TUMOR / KANKER TIROIDI. Pendahuluan

Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathological Based Registration di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Menjadi tolok ukur mutu pelayanan Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi Bermanfaat untuk penelitian bersama

II. Klasifikasi Histopatologi dan Sistem TNM

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulareTumor non-epitel maligna Fibrosarkoma Lain-lain

Tumor maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumorsRosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors , clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002T-Tumor PrimerTx Tumor primer tidak dapat dinilaiT0Tidak didapat tumor primer T1.Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroidT2Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroidT3Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)T4aTumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren T4bTumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotisNKelenjar Getah Bening Regional NxKelenjar Getah Bening tidak dapat dinilaiN0Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah beningN1Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1aMetastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) N1bMetastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior MMetastasis jauhMxMetastasis jauh tidak dapat dinilaiM0Tidak terdapat metastasis jauhM1Terdapat metastasis jauh

III. Prosedur Diagnostik

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik1. Pengaruh usia dan jenis kelaminRisiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepalaRadiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 37%3. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat

4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

B. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor marker) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

2. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

3. Pemeriksaan ultrasonografiDiperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.

4. Pemeriksaan sidik tiroidPemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan

5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

6. Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia, sesak nafas perubahan suara Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh.

. IV. PeMBEDAHANBila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih sukar.Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas, lobus kontra lateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nerws laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.V. RADIOTERAPIRadioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker.1. Kegunaan RadioterapiKegunaan radioterapi : Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi. Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman. Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.

2. Jenis Radioterapi

1. Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional)Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi kanker.Banyaknya dosis radiasi yang digunakan dihitung dengan ukuran grays (Gy). Dosis yang diberikan tergantung jenis dan luas tumor. Beberapa kasus yang bersifat kuratif, dosis yang diberikan sebesar 50 sampai 70 Gy, sedangkan limfoma diobati dengan dosis 20 to 40 Gy. Untuk terapi adjuvan sekitar 50 60Gy. 2. Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT))Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.Penggunaan Radioterapi dalam Karsinoma TiroidRadioaktif iodin adalah salah satu isotop radioaktif. Jenis isotop radioaktif iodin yang digunakan dalam bidang kedokteran adalah I-123 dan I-131. Radioaktif iodin ini berkonsentrasi dalam kelenjar tiroid sama seperti iodium pada umumnya sehingga dapat digunakan untuk diagnosis maupun pengobatan. Untuk diagnosa digunakan I-123 sedangkan untuk pengobatan yang bertujuan untuk menghancurkan kelenjar tiroid adalah I-131. Radioaktif iodin yang tidak berada di dalam tiroid akan segera dieliminasi dari tubuh melalui kelenjar keringat dan urine.a. Radioterapi sebagai Alat DiagnosaI-123 adalah isotop yang digunakan untuk dapat melihat gambaran kelenjar tiroid. Cukup dengan menelan I-123 dalam dosis kecil, maka dalam jangka waktu 3-6 jam sudah dapat diambil gambarannya. Kamera yang digunakan serupa dengan X-ray atau CT scan. Isotop ini tidak mempunyai efek samping dan tidak berbahaya bagi pemakainya. b. Radioterapi sebagai Alat Terapi Hipertiroid Dan Post OperatifI-131 digunakan sebagai terapi pengobatan untuk kondisi tiroid yang over aktif atau kita sebut hipertiroid. I-131 ini sendiri adalah suatu isotop yang terbuat dari iodin yang selalu memancarkan sinar radiasi. Jika I-131 ini dimasukkan kedalam tubuh dalam dosis yang kecil, maka I-131 ini akan masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis. I-131 dan akan melewati kelenjar tiroid yang kemudian akan menghancurkan sel-sel glandula tersebut. Hal ini akan memperlambat aktifitas dari kelenjar tiroid dan dalam beberapa kasus dapat merubah kondisi tiroid yang semula overactive menjadi underactive. I-131 digunakan untuk terapi graves disease, goiter, tiroid nodul, dan karsinoma tiroid. Seorang ahli bedah tiroid dapat mengeluarkan seluruh bagian dari tiroid dengan komplikasi bedah yang paling minimal, sedangkan I-131 digunakan untuk menghancurkan kelenjar yang masih tersisa. Dalam keadaan ini, tidak diperkenankan menggunakan hormon pengganti selama beberapa minggu setelah terapi dengan tujuan menurunkan level hormon tiroid hingga dibawah normal. Dengan demikian, I-131 dapat bekerja secara maksimal untuk menghancurkan tiroid yang tersisa. Pengobatan dengan cara ini dapat secara signifikan menurunkan kemungkinan timbulnya kembali kanker tiroid dan meningkatkan kemampuan dokter untuk mendeteksi dan mengobati kanker yang mungkin berulang.

