Case Stroke Hemoragik

Ryan Fernandi, S. Ked030.10.243

Laporan kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Siti Aminah

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Kemandoran Pluis RT/RW: 002/014 no. 39 kel. Grogol Utara, Kebayoran Lama

Tanggal Masuk : 1 Januari 2015

Nomor RM : 12.39.02

Ruang Rawat : P. Numfor kelas III

Anamnesis

Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 3 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak ± 3 jam SMRS, timbul mendadak pada saat pasien hendak bekerja.

Sebelumnya pasien merasa kesemutan lalu jadi sulit untuk berjalan, anggota gerak sebelah kanan dirasakan berat disertai rasa baal

Bicara pasien jadi pelo, sudut mulut sebelah kanan mencong

Keluhan penglihatan menjadi sempit disangkal

Pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran

Riwayat sakit kepala disangkal hanya pasien mengeluh sedikit pusing saja, buang air kecil dan buang air besar lancar, riwayat hipertensi tidak terkontrol +.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

Kadang pasien datang ke puskesmas untuk memeriksakan tekanan darahnya dan ternyata pasien memiliki tekanan darah tinggi

Minum obat anti hipertensi hanya kadang-kadang saja, akhir-akhir ini tidak minum obat sama sekali

Riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal oleh pasien

Riwayat kebiasaan

Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obatan atau makanan dalam anggota keluarga disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

• Pasien mengaku tidak suka makan makanan yang tinggi lemak seperti jeroan, tidak suka makan makanan asin, pasien sering mengkonsumsi buah dan sayuran.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara

Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang penjual ayam potong di pasar Palmerah.

Pasien sudah berkeluarga dan mempunyai 3 orang anak.

Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5.

Tanda Vital :

Tekanan darah : 180/100 mmHg.

Nadi : 100x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal.

Pernafasan : 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan

thorakoabdominal.

Suhu : 36,5oC axilar.

Kepala : normocephali

Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)

Thoraks

Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)

bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba

membesar

Ekstremitas : oedem -|-, akral dingin -|-

-|- -|-

Pemeriksaan neurologi

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Kepala

Bentuk : normocephali

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

Simetri : (+)

Leher

Sikap : normal, kaku (-)

Pergerakan : baik ke segala arah

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Disartia : (+)

Nervi cranialis

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif :

Dengan beban :

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan : baik / baik, tidak menggunakan kacamata

Lapang penglihatan : luas / luas

Melihat warna : baik / baik

Penglihatan ganda : (-) / (-)

N.III (Okulomotorius) Sela mata : 2 cm / 2 cm

Pergerakan bulbus :

Strabismus : (-) / (-)

Nistagmus : (-) / (-)

Eksofthalmus : (-) / (-)

Pupil

Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)

Bentuknya : bulat / bulat

Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+

Refleks konvergensi :

Melihat kembar : (-) / (-)

N. IV (Trokhlearis)

Pergerakan mata : (+) / (+) (ke bawah – ke dalam)

Sikap bulbus :


N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : (+) / (+)

Mengunyah : (+) / (+)

Menggigit : (+) / (+)

Refleks kornea : (+) / (+)

Sensibilitas muka : (+) / (+) simetris

N. VI (Abducen)

Pergerakan mata (ke lateral) : (+) / (+)

Sikap bulbus :


N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : (+) / (+)

Menutup mata : (+) / (+)

Memperlihatkan gigi : (-) / (+) sudut mulut sebelah kanan mencong

Bisul :

Perasaan lidah (2/3 depan): tidak dilakukan

Hiperakusis : (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokokhlearis)

Detik arloji : tidak dilakukan

Suara berbisik : (+) / (+)

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :

Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)

Arkus faring : simetris

Berbicara : baik

Menelan : baik, tersedak (-)

Nadi :

Refleks okulokardiak : tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : (+)

Memalingkan kepala : (+)

N. XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah : mencong ke sebelah kanan

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : kurang baik

Badan

Respirasi : thorakoabdominal

Gerak kolumna vertebralis : baik

Sensibilitas

Taktil : (↓) / (+)

Nyeri : (↓) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Anggota gerak atas Motorik

Pergerakan : kurang / baik

Kekuatan : 3 / 5

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis

Biseps : (↑) / (+)

Triseps : (↑) / (+)

Refleks patologis

Hoffman – Tromner : (+) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (↓) / (+)

Nyeri : (↓) / (+)

Anggota gerak bawah Motorik

Pergerakan : kurang / baik

Kekuatan : 2 / 5

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis

Patella : (↑) / (+)

Achilles : (↑) / (+)

Refleks patologis

Babinski : (+) / (-)

Chaddock : (-) / (-)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

Gordon : (-) / (-)

Mendei : (-) / (-)

Bechterew : (-) / (-)

Rossolimo : (-) / (-)

Klonus

Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas • Taktil : (↓) / (+)• Nyeri : (↓) / (+)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan :

Tes Romberg :

Disdiadokinesis :

Ataksia :

Rebound phenomenon :

Dismetri :

Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Mioklonik : (-) / (-)

Chorea : (-) / (-)

Alat vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

Laseque : (-)

Patrick : (-)

Kontra Patrick : (-)

Pemeriksaan Siriraj Stroke Score

No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor

1. Kesadaran(0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/koma

X 2,5 0

2. Muntah (0) Tidak

(1) YaX 2 +0

3. Nyeri Kepala (0) Tidak

(1) YaX 2 +0

4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +10

5. Ateroma

a.DM

b.Angina pektoris

c.Hiperkolesterolemia

Klaudikasio Intermiten

(0) Tidak

(1) YaX (-3) -0

6. Konstanta - 12 -12

HASIL SSS -2

Interpretasi: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik

Total: -2 → klinis Stroke non-hemoragik

ASSESMENT (tanggal 01/01/15)

Dx1 : Diagnosa klinis : hemiparesis dextra, hemihipestesi dextra paresis N. VII kanan sentral, N. XII kanan, disartria.

Diagnosa etiologis : stroke (CVD)

Diagnosa topis : hemisfer kiri

Diagnosa patologis : iskemik DD/ perdarahan

Dx2 : Hipertensi grade II tidak terkontrol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah rutin tanggal 01/01/15:

Hb : 12,9 g/dL (12-14 g/dL)

Ht : 36% (37-42%)

Leukosit : 10.900/uL (5.000-10.000/uL)

Basofil : 0 (0-1%)

Eosinofil : 0 (1-3%)

Neutrofil batang : 0 (2-6%)

Neutrofil segmen : 81 (50-70%)

Limfosit : 16 (25-40%)

Monosit : 3 (2-8%)

Trombosit : 336 ribu/uL (150.000-450.000/uL)

Eritrosit : 4,35 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)

LED : 65 mm/jam (<20 mm/jam)

2. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 01/01/15:

GDS : 145 mg/dL (<200 mg/dL)

3. EKG tanggal 01/01/15 → dalam batas normal

4. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 02/01/15:

Profil lipid

Trigliserida : 65 mg/dL (60-170 mg/dL)

Kolesterol total : 218 mg/dL (<200 mg/dL)

Kolesterol HDL : 64 mg/dL (40-60 mg/dL)

Kolesterol LDL : 141 mg/dL (<130 mg/dL)

Fungsi hati

SGOT : 19 U/l (<31 U/l)

SGPT : 17 U/l (<34 U/l)

Fungsi ginjal

Ureum : 21 mg/dL (17-43 mg/dL)

Kreatinin : 0,9 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)

Asam urat : 2,8 mg/dL (2,6-6 mg/dL)

