Case peroranganPembimbing: dr. Endang Herlianti Darmani, SpKK

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRABPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Yunisyah Putri NIM : 09101072

NAMA PASIEN

: Nn.V

PEND

: SMAUMUR/TGL LAHIR: 22 tahun

AGAMA : IslamJENIS KELAMIN

: Perempuan

SUKU : MelayuPEKERJAAN

: Mahasiswa

NO RM RSAA : 67 27 59ALAMAT

: Marpoyan

TANGGAL : 19/08/14STATUS PERNIKAHAN : Belum menikahANAMNESIS : Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : biduran terasa gatal lengan kiriRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : 5 jam yang lalu pasien mengeluhkan biduran yang terasa gatal di lengan kiri bagian depan. Awalnya biduran berupa bentol-bentol kecil, lalu digaruk, kemudian melebar dan menebal. Jumlahnya banyak dan permukaannya teraba halus. Gatal dirasakan terus menerus. Disamping itu juga timbul bengkak pada kelopak mata serta bibir bengkak dan terasa pedih. Pasien mengatakan timbul bentol-bentol kecil di seluruh badannya tersebut karena udara panas. 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan timbul biduran. Biduran biasanya timbul setelah pasien mengkonsumsi susu serta sering timbul pada saat pagi dan sore hari. Gatal dirasakan mula-mula di paha kemudian betis, leher dan belakang telinga. Gatal disertai dengan rasa nyeri berdenyut. Setelah gatal timbul bentol kemerahan mulanya kecil sebesar jarum pentul kemudian melebar, terasa panas, benjolan tidak hilang dengan penekanan. Biduran hilang setelah pasien meminum obat anti gatal yang dibeli di apotek (cetirizin). Pasien mengaku mengeluhkan timbul biduran yang gatal dan hilang timbul sejak usia 12 tahun. Bentol-bentol muncul setelah pasien makan daging, ikan laut dan kadang-kadang telur. Biduran juga muncul bila terkena udara dingin dan jika pasien memakai perhiasan yang terbuat dari logam. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya Riwayat alergi makanan (+). Riwayat alergi obat (-) Penyakit asma dan rinitis alergi (-).RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ibu kandung memiliki keluhan yang sama Riwayat asma dan rhinitis alrgi (-)STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran

: komposmentisKeadaan gizi

: baikPemeriksaan Thorak : TAKPemeriksaan Abdomen: TAKSTATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Regio Antebrachii sinistraEfloresensi: urtika (+), konfluens (+) skuama (-), herald patch (-), erosi (-), hiperpigmentasi (-)Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukanTES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukanTES LAIN

: tidak dilakukanKELAINAN SELAPUT/ MUKOSA: tidak ada kelainanKELAINAN KUKU

: tidak ada kelainanKELAINAN RAMBUT

: tidak ada kelainanKELAINAN KELENJER LYMFE

: tidak ada pembesaran KGBPEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. - Khusus : tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukanPEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukanPEMERIKSAAN ANJURAN: Pemeriksaan kadar Ig E Pemeriksaan darah, urin dan feses rutin Test alergi (prick test dan scratch test) Uji eliminasi makanan.RESUME : Pasien Nn.V datang dengan keluhan biduranyang terasa gatal pada lengan kiri sejak 5 jam yang lalu. Awalnya berupa bentol-bentol kecil, lalu digaruk, kemudian melebar dan menebal. Jumlahnya banyak dan permukaannya teraba halus. Gatal dirasakan terus menerus. Disamping itu juga timbul bengkak pada kelopak mata serta bibir bengkak dan terasa pedih. Pasien mengatakan timbul bentol-bentol kecil di seluruh badannya tersebut karena udara panas.1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan muncul biduran yang terasa gatal setelah pasien mengkonsumsi susu serta sering timbul pada saat pagi dan sore hari. Gatal dirasakan mula-mula di paha kemudian betis, leher dan belakang telinga. Gatal disertai dengan rasa nyeri berdenyut. Setelah gatal timbul bentol kemerahan mulanya kecil sebesar jarum pentul kemudian melebar, terasa panas, benjolan tidak hilang dengan penekanan. Gatal hilang setelah pasien meminum obat anti gatal yang dibeli di apotek (cetirizin). Pasien mengaku mengeluhkan timbul biduran yang gatal dan hilang timbul sejak usia 12 tahun. Bentol-bentol muncul setelah pasien makan daging, ikan laut dan kadang-kadang telur. Biduran juga muncul bila terkena udara dingin dan jika pasien memakai perhiasan yang terbuat dari logam.

Dari Pemeriksaan Fisik pada Status Dermatologis didapatkan: urtika yang konfluens di regio antebrachii sinistra DIAGNOSIS BANDING :

1. Urtikaria

2. Pitiriasis Rosea

3. Dermatitis Atopik

DIAGNOSIS : UrtikariaTERAPI

UMUM: Hindari faktor-faktor yang dapat memicu alergi

Jangan di garuk pada bagian tubuh yang terasa gatal

KHUSUS:SISTEMIK: Metilprednisolon 3 x 4 mg/hari Klorfeniramin maleat 3 x 4 mg/hariLOKAL : - TINDAKAN: tidak dilakukanPROGNOSIS :

QUO AD SANAM

: bonam QUO AD VITAM

: bonam QUO AD KOSMETIKUM: dubiaDokter: dr.Yunisyah PutriSIP/STR: 09/XX1/2014Alamat: Jl. Hang Tuah Ujung No.357

HP: 082177866786

Pekanbaru, 19 Agustus 2014 R/ Metilprednisolon tab 4mg no. XX 3 dd 1

R/ Klorfeniramin maleat tab 4mg no.XX 3 dd 1

Pro: Nn.VAge: 22 tahun