c. Terapi Definitif Untuk Karsinoma Tiroid PersistenSemua penderita kanker harus mendapatkan follow-up yang reguler oleh ahli endokrinologi. Jika dari hasil follow up diketahui bahwa masih ada kanker tiroid yang tersisa dan bersifat persisten atau rekuren, maka ahli endokrinologi diperbolehkan untuk memberikan dosis tambahan I-131. Pasien dengan kanker tiroid residual atau telah menyebar ke regio belakang leher, dapat melakukan scanning menggunakan radioaktif. VI. Penatalaksanaan

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benignaBila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. - Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

DAFTAR PUSTAKA

Anonymus. Radiation therapy. GNU Free Documentation License. Wikimedia\Foundation, Inc. United States. 2007. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Radiation_therapy.American Thyroid Association. Radioactive Iodine Use for Thyroid Diseases. American Thyroid Association. United States. 2005. Available at: www.thyroid.orgAnonymus. Radioactive Iodine (I-131) Therapy. RadiologiInfo. Radiological Society of North America, Inc, North America. 2006. Available at: www.radiologyinfo.org American Association of Clinical Endocrinologists. Radioiodine Therapy. AACE. United States. 2006. Available at: www.thyroidawareness.comMansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Karsinoma Tiroid, In: Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Media Aesculapius. Jakarta. 2000

Overs M. Understanding Radiotherapy. A guide for people with cancer, their families and friends. The Cancer Council New South Wales. South Wales. 2005. Available at: www.cancercouncil.com.auProf. Pisi Lukito, dr., SpB(K)Onk,KBD dkk. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid. Jakarta : PERABOI

BORANG FORTOPOLIO KASUS BEDAHNo. ID dan Nama Peserta Dr. Poby Karmendra

No. ID dan Nama WahanaRSUD Kota Padang Panjang

Topik Kasus Emergency

Tanggal (kasus) 28 Agustus 2012

Nama Pasien Ny. ZNo. RM 083207

Tanggal Presentasi 20 Sept 2012Pendampingdr. Hendayani, MPH

Tempat Presentasi Ruang Konfrens RSUD Kota Padang Panjang

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Seorang pasien perempuan, usia 67 tahun dirawat di bangsal bedah RSUD Padang Panjang dengan keluhan bertambah sesak sejak 2 hari yang lalu

TujuanMenegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Ca Tiroid

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienNama : Ny. ZNo. Registrasi : 083207

Nama RS : RSUD Kota Padang PanjangTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : sesak nafas, bengkak di leher

2. Riwayat Pengobatan : pasien telah dirawat dan dianjurkan operasi pada 2 tahun yang lalu, tapi pasien menolak.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Os telah dikenal hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, kontrol ke Puskesmas

4. Riwayat Keluarga : Saudara Ibu pasien memiliki penyakit gondok.

5. Kondisi Pekerjaan : Pensiunan PNS6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama anak dan cucu di rumah permanen.

7. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Ca Tiroid

2. Mengetahui penatalaksanaan Ca Tiroid dengan Obstruksi Saluran Nafas

3. Mampu menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit dan perjalanan penyakit pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Seorang pasien perempuan, usia 67 tahun dirawat di bangsal bedah RSUD Padang Panjang dengan keluhan bertambah sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pembengkakan di leher dirasakan sejak 3 tahun yang lalu, os sudah pernah berobat dan dirawat 2 tahun yang lalu namun menolak untuk dilakukan operasi. Batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna putih Riwayat pernah kena radiasi disangkal Penurunan berat badan tidak ada Gangguan menelan tidak ada Perubahan suara tidak ada Benjolan di daerah lain tidak ada Nafsu makan biasa, mengkonsumsi garam beryodium BAB dan BAK biasa Os memiliki riwayat hipertensi, kontrol ke Puskesmas Saudara Ibu pasien ada yang mengalami pembengkakan di daerah leher (gondok). Os dari IGD telah dianjurkan rujuk akan tetapi pasien menolak.

2. Objektif :a. Vital sign0. Keadaan Umum : sakit sedang0. Kesadaran : E4M6V5 GCS 150. Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg0. Frekuensi nadi : 110 x / menit 0. Frekuensi nafas : 22 x / menit (di IGD 32 x / menit)0. Suhu : 37,4 c0. Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

b. Pemeriksaan sistemik1. Kulit : Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis. 1. Kepala: Bentuk normal, rambut hitam 1. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor1. Telinga: tidak diperiksa1. Hidung: Tidak ditemukan kelainan 1. Leher I : tampak masa berukuran 4 x 3 x 2 cmPa : permukaan padat, terfiksir, batas tegas, NT (-)

1. Thoraks :Jantung I : Iktus tidak terlihat Pal :Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPer : Batas jantung normalAus :Bunyi jantung murni, teratur, bising tidak ada.

