PRESENTASI KASUSDehidrasi berat e.c. disentri dd/ GEA inflamasi + shock hipovolemic dd/ shock septic + AKI gr II + asma bronkiale

Disusun oleh :Amanda Ricki (1102011023)Nadya Eka Putri (1102011190)Retno Chesari Rachatmi (1102011229)Tiffany Nurzaman (1102011280)Tjut Fiora Tsania Oebit (1102011283)

Pembimbing : dr. Henny K. Koesna, Sp.PDdr. Seno M. Kamil, Sp.PDdr. Dinny G. Prihadi, Sp.PD, M.Kes

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah SoreangFakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta2015

I. Identitas Pasien : Nama : Tn. RUmur: 30 tahun 6 bulan 3 hariAlamat: Pasir Awi Cisondari RT 2 RW 9 Kec. Pasir Jambu Kab. BandungJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPendidikan : -Pekerjaan: BuruhStatus: Sudah MenikahNo. RM: 517337Tanggal Masuk RS: 20 Juni 2015, Pukul 10.46 WIB

Tanggal Pemeriksaan: 20 Juni 2015, Pukul 10.46 WIB

Tanggal Keluar RS : -

II. Anamnesis :( Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Juni 2015 )

Keluhan Utama :Buang air besar mencret

Keluhan Penyakit Sekarang :Pasien datang Ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Soreang dengan keluhan mencret lebih dari 20 kali sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret disertai dengan darah. Keluhan disertai adanya panas badan dan batuk. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sampai umbilikus, mual dan muntah sebanyak 2 kali. Nyeri ulu hati bertambah jika pasien makan dan batuk. Saat mencret berlangsung, pasien mengaku tidak makan dan hanya minum air saja. Pasien mengatakan bahwa kejadian ini merupakan yang pertama kalinya. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung dan kemcing manis disangkal. Riwayat Dahulu :Riwayat Penyakit Liver (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat asma (+) Riwayat Kebiasaan :Riwayat Transfusi(-)Riwayat Tidakan Pembedahan (-)Riwayat Mengkonsumsi Alkohol(-)Riwayat Minum Jamu Jamuan (-)Riwayat Minum Obat Stelan (+)Riwayat Merokok (+) Riwayat Keluarga :Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama disangkalII. Keadaan Umum Kesadaran: Compos mentis Kesan: Tampak SakitSedang Tinggi Badan: 165 cm Berat Badan: 68 kg BMI: 25,1 Status Gizi: Over Weight Tanda vital : TD: 90/70 mmHg Nadi: tidak teraba Respirasi: 28kali/menit, cepat dalam Suhu: 38,50CIII. STATUS GENERALIS Kepala : Normocephal Mata :Konjungtiva: Tidak AnemisSklera : Tidak IkterikReflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-) Mulut:Tonsil: T1-T1 TenangPharing: Hiperemis (-) Leher: KGB tidak teraba membesarJVP tidak meningkat Thorak:Cor Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihatPalpasi :Iktus kordis teraba di Intercosta V Linea Mid Clavicula SinistraPerkusi :Batas Jantung Kanan Intercosta IV Linea Sternalis DextraBatas Jantung Kiri Intercosta IV LineaMid Clavicula SinistraBatas Atas Jantung Intercosta II Linea Parasternalis SinistraAuskultasi :Bunyi Jantung I-II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)PulmoInspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : Fremitus vokal dan Fremitus taktil pada hemitoraks kanan- kiri teraba simetrisPerkusi : Sonor pada kedua hemitoraks, BPH di ICS 5Auskultasi : Vesikuler Breath Sound kanan=kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : Inspeksi : Cembung, Spider Nevi (-)Auskultasi : Bising Usus (+) normal, Palpasi :Soepel, Nyeri Tekan (+) , Nyeri Lepas(-), hepar tidak teraba membesar,Lien tidak teraba membesar, Ruang Traube kosong, shifting dullness (-)Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time < 2Atas : Edema -/-, Sianosis -/-Bawah : Pitting Edema -/-/, Sianosis -/-Liver Nail : -/-

IV. SAAT DI IGD1. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Feces Rutin2. DiagnosisGEA + syok sepsis dd/ hipovolemic3. Tindakan/Pengobatan Nacl 0,9% guyur 500 cc/10 menit Cefotaxime 2x1gr (iv) ST Diagit 1x2tab (p.o) Paracetamol 3x500mg (p.o) Ondansetron 3x1amp (iv) Omeprazol 11 (iv)V. FOLLOW UP IGDTanggalCatatanTerapi

20 Juni 2015Jam 11.20

RL labu ke 4 - nadi belum teraba Dx/ susp. Syok septic Pasang kateter

20 Juni 2015Jam 11.40 Konsul dr. Seno, SpPD Rehidrasi lanjut Obs. TTV/30 menit Cek I/O

20 Juni 2015Jam 14.00 RL labu ke 5 - nadi belum teraba Kateter 100 cc/2jam Pemeriksaan lab :Darah RutinJenis PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hemoglobin16,3g/dL14-18

Hematokrit47%40-48

Lekosit20.100/mm34.000-10.000

Trombosit182.000/mm3150.000-400.000

Kimia KlinikJenis PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Glukosa Rapid Sewaktu76mg/dL