LAPORAN KASUS

Oleh :

Syahirah Shahab110.2010.274

PembimbingLetkol CKM dr. Dian Andriani RD, Sp.KK, M.Biomed, MARS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT M. RIDWAN MEURAKSA

PERIODE 25 MEI – 26 JUNI 2015

JAKARTA

HALAMAN PENGESAHAN

1

Laporan Kasus

Oleh :Syahirah Shahab

110.2010.274

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di

Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta,

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Jakarta.

Jakarta, Mei 2015Pembimbing

Letkol CKM dr. Dian Andriani RD, Sp.KK, M.Biomed, MARS

KATA PENGANTAR

2

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus ini, sebagai salah

satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin di RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta. Salawat dan salam

selalu tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat,

dan pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di

masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan kasus ini penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat

dan terima kasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya.

2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual

3. Letkol CKM dr. Dian Andriani RD, Sp.KK, M.Biomed, MARS, selaku

pembimbing laporan kasus.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan

kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan kasus ini

bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Semoga kita

selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin

Jakarta, Mei 2015

Penulis

3

PRESENTASI KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT TK II M. RIDWAN MEUREKSA

PERIODE 25 MEI – 26 JUNI 2015

Nama : Syahirah Shahab Tanda Tangan

No NIM : 1102010274 ...............................

Dokter Pembimbing : Letkol CKM dr. Dian Andriani RD, ...............................

Sp.KK, M.Biomed, MARS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 62 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Kalibaru Timur gg 5, Senen, Jakarta Pusat

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirausaha

Status : Menikah

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 29 Mei 2015 (10:00 WIB)

ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Rabu, 29 Mei 2015 pada pukul

10.00 WIB

Keluhan Utama : Gatal-gatal pada punggung kaki kanan dan kiri, sejak 1,5

tahun lalu.

Keluhan Tambahan : Kadang disertai dengan nyeri dan pegal.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS. Moh. Ridwan

Meuraksa dengan keluhan gatal-gatal dipunggung kaki kanan dan kiri, sejak

1,5 tahun yang lalu. Keluhan tersebut sering kambuh terutama saat memiliki

4

masalah yang menjadi beban pikiran. Setelah digaruk, semakin meluas dan

merah, lama kelamaan tebal dan bersisik di bagian tengah, serta berwarna

kehitaman di tepinya, dan pasien juga mengatakan pasien terus menggaruk

hingga menjadi luka dan berdarah. Pasien juga kadang merasakan demam

yang naik turun dan hilang timbul.

Pasien sudah berobat ke puskesmas, diberi obat minum dan salep,

namun keluhan tidak membaik. Pasien ada riwayat hipertensi dan minum obat

antihipertensi. Riwayat diabetes dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit seperti ini pernah dialami pasien (sejak 1,5 tahun

lalu)

Riwayat alergi makanan disangkal

Riwayat gatal-gatal di lokasi yang sama disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat bersin-bersin dipagi hari disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit seperti ini disangkal

Riwayat alergi debu disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat sering bersin pagi hari disangkal

Riwayat gatal-gatal di lokasi yang sama disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

A. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Berat Badan : 72 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Tanda-tanda vital

5

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : afebris

Kepala : normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga : simetris, normocephal

Hidung : simetris, septum deviasi (-)

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-), axilla (-)

Thoraks : Simetris dalam statis dan dinamis

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler kiri dan kanan, wh (-),

Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat

B. Status Dermatologis

gambar 1

6

Lokasi dan Distribusi (gambar 1 )

Efloresensi Primer : Di regio dorsum pedis dextra dan sinistra

Efloresensi Sekunder :

Tampak makula eritematosa, hiperpigmentasi, jumlah tunggal, berbatas tegas,

likenifikasi, ukuran plakat, bentuk lingkaran tidak beraturan, distribusi soliter

tidak berkelompok

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan. SARAN : Histopatologi

C. RESUME

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS. Moh. Ridwan

Meuraksa dengan keluhan gatal-gatal dipunggung kaki kanan dan kiri, sejak

1,5 tahun yang lalu. Keluhan tersebut sering kambuh terutama saat memiliki

masalah yang menjadi beban pikiran. Setelah digaruk, semakin meluas dan

merah, lama kelamaan tebal dan bersisik di bagian tengah, serta berwarna

kehitaman di tepinya, dan pasien juga mengatakan pasien terus menggaruk

hingga menjadi luka dan berdarah. Pasien juga merasakan demam yang naik

turun dan hilang timbul.

Pasien sudah berobat ke puskesmas, diberi obat minum dan salep,

namun keluhan tidak membaik. Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi

dan sedang meminum obat anti hipertensi.

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Neurodermatitis

2. Dermatitis Kontak Iritan e.c deterjen

3. Dermatitis Kontak Alergi

E. DIAGNOSIS KERJA

Neurodermatitis dengan Infeksi Sekunder

7

F. TERAPI

Non medikamentosa

NEURODERMATITIS :

a. Mencegah garukan dan gosokan pada daerah yang gatal

b. Istirahat yang cukup

c. Hindari stress psikologis

Medikamentosa :

Antibiotik (Ciprofloxacin 1 gr / hari) 2 x 1 tab

Analgesik (Paracetamol 1,5 gr / hari) 3 x 1 tab

Antihistamin (Loratadine 10 mg / hari) 1 x 1 tab

Gentamicyn Cream (1mg / gr)

G. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

8