Sindroma NefrotikDefinisi Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuri masif, hipoalbuminemia yang disertai atau tidak disertai dengan edema, dan hiperkolestrolemia. (1,2)Secara klinis SN terdiri dari: Edema massif Proteinuria Hipoalbuminemia Hiperkolestrolemia atau normokolestrolemiaKlasifikasi Umumnya sindrom nefrotik infantil diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria seperti presentasi klinis, riwayat keluarga, hasil laboratorium, gambaran histologi, dan molekular genetik. Sindrom nefrotik infantil ini dapat bersifat primer dan sekunder. Sindrom nefrotik infantil primer, terdiri dari: Sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari: Sindrom nefrotik kelainan minimal Glomeruloskelerosis fokal segmental Glomerulonefritis membranosa Sklerosis mesangial difus (SMD, diffuse mesangial sclerosis) Sindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan sindrom malformasi: Sindrom Denys-Drash (SDD) Sindrom Galloway-Mowat Sindrom Lowe Sindrom nefrotik infantil sekunder atau didapat yang terjadi karena: Infeksi : sifilis,virussitomegalo,hepatitis, rubella, malaria toksoplasmosis, HIV. Toksik : merkuri yang menyebabkan immune-complex-mediated epimembranous nephritis LupusEritematosus sistemik Sindrom hemalitik uremik Reaksi obat Nefroblastoma atau tumor wilms.

Sindrom nefrotik secara gambaran histologikInternational Collaboratif Study ofKidney Diseasein Children (ISKDC) telah menyusun klasifikasi histopatologik Sindrom Nefrotik Idiopatik atau disebut juga SN Primer sebagai berikut: Minimal Change= Sindrom nefrotik minimal (SNKM) Glomeroluklerosis fokal Glomerulonefritis proliferatif yang dapat bersifat Difus eksudatif Fokal Pembentukan crescent (bulan sabit) Mesangial Membranoproliferatif Nefropati membranosa Glomerulonefritis kronik

