UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANSTATUS THT

IDENTITAS PASIENNama: Tn.WUsia: 26 thnJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl.prihatin no.12 tanjung priok. Jakarta Utara.Pekerjaan:Pegawai SwastaSuku bangsa: JawaAgama: Islam Status: Belum MenikahTgl. Pemeriksaan : 20/04/2015No. RM: 7649xx

ANAMNESA ( Autoanamnesa/Alloanamnesa )Keluhan UtamaKepala pusing sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh pilek yang hilang timbul. Pilek disertai ingus berwarna hijau kental. Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mengeluh batuk-batuk setiap pagi hari. Kepala pusing sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kepala terasa nyut-nyutan dan terasa di kening dan kepala. Pasien mengeluh mual dan muntah. Nyeri saat menelan dan nafsu makan menurun. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar sulit, BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu(-)

Riwayat Penyakit Keluarga(-)

Riwayat Alergi Alergi obat-obatan : (-) Alergi debu : (-) Alergi makanan dan cuaca : (-)

Riwayat Pengobatan(-)

PEMERIKSAAN FISIK (20/04/2015 Pkl.13.30)Kesadaran : ComposmentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda Vital: TD : 120/80 mmHg HR : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 oCStatus GeneralisataKepala: Normocephal Mata: Sklera ikterik - /- , Konjungtiva anemis - /- Mulut : Bibir kering ( - ), sianosis ( - ), pucat ( - )Thorax: Simetris, retraksi - / -Jantung: BJ I dan II tunggal, Gallop ( - ), murmur ( - )Paru: Vesikuler ( + ), Ronkhi ( - ), Wheezing ( - )Abdomen : Supel, massa ( - ), scar ( - )Ekstremitas : Deformitas ( - ), edema ( - ), RCT < 2 dtkKulit: jaringan parut ( - )

STATUS LOKALIS THTTelinga Telinga kananTelinga kiri

-Tragus sign ( - )Aurikula-Tragus sign ( - )

- Lapang- Hiperemis ( - )- Serumen ( - )- Sekret ( - )- Udem ( - )- Corpus alienum ( - )Meatus Akustikus Eksternus - Lapang- Hiperemis ( - )- Serumen ( - ) - Sekret ( - )- Udem ( - )- Corpus alienum ( - )

- Intak- refleks cahaya ( + )- Hiperemis ( - )Membran Tympani- Intak- Refleks cahaya ( + )- Hiperemis ( - )

( + )Rinne( + )

Lateralisasi ( - )WeberLateralisasi ( - )

NormalSchwabach Normal

Interpretasi : Telinga Normal

HidungInspeksi dan Palpasi Bentuk hidung : Tampak kemerahan ( - ) Pembengkakan hidung ( - ) Krepitasi tulang hidung ( - ) Nyeri tekan hidung ( - ) Sinus paranasal : nyeri tekan pada pangkal hidung ( - ), pipi ( + / + ), dahi ( + )

Rinoskopi anterior Cavum nasi : Lapang, sekret mukopurulen ( + / + ), massa ( - / - ) Mukosa : Hiperemis ( + / + ) Concha : hipertrofi konka inferior (+/+) Septum : Deviasi ( - )

Tenggorokan Bibir : Normal Gigi : Karies ( + ) Lidah : Ulkus ( - )

Pharynx Nasofaring : Post nasal drip ( + ) Mukosa faring : Hiperemis( - ), sekret serosa ( - ), jaringan granulasi ( - ) Arkus faring : Simetris Uvula : Ditengah Tonsil : Hiperemis ( - / - ), T1 / T1 Leher Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid ( - ) KGB : Pembesaran KGB ( - )

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Jenis Pemeriksaan : Kepala 2 posisi- sinus paranasal Sinus frontalis suram Sinus ethmoidalis kanan-kiri sebagian terselubung Fluid level sinus maxillaris kanan-kiri Septum nasi midline Sinus sphenoidalis sebagian suramKesan: PansinusitisHASIL PEMERIKSAAN CT Scan Sinus Paranasal potongan coronal Sinus frontalis terselubung Sinus Ethmoidalis kanan dan kiri terselubung Sinus maksilaris kanan dan kiri terselubung Sinus sphenoidalis sebagian terselubung Septum nasi ditengah Cavum nasi normal Concha inferior kanan dan kiri membesarKesan: Pansinusitis paranasalRESUMELaki-laki Usia 26 tahun datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu diserta pilek lama, batuk pagi hari, nyeri menelan dan demam. Pada pemeriksaan radiologi ditemukan Sinus frontalis suram, Sinus ethmoidalis kanan-kiri sebagian terselubung, Fluid level sinus maxillaris kanan-kiri, Sinus sphenoidalis sebagian suram kesan pansinusitis. Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan Sinus frontalis terselubung, Sinus Ethmoidalis kanan dan kiri terselubung, Sinus maksilaris kanan dan kiri terselubung, Sinus sphenoidalis sebagian terselubung, Concha inferior kanan dan kiri membesar, Kesan Pansinusitis Paranasal.

DIAGNOSA PREOPERASIPansinusitis

TATALAKSANANon-Medikamentosa1. Mempercepat penyembuhan2. Mencegah komplikasi3. Mencegah perubahan menjadi kronik

MedikamentosaAmoksisilin selama 10-14 hariDekongestan oral & tipikal Tindakan Operasi Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF/FESS)

TINDAKAN OPERATIF

Hari/Tanggal: Waktu:LAPORAN PEMBEDAHAN1. Pasien terlentang di meja operasi dalam narkose umum2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dae operasi. Pasang drapped steril3. Posisi kepala pasien head up 30o4. Dipasang tampon hidung lidocain . adrenalin = 4:1, di meatus media, sisi medial konka media dan dasar kavum nasi. Ditunggu 15 menit5. Dilakukan unsinektomi kanan, ontrostomi sinus maksila kanan. Keluar pus (+).Ditemukan sel haller. Ruangan maksila diperlebar hingga menyatu dengan sel haller.Dilanjutkan dengan etmoidektomi anterior dan posterior, mukosa polipoid.Diidentifikasi ostium frontal & diperlebar . mukosa polipoid, pus (+)Bagian inferior konka media dipotongPerdarahan dikontrol dengan tamponMukosa polipoid di trimming6. Tindakan yang sama dilakukan pada sisi hidung kiri. Dilakukan unsinektomi kiri dan ontrostomi maksila kiri. Keluar pus (+).Ditemukan sel haller. Ruangan maksila diperlebar hingga menyatu dengan sel haller. Dilanjutkan dengan etmoidektomi anterior dan posterior. Mukosa polipoid.Diidentifikasi konka superior untuk menemukan ostium sfenoid. Ostium diperlebar, mukosa polipoid.Diidentifikasi ostium frontal dan diperlebar, mukosa polipoid.Konka media paradox. Sebagian mukosa bagian media konka media dibuang.Perdarahan dikontrol dengan tampon7. Dilakukan irigasi sinus dengan NaCl8. Dipasang spongostan di kedua sisi meatus media dan dimasukkan tampon Net cell 1/19. Operasi selesai.

PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia Ad BonamQuo ad Functionam: Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam: Dubia Ad Bonam