Paru I : Simetris kanan = kiri Pal : Fremitus kanan = kiri Per : Sonor Aus : SN bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)1. AbdomenI:perut tak tampak membuncitPa:hepar dan lien tidak terabaPc: timpaniA:bising usus (+) normal1. Ekstremitas : Akral dingin, refilling kapiler buruk

c. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darah rutin:Hb : 14,2 g %Leukosit : 10.610 mg/mm3Trombosit : 236.000 / mm3HT : 46,6 %FT4 : 0.60TSH : 0,910

1. Foto Rontgen : dalam batas normal1. EKG : Sinus Takikardi1. PA (5/9/2012) : Papilary Carcinoma Tiroid Varian Folikuler

3. Assesment (penalaran klinis) :

Telah dilaporkan suatu kasus seorang perempuan, usia 67 tahun dirawat di bangsal bedah RSUD Padang Panjang dengan diagnosis kerja : Obstruksi Saluran Nafas Atas e.c Tumor Leher Anterior Susp. Malignancy.Dasar diagnosis pada pasien adalah dari anamnesis didapatkan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dan bengkak di leher sejak 3 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas sesak 32x/menit (di IGD), adanya massa di leher anterior berukuran 4 x 3 x 2 cm dengan konsistensi padat, batas tegas, nyeri tekan (-) dan terfiksir. Dari pemeriksaan labor ditemukan Hb 14,2 g %, Leu 10.610 mg/mm3, Trombosit 236.000 / mm3, HT 46,6 %. Setelah 1 hari rawatan FT4 0,60 dan TSH 0,910.Pada pasien ini dapat diambil kesimpulan bahwa telah terjadi sumbatan saluran nafas atas karena massa pada leher, kemungkinan berupa tumor leher yang ganas karena penderita berusia lebih 50 tahun dan telah terjadi gangguan pada jalan nafas. Pasien telah dianjurkan dirujuk, karena pasien menolak, maka diirencanakan operasi untuk menangani gangguan saluran nafas dan mengobati penyebabnya, keluar hasil PA maka akan direncanakan tatalaksana selanjutnya. Jika keganasan, maka pasien mesti dirujuk untuk mendapatkan tatalaksana lanjutan pada kasus ini.

4. Plan :

Diagnosis : Obstruksi Saluran Nafas Atas e.c Tumor Leher Anterior Susp. Malignancy.

Tindakan (31/8/2012) Trakeostomy Total ThyroidectomyPengobatan Pre op : O2 2-3 liter/i Kepala ditinggikan IFVD RL 8 jam/kolf Ceftriaxon inj 2x1 gr (IV) Dexa inj 3x`1 amp (IV)Post op : Suction berkala O2 4-6 liter/i IFVD RL 8 jam/kolf Ceftriaxon 2x2 gr (IV) Tramadol 2x1 amp (IV) Dexa inj 2x1 amp (IV) Methycobal 3x1 amp (IV) Kalnex 3x1 amp (IV) Vit C 3x1`amp (IV) Vit K 3x1 amp (IV) Ranitidin 2x1 amp (IV) Bisolvon 3x1 amp (IV) 5/9/2012 PA : Papilary Carcinoma Tiroid Varian Folikuler Rencana : Rujuk poli onkologi RS M. Djamil Padang

Pendidikan :Kepada pasien dan keluarga dijelaskan bahwa keadaan pasien saat ini merupakan komplikasi dari penyakit yang telah diderita selama ini, dan anjutan untuk dirujuk ke RSUP M.Djamil Padang. Namun karena pasien dan keluarga menolak maka dijelaskan tentang penanganan yang akan dilakukan yaitu pembedahan (total tiroidectomy dan trakeostomy). Dalam penatalaksanaan lanjutan berdasarkan hasil PA, pasien dirujuk ke Poli Onkologi RS M.Djamil Padang karena kasus yang diderita pasien tidak bisa ditangani di RSUD Padang Panjang.

Konsultasi : Telah dilakukan konsultasi kepada dokter Spesialis bedah dan THT di IGD dan dilakukan rawat bersama di ruang bedah, sebelum tindakan dilakukan konsultasi ke Spesialis Penyakit Dalam untuk toleransi operasi karena perlu penatalaksanaan yang tepat pada kasus ini.

15