PlanningTerapi

IVFD RL 14 tpm

O2 4 L/m

Injeksi neulin 2x500 mg

Pasang DC

Diagnostik CT-scan / MRI kepala

Monitoring Awasi tanda-tanda vital

Edukasi -

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

01/01/15 02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15

Tekanan Darah

TD sistolik TD diastolik

mm

Hg

Monitoring

0

20

40

60

80

100

120

140

Nadi

Nadi

02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15

Keluhan

Lemah dan baal anggota gerak kanan, bicara pelo

Lemah dan baal anggota gerak kanan, bicara pelo

Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo





Lemah dan baal

anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo

Lesi Nervus

Kranialis

N. VII sentral kanan

N. XII kanan


N. XII kanan


N. XII kanan


N. XII kanan


N. XII kanan


N. XII kanan


N. XII kanan


N. XII kanan

Refleks Fisiologis

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

↑ | +↑ | +

Refleks Patologis

+ | -+ | -

+ | -+ | -

+ | -+ | -

+ | -+ | -

+ | -+ | -

+ | -+ | -

+ | -+ | -

+ | -+ | -

02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15

Motorik3 | 52 | 5

3 | 52 | 5

3 | 53 | 5

3 | 53 | 5

3 | 53 | 5

3 | 53 | 5

3 | 53 | 5

3 | 53 | 5

SensorikHemihipeste

si kananHemihipeste

si kananHemihipeste

si kananHemihipeste

si kananHemihipeste

si kananHemihipestesi

kananHemihipeste

si kananHemihipeste

si kanan

Pemeriksaan

tambahan

- Profil lipid- Fungsi hati

- Fungsi ginjal

- - -MRI kepala

tanpa kontras

-

Hasil MRI kepala dengan

kontras +

-

Diagnosis- Dx 1: susp. Stroke Non-Hemoragik

-Dx 2: Hipertensi grade II-Dx 3: hiperkolesterolemia

- Dx 1: Stroke Non-Hemoragik

-Dx 2: Hipertensi grade II-Dx 3: hiperkolesterolemia-Dx 4: susp. ISK (07/01/15)

- Dx 1: Stroke Hemoragik- Dx 2: Hipertensi grade II

- Dx 3: hiperkolesterolemia- Dx 4: susp. ISK

Terapi

- IVFD RL 14 tpm

- Inj. Neulin 2x500 mg

- Neurodex 2x100 mg

- IVFD RL 14 tpm


- Neurodex 2x100 mg

- Simvastatin 1x10 mg

- Konsul rehab medik

- IVFD RL 8 tpm


- Neurodex 2x100 mg


- IVFD RL 8 tpm


- Neurodex 2x100 mg


- IVFD RL stop- Inj. Neulin

2x500 mg- Neurodex

2x100 mg- Simvastatin

1x10 mg- Amlodipine

1x5 mg

- Neulin PS 2x500 mg

- Neurodex 2x100 mg

- Aspilet 1x1- Simvastatin

1x10 mg- Amlodipine

1x5 mg- Ciprofloxacin

2x500 mg

- Neulin PS 2x500 mg- Neurodex 2x100 mg

- Asam folat 2x1- Simvastatin 1x10 mg- Amlodipine 1x5 mg

- Ciprofloxacin 2x500 mg

Kesan:

Perdarahan fase akut (± 1,3 x 1,3 x1,34 cm di posterior limb capsula interna sinistra)

Susp. bekas perdarahan di parietal sinistra dengan gliosis sekitarnya; diferensial dengan encephalomalasia

Infark akut lakunar di globus pallidum sinistra

Infark lama lakunar di corona radiata dextra

Lakunae/degenerasi iskemik white matter frontoparietal bilateral

Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 10/01/2015, dengan Dx 1: Stroke Hemoragik

Dx 2: Hipertensi grade II

Dx 3: hiperkolesterolemia

Dx 4: susp. ISK

Obat pulang: Neulin PS 2x500 mg

Amlodipine 1x10 mg

Edukasi: Kontrol poli saraf

Latihan pasif dan aktif sesuai fisioterapi

Case Stroke Hemoragik

Documents

Transcript of Case Stroke Hemoragik