Karsinoma Folikuler Tiroid pada AnakArif Banar Rizali*Dwi Hari Susilo**

AbstrakKarsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, angka kejadian karsinoma tiroid pada anak hanya 5% dari semua karsinoma tiroid. Jenis karsinoma tiroid yang paling banyak terjadi adalah yang jenis papiler. Karsinoma folikuler tiroid mempunyai insiden 10-20% dari semua kaknker tiroid dengan puncaknya usia 40 th-50 th. Kami mempresentasikan sebuah kasus nodul tiroid tunggal pada anak laki-laki usia 14 tahun. Dari hasil biopsi jarum halus suatu Folicullar Neoplasma. Hasil dari pemeriksaan Patologi Anatomi dari spesimen operasi setelah dilakukan total lobektomi kanan menunjukkan suatu karsinoma tiroid folikuler dengan invasif minimal. Kasus ini disajikan dengan review dari literatur.

Kata kunci: Karsinoma, Tiroid, Folikular, Invasif, Anak

Thyroid cancer is rare in children, Only 5% of all thyroid cancers occur in children and adolescents. Thyroid cancer is mostly of the papillary carcinoma histologically. Follicular carcinoma constitutes 10-20% of all primary thyroid cancers with the age peak at the fourth and fifth decades. we presented a case of single thyroid nodule on a 14 year old male patient, which on fine needle aspiration cytology, a cytologic diagnosis of follicular neoplasm was made. A histological diagnosis of minimally invasive follicular carcinoma was done after total lobectomy. This case was presented with review of the literature.Key words : Carcinoma, Thyroid, Follicular, Invasive, Child

