau

disuruh mengeja kata “WAHYU” (nilai diberikan

pada huruf sebelum kesalahan : misalnya UYAHW

= 2 nilai.

5 5

Mengingat

Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 3

Bahasa

A) Pasien disuruh menyebutkan nama benda

yang ditunjukan (pensil, buku)

B) Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun,

tanpa, bila.

C) Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil

kertas ini dengan tangan anda, lipatlah

menjadi dua dan letakkan dilantai.”

D) Pasien disuruh membaca dan melakukan

perintah : “pejamkan mata anda.”

E) Pasien disuruh menulis dengan spontan.

F) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah

ini :

2

1

3

1

1

1

2

1

3

1

1

0

Jumlah nilai 30 29

Nilai MMSE:

25-30 : Tidak ada gangguan kognitif

20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif

<20 : ada gangguan kognitif

Kesimpulan : skor MMSE 29 sehingga os tidak ada gangguan kognitif.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak → 0

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan?

Ya /Tidak → 0

3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya/Tidak → 0

4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya /Tidak → 0

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari? Ya/Tidak → 0

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

Ya/Tidak → 1

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya/Tidak → 0

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak →0

9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang

baru? Ya Tidak → 0

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding

banyak orang? Ya /Tidak → 0

11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan? Ya/Tidak → 0

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? Ya /Tidak →0

13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak → 0

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya /Tidak →0

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?

Ya/ Tidak →0

Jawaban Tidak untuk butir 1,5,7,11, dan 13 mendapat skor 1

Jawaban Ya untuk butir 2,3,4,6, 8,9,10,12,14 dan 15 mendapat skor 1

Total score: 1

- Skor <5 : tidak depresi

- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi

- Skor >10 : depresi

Kesimpulan : tidak depresi

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

Fungsi Nilai Keterangan

1. mengontrol BAB 0

1

2

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

2. mengontrol BAK 0

1

2

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

3. membersihkan diri (lap muka, sisir

rambut, sikat gigi)

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. toileting 0

1

2

Tergantung pertolongan orang

lain

Perlu pertolongan pada beberapa

aktivitas tetapi dapat

mengerjakan sendiri beberapa

aktivitas

Mandiri

5. makan 0

1

2

Tidak mampu

Perlu seseorang menolong

memotong makanan

Mandiri

6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk 0

1

2

3

Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk bisa

duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

7. Mobilisasi atau berjalan 0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

lain atau walker

Mandiri

8. Berpakaian 0

1

2

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

Mandiri

9. naik turun tangga 0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri (naik turun)

10. mandi 0

1

Tergantung orang lain

Mandiri

Total nilai 20 Kriteria mandiri

Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan

9 – 11 : Ketergantungan sedang

5 – 8 : Ketergantungan berat

0 – 4 : Ketergantungan total

catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

Kesimpulan: nilai ADL 20 berarti mandiri

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)

Fungsi Nilai Keterangan

1. menggunakan telepon 0

1

2

Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki

telepon

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi

tidak dapat mengoperasikannya)

Mampu mengoperasikan telepon

2. berbelanja 0

1

2

Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

kemampuan terbatas(3 buah atau kurang), selebihnya

perlu bantuan orang lain

Mandiri

3. menyiapkan makanan 0

1

2

Tidak mampu

Mampu menyiapkan makanan bila telah disediakan

bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang

telah dimasak.

Mandiri

4. mengurus rumah 0 Tidak mampu

1

2

Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan

dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih

Mandiri

5. mencuci pakaian 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang

ringan, lainnya perlu bantuan orang lain

Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

6. mengadakan

transportasi

0

1

2

Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi

apapun

Berpergian dengan transportasi umum atau taksi atau

mobil

Mampu mengatur perjalananya dengan sarana

transportasi umum atau menyetir sendiri

7. tanggung jawab

pengobatan

0

1

2

Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi

obat- obatan

Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan

sebelumnaya

Mandiri

8. mengatur keuangan 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh

pertolongan dalam urusan bank atau pembelian

jumlah besar

Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran

rumah tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan

bank) atau memantau penghasilan.

Total nilai 16 Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)

catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas diatas

jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan didapatkan skor 16 yang berarti mandiri, tanpa

bantuan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Cholesterol LDL

direk 127 mg/dL <100

Glukosa Puasa 110 mg/dL <80-100

IV. RESUME

Telah diperiksa seorang pria berusia 82 tahun. Masuk PWK Hana sejak tanggal 13

Maret 2009. Dengan keluhan utama ketidakseimbangan saat berdiri.

Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu

setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat

warna kuning yang diminum pagi dan sore masing” ¼ selama kurang lebih sebulan. Belum

pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak

perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki rapat

maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat

berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan bentuk,

tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi belum

pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-),

mual-muntah (-).

Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul

dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi

keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat hipertensi. Data rekam medis :

21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal

bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.

Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan

hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering. Air seni nya diakui bewarna

kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi

tidak mengganggu tidur

Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini

dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah

minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk

sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L

juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg,

chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1.

Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.

Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L

mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data

rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril

25mg 3x1. Setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika

Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg.

Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh

terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat

menegakkan badannya.

Saat ini Opa L dapat melakukan kegiatan keseharian dengan mandiri tanpa bantuan

caregiver. Namun untuk berjalan, Opa L menggunakan tongkat agar tidak jatuh.

Obat- obatan yang dikonsumsi opa L saat ini:

Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi hari


B complex 1x1tab p.c pagi hari

OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae succus 160mg, chloretum

ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.

Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore

Riwayat Penyakit Dahulu

1. BPH

Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L pernah operasi prostat (tidak

ingat kapan)

2. Katarak ODS

operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009, operasi mata kanan tidak ingat

kapan.

3. Sakit gigi

pernah cabut gigi tgl 2 Juni 2009

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Kencing manis : disangkal

Darah tinggi : disangkal

Sakit jantung : disangkal

Sakit ginjal : disangkal

Asma : disangkal

Keadaan Umum :

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tidak dyspneu, tidak anemis, tidak

sianosis, status gizi baik.

Tanda Vital :

Tekanan darah: 130 / 60 mmHg

Nadi : 60 x / menit

Pernafasan : abdominal thoracal, RR: 18x/ mnt

Berat badan : 60 kg, tinggi badan: 170cm

Status gizi : 20,76 (Normoweight)

Pemeriksaan fisik :

Arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik, serumen prop pada

telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis.

Pemeriksaan status neurologis :

refleks patella (-/-) romberg dan romberg yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak

dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)

Pemeriksaan status mentalis :

Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik,

memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik , daya

konsentrasi dan kalkulasi baik. Pasien kooperatif dalam melakukan wawancara atau

pemeriksaan ini.

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 27 Januari 2009

Cholesterol LDL direk 127 mg/dL

Glukosa Puasa 110 mg/dL

Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh

Mini Mental State Examination (MMSE) = 29 tidak ada gangguan kognitif

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 20 mandiri

Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak depresi

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 16 mandiri, tanpa bantuan

V. PERMASALAHAN

Biologis

Ketidakseimbangan saat berdiri

Terkadang kakinya bengkak

Rasa tidak tuntas setelah BAK

Batuk

Nyeri pinggang

Psikologis

Tidak ditemukan

Lingkungan

Tidak ditemukan

VI. DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Utama

Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma

Diagnosa tambahan

Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat

Edema tungkai e.c susp efek samping obat CCB

Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran

kemih, BPH

Observasi batuk e.c susp virus, iritan lingkungan, alergi

Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra

Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal

Serumen prop telinga kiri

VII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Foto thoraks

EKG

Cek Laboratorium darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, LED,

Hitung Jenis Leukosit, MCV, MCH, MCHC)

Asam Urat

Gula darah puasa dan 2 jam post prandial

Cek fungsi ginjal (uream, creatinin)

Cek urin lengkap

Cek fungsi hati (SGOT,SGPT)

BMD DEXA (spine, hip)

Foto pelvis

Foto lumbosacral

Foto pedis

Konsultasi ke dokter Sp. U

Konsultasi ke dokter Sp. RM

Konsultasi dokter Sp.THT

VIII. RENCANA PENGELOLAA


Konsul dokter Sp.RM

Latihan-latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi)

Menggunakan sepatu/sandal yang tidak licin

Menggunakan alat bantu jalan (standard cane)

Prehipertensi, saat ini terkontrol dengan obat

Terapi non farmakologis:

Menurunkan asupan garam hingga 3g per hari

Melakukan kegiatan aerobik fisik secara teratur paling tidak 30 menit per hari,

sekurang-kurangnya 3-4 hari dalam seminggu

Terapi farmakologis:

Captopril (Acendril) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore


Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB

Tidak terlalu banyak berjalan ketika kaki edem

Mengganjal kaki dengan bantal ketika berbaring (posisi kaki lebih tinggi daripada

kepala)



kemih, BPH

Kontrol dokter Sp.U

Habit training

Bladder training

Ciprofloxacin (Cetafloxo) 250mg 2x1tab p.c selama 7 hari

Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi

Terapi non farmakologis:

Hindari faktor pencetus (debu, asap)

Terapi farmakologis:

OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae succus 160mg, chloretum ammonicum

100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.


Renadinac (natrium diclofenac) 25mg 3x1 p.c


Thoracal brace

Serumen prop telinga kiri

Konsul dokter Sp.THT

Irigasi dan esktraksi

IX. PROGNOSA


Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat


Ad functionam : dubia ad bonam


Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB



Ad sanationam : dubia ad bonam


kemih, BPH




Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi












Serumen Prop telinga kiri




case word

Documents

Transcript of case word