Sindrom Nefrotik menurut terjadinya: Sindrom Nefrotik KongenitalPertama kali dilaporkan di Finlandia, sehingga disebut juga SN tipe Finlandia. Kelainan ini diturunkan melalui gen resesif. Biasanya anak lahir premature (90%), plasenta besar (beratnya kira-kira 40% dari berat badan). Gejala asfiksia dijumpai pada 75% kasus. Gejala pertama berupa edema, asites, biasanya tampak pada waktu lahir atau dalam minggu pertama. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai hipoproteinemia, proteinuria massif dan hipercolestrolemia. Gejala klinik yang lain berupa kelainan congenital pada muka seperti hidung kecil, jarak kedua mata lebar, telinga letaknya lebih rendah dari normal. Prognosis jelek dan meninggal Karen ainfeksi sekunder atau kegagalan ginjal. Salah satu cara untuk menemukan kemungkinan kelainan ini secara dini adalah pemeriksaan kadar alfa feto protein cairan amnion yang biasanya meninggi. Sindrom Nefrotik yang didapat: termasuk disini sindrom nefrotik primer yang idiopatik dan sekunder.Pada pemabahasan selanjutnya, yang dimaksud dengan SN adalah Sindrom Nefrotik yang idiopatik dengan kelainan histologik yang berupa SNKM. Terdapat beberapa teori yang terjadi pada anak yaitu: SolubleAntigen AntibodyComplex (SAAC)Antigen yang mausk ke sirkulasi menimbulkan antibody sehingga terjadi reaksi antigen amtibody larut dalam darah. SAAC ini kemudian menyebabkan system komplemen dalam tubuh bereaksi sehingga komplemen C3akan bersatu dengan SAAC membentukdeposityang kemudian terperangkap dibawa epitel capsulabowmanyang secara imunofloresensi terlihat beberapa benjolan yang disebut HUMPS sepanjang membran basalis glomerulus berbentuk granuler atau noduler. Komplemen C3yang ada dalam HUMPS inilah yang menyebabkan permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein, dan lain-lain dapat melewati mbg sehingga dapat dijumpai didalam urin. Perubahan elektrokemisSelain perubahan struktur mbg, maka perubahan elektrokemis dapat juga menimbulkan proteinuria. Dari beberapa percobaan terbukti bahwa kelainan terpenting pada glomerulus berupa gangguan fungsi elektrostatik (sebagai sawar glomerulus terhadap filtrasi protein) yaitu hilangnyafixednegatif ion yang terdapat pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat hilangnya muatan listrik ini maka permeabilitas mbg terhadap protein berat molekul rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat keluar bersama urin.Patofisiologi Gangguan fisiologis yang menyebabkan edema pada sindroma nefrotik pada awal sebagian besar kasus adalah reaksi antigen-antibodi pada glomerulus, menyebabkan peningkatan permeabilitas membran basalis glomerulus, proteinuria massif, dan hipoalbuminemia. Pasien dengan sindroma nefrotik seringkali kehilangan protein sebanyak 5-15 gram dalam 24 jam. Hipoalbuminemia, dengan penurunan tekanan osmotik koloid membantu cairan transundat untuk keluar dari ruang vaskular ke ruang interstisium. Mekanisme ini hampir secara langsung menyebabkan edema. Selain itu, hipovolemia juga mengakibatkan penurunan laju filtrat glomerulus dan penurunan aliran plasma ginjal, serta mengaktifkan mekanisme renin-angiostensin. Hipovolemia juga mengaktifkan reseptor volume dalam atrium kiri. Akibatnya adalah peningkatan produksi aldosteron dan hormone antidiuretik (ADH). Ginjal tersebut menahan garam dan air, yang akan memperburuk edema. Dengan pengurangan rantai kejadian ini, dapat terjadi edema masif (anasarca). Namun, jumlah protein yang hilang tersebut tidak berhubungan secara tepat karena kecepatan sintesis protein untuk menggantikan protein yang hilang pada setiap orang bervariasi. Pada Sindroma Nefrotik terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma. Adanya hiperlipidemia merupakan akibat dari peningkatan produksi lipoprotein dalam hati yang timbul sebagai kompensasi hilangnya protein dan lemak yang banyak dalam urin (lipiduria). Pada hiperlipidemia, kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), dan trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) cenderung normal atau menurun. Hal ini disebabkan oleh peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron, dan intermediate density lipoprotein) dari darah. Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik. (5.6)Lipiduria, lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sediaan urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membran basalis glomerolus yang permeabel. (2,3,4)Gejala KlinisPenyakit ini dimulai pada tahun pertama kehidupan, tetapi biasanya terjadi antara usia 2 sampai 7 tahun, dengan rasio pria berbanding wanita 2:1. Onset sering ditandai dengan infeksi saluran pernapasan atas yang terjadi secara tiba-tiba, dan adanya edema merupakan gejala utama pada penyakit ini. Edema menjadi sangat jelas jika retensi cairan melebihi 3 5 % dari berat badan. Edema periorbital merupakan gejala inisial yang sering salah didiagnosis sebagai alergi. Edema berpengaruh pada gravitasi, terlokalisasi pada ekstremitas bawah saat posisi tegak, dan berada di bagian dorsal tubuh jika posisi berbaring. Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting) umumnya ditemukan disekitar mata (preorbital) dan berlanjut ke daerah abdomen genitalia kemudian ekstremitas. Edema seluruh tubuh (anasarka) akan didapatkan asites serta efusi pleura ataupun efusi pericardial. Terbentuknya asites yang cepat sering disertai dengan nyeri abdominal dan malaise, yang berhubungan seiring terjadinya hipovolemia. Nyeri abdomen biasanya terkait dengan komplikasi seperti peritonitis, thrombosis, atau yang lebih jarang pankreatitis. Pemeriksaan Penunjang UrinAlbumin: Kualitatif: ++ sampai ++++ Kuantitatif: >50 mg/KgBB/hari (diperiksa memakai reagens ESBACH)Sedimen: oval fat bodies: epitel sel yang mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, lekosit, toraks hilain dan toraks eritrosit. Hal tersebut dikatakan sebagai proteinuria atau dapat juga disebut albuminuria. Albumin adalah salah satu jenis protein. Ada dua sebab yang menimbulkan proteinuria, yaitu: permeabilitas kapiler glomelurus yang meningkat akibat kelainan atau kerusakan mbg dan reabsorpsi protein di tubulus berkurang. Oleh karena proteinuria parallel dengan kerusakan mbg, maka proteinuria dapat dipakai sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat glomerulus. Jadi yang diukur adalah index selectivity of proteinuria (ISP). ISP dapat ditentukan dengan cara mengukur rasio antara clearance igG dan cleareance transferin. ISP = Clearance / cleareance transferrinBila ISP > 0,2 berarti ISP menurun (poorly selective proteinuria) yang secara klinik menunjukan: Kerusakan glomerulus berat Tidak respon terhadap kortikosteroid baik DarahPada pemeriksaan kimia darah dijumpai: Protein total menurun (N : 6,2-8,1 mg/100ml) Albumin menurun (N : 4-5,8 mg/100ml). hal ini disebut sebagai hipoalbuminemia (nilai kadar albumin dalam darah < 2,5 gram/100 ml). SN kelainan ini dapat disebabkan oleh: Proteinuria Katabolisme protein yang berlebihan Nutricional deficiencyPada SN ternyata katabolisme protein meningkat akibat katabolisme protein yang terjadi di tubuh ginjal. Peningkatan katabolisme ini merupakan faktor tambahan terjadinya hipoalbuminemia selain dari proteinuria (albuminuria). Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka terjadi bila kadar albumin darah < 2 gram/100ml, dan syok hipovolemia terjadi biasanya pada kadar < 1 garam/100ml. Hiperkolestrolemia bila kadar kolestrol > 250mg/100ml. akhir-akhir ini disebut juga sebagai hiperlipidemia oleh karena bukan hanya kolestrol saja yang meninggi dalam darah, konsituen lemak itu adalah: Kolestrol Low density lipoprotein (LDL) Very low density lipoprotein (VLDL) Trigliserida baru meningkat bila plasma albumin < 1 gram/100ml8Diagnosis(4)Sindrom nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang ditandai dengan gejala:1. Proteinuria masif (> 40 mg/m2 LPB/jam atau 50 mg/kg/hari atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik 2+)2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL 3. Edema 4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dL PenatalaksanaanTATA LAKSANA UMUM Anak dengan manifestasi klinis SN pertama kali, sebaiknya dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua. Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan- pemeriksaan berikut:1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan 2. Pengukuran tekanan darah 3. Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch- Schonlein. 4. Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan. Setiap infeksi perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai. 5. Melakukan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama 6 bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat antituberkulosis (OAT). Perawatan di rumah sakit pada SN relaps hanya dilakukan bila terdapat edema anasarka yang berat atau disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal, atau syok. Tirah baring tidak perlu dipaksakan dan aktivitas fisik disesuaikan dengan kemampuan pasien. Bila edema tidak berat, anak boleh sekolah.DIITETIKPemberian diit tinggi protein dianggap merupakan kontraindikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan sklerosis glomerulus. Bila diberi diit rendah protein akan terjadi malnutrisi energi protein (MEP) dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak. Jadi cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan RDA (recommended daily allowances) yaitu 1,5-2 g/kgbb/hari. Diit rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.(4)DIURETIKRestriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/hari. Sebelum pemberian diuretik, perlu disingkirkan kemungkinan hipovolemia. Pada pemakaian diuretik lebih dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah. Bila pemberian diuretik tidak berhasil (edema refrakter), biasanya terjadi karena hipovolemia atau hipoalbuminemia berat ( 1 g/dL), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgbb se-lama 2-4 jam untuk menarik cairan dari jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgbb. (4)PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROIDPada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada kontraindikasi. Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau prednisolon. (4)TERAPI INISIALTerapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid sesuai dengan anjuran ISKDC adalah diberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/ hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid(4)

Komplikasi (4)1. Infeksi2. Syok hipovolemik3. Gagal ginjal4. Trombosis5. Tetani/kejang karena hipokalemia6. Hipertensi

DAFTAR PUSTAKA

1. SA Prince, LM Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed.6. Jakarta : EGC ; 2006. (patof oedem)2. Prodjosudjadi W. Sindroma Nefrotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006.3. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Sindrom Nefrotik. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.3. Jakarta ; 2009. 4. Sindrom nefrotik pada anak. Available from: http://idai.or.id/wp-content/uploads/2013/02/TATA-LAKSANA-SINDROM-NEFROTIK-IDIOPATIK-PADA-ANAK.pdf. Accessed from11 January 2015.5. Sindrom nefrotik. Available from: http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-rachmiinsa-5118-2-bab2.pdf. Accessed from 10 January 2015.6. Niaudet P,Boyer O. Idiopathic Nephrotic Syndrome In Children: Clinical Aspects. Pediatric Nephrology. 6th Ed. USA:Springer;2009.