* Peserta program pendidikan dokter spesialis I Bedah Umum FK Unair / RSU Dr. Soetomo** Staf pengajar Bagian Bedah Kepala Leher FK Unair / RSU Dr.SoetomoPENDAHULUANKanker tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan menempati urutan petama keganasan kelenjar endokrin.1 Insiden kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum didapati, hanya saja pada registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan tersering. Di Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal German 3000 penderita setiap tahunnya.1Di Indonesia (Surabaya) Reksoprawiro S melaporkan hasil penelitian retrospektif 572 kasus yang dilakukan tiroidektomi pada struma nodusa non toksika dalam periode 5 tahun (1989-1993) di SMF Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo Surabaya. Hasilnya frekwensi karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika lebih banyak terjadi pada penderita wanita (8,74%) daripada laki-laki (2,5%), dan lebih banyak pada bentuk uninodusa (9,97%) daripada multinodusa (3,66%). Bila dilihat dari faktor umur terhadap kemungkinan terjadinya karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika, penderita dibawah usia 20 tahun (9,68%) lebih banyak dibandingkan penderita diatas 20 tahun (7,51%). 2Kanker tiroid, neoplasma endokrin pada anak yang paling sering terjadi, 3% dari semua keganasan pada anak. Hanya 5% dari semua kanker tiroid terjadi pada anak. Nodul thyroid terdapat pada 1-2% dari populasi anak.3Distribusi jenis kelamin pada dewasa dan anak berbeda. Kanker tiroid anak 4x lebih banyak pada wanita dibandingkan pria. Anak usia 15-20 tahun perbandingan wanita dengan pria adalah 3:1.4Meskipun insiden nodul tiroid pada anak lebih rendah, tapi nodul tiroid pada anak mempunyai resiko keganasan lebih besar. Dimana 5% dari nodul tiroid pada orang dewasa merupakan keganasan, sedangkan nodul tiroid pada anak mempunyai kemungkinan keganasan sebesar 26,4%. Insiden keganasan pada goiter multinodular adalah 1-7% dan 10-25% pada nodul soliter.5Karsinoma folikuler tiroid jarang terjadi pada anak. Insiden karsinoma folikuler tiroid 10-20% dari semua kanker tiroid dengan puncaknya terjadi pada usia dekade 4 dan 5. Defisiensi yodium diperkirakan sebagai faktor penyebab utama. Kanker tiroid pada anak secara biologis lebih agresif dibandingkan dewasa dan lebih sering meluas ke jaringan ekstra tiroid.6Riwayat terpapar radiasi dilaporkan meningkatkan resiko keganasan pada nodul tiroid sebesar 30-50%. Selain radiasi, faktor hormonal dan intake yodium, retinol, vitamin C, dan vitamin E dilaporkan juga dilaporkan sebagai etiologi kanker tiroid.7 Pada beberapa kesimpulan menyatakan bahwa pada daerah gondok endemik menunjukkan adanya peningkatan terjadinya well differentiated thyroid carcinoma, terutama yang tipe folikuler.2 Terdapat hubungan antara kanker tiroid dengan beberapa penyakit, termasuk polyposis familial, sindrom gardner, dan penyakit Cowden. Mekanisme yang mendasari hubungan ini belum diketahui.7Terdapat 4 tipe karsinoma tiroid : Papiler, folikuler, medular dan anaplastik. Karsinoma tiroid papiler, folikuler dan anaplastik berasal dari sel epitel folikel kelenjar tiroid yang memproduksi hormone tiroid. Sedangkan karsinoma tiroid medular berasal dari sel parafolikel yang mensekresi kalsitonin. Karsinoma tiroid papiler merupakan karsinoma tiroid yang paling banyak terjadi (80%), paling banyak terjadi antara usia dekade 3-5, wanita lebih banyak dibandingkan pria. Sedangkan karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan terbanyak kedua (10-20%), sering terjadi pada usia lebih tua dibandingkan tipe papiler, yaitu pada dekade 5-6. 7 Sudah banyak publikasi beberapa akronim yang menunjukkan prognosa kanker tiroid antara lain AGES (Mayo Clinic, 1987), AMES (Lahey Clinic), DAMES (Swedish Group), GAMES (MSKCC), MACIS (Mayo Clinic, 1993), APES. Keputusan untuk dilanjutkan dengan operasi lebih lanjt/extended pada operasi tiroidektomi berdasarkan pada faktor prognosa yang ada. Selain itu perlu diperhatikan radikalitas dari operasi yang dilakukan. Pada kasus yang low risk dan faktor prognosa baik, dilakukan operasi dengan betul (radikal), maka tidak masalah apabila tidak dilakukan extended thyroidectomy. Akan tetapi beda dengan penderita yang high risk, wanita tua, tumor ukuran besar, maka yang tepat adalah dilakukan total thyroidectomy, hal ini sehubungan dengan angka mortalitas dari penyakitnya yang cukup tinggi yaitu sekitar 45%. 2Folikuler karsinoma tiroid adalah keganasan epithelial yang lebih banyak menunjukkan gambaran sel folikuler daripada papiler karsinoma. Morfologi folikuler karsinoma tiroid variabelnya mulai well differentiated membentuk folikel berisi koloid, sampai yang solid akibat pertumbuhab seluler. Pada yang poorly differentiated folikel atau pola yang atipik, maka bentukannya bisa berupa kribiformis. Insiden sekitar 25% dari seluruh karsinoma tiroid dan terbayak pada decade ke-3 sampai ke-5. Metastase bisa limfogen akan tetapi yang mencolok adalah metastase secara hematogen, khususnya ke tulang. Untuk menentukan prognosanya maka pada folikuler tiroid karsinoma perlu diketahui derajat invasive-nya . (1) Minimally invasive (encapsulated)/invasi minimal. Secara gross, tampak tumor soliter berkapsul permukaan rata. Arsitektr jaringan serta sitologi nya persis dengan adenoma hanya saja pada pemeriksaan lebih lanjut/teliti terdapat invasi pada pembuluh darah/kapsul. Karena perbedaan antara folikuler adenoma dan minimally invasive follicular carcinoma, tergantung ada/tidaknya invasi sel ke vaskuler atau kapsul, maka pemeriksaan sitologi (termasuk FNAB) dalam hal menentukan keganasan dianggap tidak adekuat. (2) Widely invasive (invasi luas), tumor menunjukkan penyebaran yang lebih luas, infiltrasi pada pembuluh darah, dan kapsulnya, sehingga klinis lebih jelas tanda keganasannya.2Untuk menentukan nodul tersebut suatu adenoma folikuler atau karsinoma folikuler, tidak bisa ditentukan tanpa adanya pemeriksaan yang menunjukkan adanya invasi dari sel patologis ke struktur sekitar antara lain kapsul, dinding saluran getah bening, dinding pembuluh darah.2 Folikuler karsinoma sangat jarang menunjukkan metastase limfogen, kecuali pada poorly differentiated. Metastase jauh jarang terjadi pada yang invasi minimal, akan tetapi sering pada yang invasi luas, biasanya metastase pada paru dan tulang.2

KASUSSeorang pasien anak laki-laki berusia 12 tahun datang ke Poliklinik RSU dr. Soetomo Bagian Kepala Leher dengan keluhan utama benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang lalu. (Gambar.1) Benjolan dirasakan makin lama makin membesar dan benjolan tidak terasa nyeri.

