LAPORAN KASUS
Oleh :
Syahirah Shahab110.2010.274
PembimbingLetkol CKM dr. Dian Andriani RD, Sp.KK, M.Biomed, MARS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT M. RIDWAN MEURAKSA
PERIODE 25 MEI – 26 JUNI 2015
JAKARTA
HALAMAN PENGESAHAN
1
Laporan Kasus
Oleh :Syahirah Shahab
110.2010.274
Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta,
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Jakarta.
Jakarta, Mei 2015Pembimbing
Letkol CKM dr. Dian Andriani RD, Sp.KK, M.Biomed, MARS
KATA PENGANTAR
2
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus ini, sebagai salah
satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin di RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta. Salawat dan salam
selalu tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat,
dan pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di
masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan kasus ini penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat
dan terima kasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual
3. Letkol CKM dr. Dian Andriani RD, Sp.KK, M.Biomed, MARS, selaku
pembimbing laporan kasus.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Semoga kita
selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin
Jakarta, Mei 2015
Penulis
3
PRESENTASI KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT TK II M. RIDWAN MEUREKSA
PERIODE 25 MEI – 26 JUNI 2015
Nama : Syahirah Shahab Tanda Tangan
No NIM : 1102010274 ...............................
Dokter Pembimbing : Letkol CKM dr. Dian Andriani RD, ...............................
Sp.KK, M.Biomed, MARS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kalibaru Timur gg 5, Senen, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 29 Mei 2015 (10:00 WIB)
ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Rabu, 29 Mei 2015 pada pukul
10.00 WIB
Keluhan Utama : Gatal-gatal pada punggung kaki kanan dan kiri, sejak 1,5
tahun lalu.
Keluhan Tambahan : Kadang disertai dengan nyeri dan pegal.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS. Moh. Ridwan
Meuraksa dengan keluhan gatal-gatal dipunggung kaki kanan dan kiri, sejak
1,5 tahun yang lalu. Keluhan tersebut sering kambuh terutama saat memiliki
4
masalah yang menjadi beban pikiran. Setelah digaruk, semakin meluas dan
merah, lama kelamaan tebal dan bersisik di bagian tengah, serta berwarna
kehitaman di tepinya, dan pasien juga mengatakan pasien terus menggaruk
hingga menjadi luka dan berdarah. Pasien juga kadang merasakan demam
yang naik turun dan hilang timbul.
Pasien sudah berobat ke puskesmas, diberi obat minum dan salep,
namun keluhan tidak membaik. Pasien ada riwayat hipertensi dan minum obat
antihipertensi. Riwayat diabetes dan asma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit seperti ini pernah dialami pasien (sejak 1,5 tahun
lalu)
Riwayat alergi makanan disangkal
Riwayat gatal-gatal di lokasi yang sama disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat bersin-bersin dipagi hari disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit seperti ini disangkal
Riwayat alergi debu disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat sering bersin pagi hari disangkal
Riwayat gatal-gatal di lokasi yang sama disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
A. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 72 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tanda-tanda vital
5
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : afebris
Kepala : normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : simetris, normocephal
Hidung : simetris, septum deviasi (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), axilla (-)
Thoraks : Simetris dalam statis dan dinamis
Jantung : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, wh (-),
Abdomen : supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat
B. Status Dermatologis
gambar 1
6
Lokasi dan Distribusi (gambar 1 )
Efloresensi Primer : Di regio dorsum pedis dextra dan sinistra
Efloresensi Sekunder :
Tampak makula eritematosa, hiperpigmentasi, jumlah tunggal, berbatas tegas,
likenifikasi, ukuran plakat, bentuk lingkaran tidak beraturan, distribusi soliter
tidak berkelompok
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan. SARAN : Histopatologi
C. RESUME
Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS. Moh. Ridwan
Meuraksa dengan keluhan gatal-gatal dipunggung kaki kanan dan kiri, sejak
1,5 tahun yang lalu. Keluhan tersebut sering kambuh terutama saat memiliki
masalah yang menjadi beban pikiran. Setelah digaruk, semakin meluas dan
merah, lama kelamaan tebal dan bersisik di bagian tengah, serta berwarna
kehitaman di tepinya, dan pasien juga mengatakan pasien terus menggaruk
hingga menjadi luka dan berdarah. Pasien juga merasakan demam yang naik
turun dan hilang timbul.
Pasien sudah berobat ke puskesmas, diberi obat minum dan salep,
namun keluhan tidak membaik. Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
dan sedang meminum obat anti hipertensi.
D. DIAGNOSIS BANDING
1. Neurodermatitis
2. Dermatitis Kontak Iritan e.c deterjen
3. Dermatitis Kontak Alergi
E. DIAGNOSIS KERJA
Neurodermatitis dengan Infeksi Sekunder
7
F. TERAPI
Non medikamentosa
NEURODERMATITIS :
a. Mencegah garukan dan gosokan pada daerah yang gatal
b. Istirahat yang cukup
c. Hindari stress psikologis
Medikamentosa :
Antibiotik (Ciprofloxacin 1 gr / hari) 2 x 1 tab
Analgesik (Paracetamol 1,5 gr / hari) 3 x 1 tab
Antihistamin (Loratadine 10 mg / hari) 1 x 1 tab
Gentamicyn Cream (1mg / gr)
G. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
8
Top Related