Gambar.1 Foto klinis pasien sebelum operasi

Suara serak, sesak nafas, dan nyeri menelan tidak ada. Riwayat batuk lama dan meminum obat 6 bulan tidak ada. Tidak didapatkan penurunan berat badan, keringat dingin pada malam hari, dan gemetar. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama tidak ada. Riwayat keluarga mengalami penyakit keganasan tidak ada. Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum pasien sedang, kompos mentis, kooperatif, gizi cukup dan tanda vital dalam batas normal. Benjolan ikut bergerak saat menelan. Tidak terdapat benjolan pada leher, ketiak dan lipatan paha. Pada pemeriksaan di regio coli dextra terdapat benjolan dengan ukuran 3x3x2 cm, kulit diatas benjolan seperti kulit normal sekitarnya, perabaan padat kenyal, nyeri tekan tidak ada, mobile, batas jelas. Tidak didapatkan kelainan pada intraoral.Pasien didiagnosis kerja sebagai Struma Uninodusa Non Toksika. Hasil FNAB (F.2507) adalah Folicullar Neoplasma. Hasil pemeriksaan darah rutin, PT/ APTT dalam batas normal. Dilakukan informed consent kepada keluarga untuk tindakan yang akan dilakukan, puasa 6-8 jam pre operasi. Pada tanggal 8 Oktober 2013 dilakukan tindakan pembedahan dalam narkosa umum berupa total lobektomi dextra dengan Vries Coupe. Operasi dimulai dengan pasien posisi supine di atas meja operasi dalam narkose umum dengan kepala sedikit ekstensi dan menghadap ke atas. Dilakukan tindakan aseptik antiseptik pada lapangan operasi dan dilakukan pemasangan duk steril. Dilakukan pemberian marker pada daerah yang akan diinsisi dilanjutkandengan insisi collar.Kemudian insisi diperdalam lapis demi lapis hingga sedalam platysma sampai tampak tumor uninodosa pada tiroid dextra dengan perabaan padat kenyal. Kemudian dilakukan total lobektomi dan Vries Coupe. Perdarahan diatasi dengan penekanan dan kaustik. Hasil Vries Coupe (T.6456/13) : Follicular Adenoma (Untuk menentukan focus invasi diperlukan pemotongan sampel yang lebih banyak dari parafin block. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai. Dari pemeriksaan paraffin Coupe (T.6456/13) : Tampak beberapa sel tumor dengan minimal invasif ke kapsul, Tidak tampak angioinvasi, dengan kesimpulan suatu Follicular Carcinoma, dengan minimal invasif. (Gambar.2).

Gambar.2 Follicular Carcinoma (mikroinvasi)Gambar.2 Gambaran sel Follicular Carcinoma (Mushroom like)

Pada hari ke-2 post operasi pasien boleh pulang, keluhan pasien nyeri pada luka operasi minimal, demam tidak ada, tanda paresis fasial tidak ada. Pada pemeriksaan fisik luka bekas operasi kering, tidak dijumpai hiperemis dan nyeri tekan. Selanjutnya dilakukan perawatan luka 1x/hari di rumah. Pada saat pulang pasien diberikan terapi asam mefenamat 250 mg .

DISKUSIKarsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, dan kebanyakan karsinoma tiroid pada anak adalah tipe histologi papiler. Defisiensi yodium diperkirakan menjadi faktor penyebab utama, faktor penyebab lainnya adalah riwayat penderita adenoma, gangguan pembentukan hormone, radiasi pada daerah leher dan penyakit Cowden.8 (utama). Pada laporan kasus ini, disajikan kasus karsinoma tiroid tipe folikuler, yang berdasarkan literatur merupakan kasus yang jarang terjadi. Penyebab yang mungkin terjadi pada pasien ini tidak diketahui.Holzer S. et al, mendapatkan gejala utama pada penderita kanker tiroid tipe papiler dan folikular, benjolan dileher 76% & 79%, sulit menelan 25% & 27%, stridor 9% &14% dan sakit daerah leher 7% & 9%.9 Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas. Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa bulan terahir tapi ada juga yang telah berpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid dicurigai ganas bila, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tak tegas, sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya perubahan warna kulit / ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya metastasis di paru. Kecenderungan keganasan pada nodul tunggal lebih besar dari multi nodusa.Pada kanker tiroid pada umumnya tidak terjadi gangguan fungsi tiroid sehingga pada pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3 dalam batas normal, hanya saja pada keadaan hipo / hiperfungsi kelenjar tiroid tidak selamanya menghilangkan kecurigaan akan terjadinya kanker tiroid.10 Pemeriksaan USG dapat mengetahui besarnya nodul dan jumlah nodul, tidak membedakan suatu lesi jinak atau ganas. Kemungkinan akan keganasan pada lesi padat 20% sedangkan pada lesi kistik 7%.10 Diagnosa karsinoma folikuler tiroid secara histologi berdasarkan adanya invasi pada kapsul, pembuluh darah dan pada tiroid yang berdekatan. Metastase sering terjadi pada tipe invasif luas, sedangkan pada tipe invasif minimal kejadian metastase sebesar < 5% bila terdapat invasi pada vaskuler dan sebesar < 1% bila hanya terdapat invasi pada kapsul.11 Pada pasien ini didapatkan keluhan benjolan di leher sejak 2 bulan yang lalu, yang semakin membesar. Keluhan lain dan keluhan adanya gejala hipertiroid tidak didapatkan. USG thyroid juga tidak dilakukan pada pasien ini. Secara klinis, benjolan di leher merupakan tumor jinak, didukung dengan hasil FNAB yang merupakan folicullar adenoma. Tetapi pada anak usia 14 tahun dengan single nodul, tetap dicurigai kemungkinan keganasan. Hasil FNAB merupakan follicular adenoma yang merupakan tumor jinak, namun untuk menentukan adanya keganasan dari invasi ke vaskuler atau kapsul, sedangkan untuk melihat adanya invasi perlu sample yang lebih banyak. Masih menjadi kontroversi sampai sekarang adalah mengenai penanganan dari karsinoma folikuler tiroid, dimana didapat single nodul, dengan hasil pemeriksaan potong beku suatu adenoma folikuler, dan kemudian pada pemeriksaan final (paraffin coupe) dilaporkan oleh ahli patologis ditemukan adanya invasi minimal pada kapsul atau vaskuler yang mana hal ini menunjukkan suatu karsinoma folikuler. Banyak ahli bedah yang memutuskan untuk harus dilakukan operasi ulang (total tiroidektomi). Komplikasi operasi ulang harus menjadi pertimbangan dan perlu dilakukan analisa yang teliti antara resiko komplikasi dibanding dengan perolehan serta perhitungan faktor resiko prognosanya.2 Keputusan yang tepat adalah saat operasi pertama kali dengan memperhatikan kondisi penyakitnya saat operasi dan memperhatikan faktor resiko prognosanya, maka ditentukan dilakukan total tiroidektomi atau total lobektomi. Jatin shah menyampaikan bahwa total lobektomi + ismusektomi merupakan prosedur minimal yang harus dilakukan pada penderita dengan struma uninodusa dengan diferensiasi baik, hal tersebut dianjurkan untuk memperoleh hasil yang optimal.2 Pada pasien ini, dengan melihat hasil pemeriksaan (anamnesa, Pemeriksaan fisik, laboratorium, dan patologi) dan faktor prognosa, sejak awal diputuskan untuk dilakukan total lobektomi D dan Vries Coupe. Setelah didapatkan hasil Vries Coupe merupakan suatu Folicullar Adenoma, lapangan operasi ditutup. Pada pasien ini dilakukan Total Lobektomi D.Shah dan kawan-kawan di MSKCC (Memorial Sloan Katering Cancer Center) mengamati faktor prognosa untuk kanker tiroid well differentiated dan menyimpulkan faktor yang paling dominan dalam menentukan prognosa adalah umur, ukuran lesi primer, ekstensi ekstra tiroidal, metastase jauh.2 (Tabel) (Buku ijo) Metastase kelenjar limfa regional jarang terjadi pada karsinoma tiroid folikuler (10%), namun lebih sering menyebar secara hematogen ke tempat yang jauh seperti paru dan tulang (33%).7 Kriteria prognosis yang terbaru mengunakan M (metastasis) A (age) C (Completeness) I (invasion) S (Size) yang diperkenalkan Hay dkk pada tahun 1993. Kriteria prognosis pada pasien ini adalah :KriteriaKlinis Skor

MetastasisTidak ada metastasis0

Age14 tahun3,1

CompletenessTotal lobektomi D0

InvasionMinimal invasif ke kapsul1

Size0,3 x 3 cm0,9

Skor prognosis pasien ini adalah 5, dengan angka mortalitas sebesar 11%. Kesimpulan laporan kasus ini, adalah meskipun nodul tiroid pada anak, diperlukan pemeriksaan yang lengkap dan cermat. Selain itu dalam menentukan tindakan operatif diperlukan analisa yang teliti, karena salah satu faktor keberhasilan dari terapi adalah tindakan operatif yang pertama.