CASE REPORTCLUSTER HEADACHEILMU PENYAKIT SARAFRSUD SOREANG

IDENTITAS

• Nama :Tn. D• Tanggal Lahir :18 tahun• Jenis Kelamin :Laki-laki• Alamat :Surabaya• Pekerjaan :Mahasiswa• Suku :Jawa• Cekat Tangan :Kanan

ANAMNESIS ( dilakukan secara autoanamnesis)

• Keluhan utama : Nyeri Kepala

• Riwayat Penyakit sekarang:• Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang

kumat-kumatan. Nyeri telah dirasakan sejak + 4 tahun SMRS dan biasa terasa saat malam hari. Nyeri biasa dirasakan 1x dalam 2 hari. Keluhan disertai dengan mual-muntah, wajah kemerahan, hidung tersumbat dan mata berair terutama saat serangan, tanpa ada gangguan penglihatan. Nyeri biasa dirasakan di daerah sekitar mata sebelah kanan. Riwayat kejang, pingsan, panas badan, gangguan penglihatan dan pendengaran disangkal. Pasien belum pernah ke dokter dan pasien biasa meminum obat warung namun tidak ada perbaikan.

anamnesis

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat gangguan penglihatan (-) Riwayat trauma (-)

anamnesis

• Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa

anamnesis

Riwayat kebiasaan: Pasien biasa meminum alkohol + 1

gelasa sehari, kebiasaan ini dimulai sejak + 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital• Tekanan Darah : Kiri :120/80 mmHg

(MABF) =93 mmHg Kanan:120/80 mmHg (MABF) =93 mmHg

• Nadi : 80 x/m ( reguler,equal, isi cukup)

• Respirasi :20 x/m• Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan fisik

STATUS GENERALISKepala : Bentuk Normal, Simetris, NormocephalMata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)THT : Sekret (-)KGB : Tidak terabaParu : Bentuk dan gerak simetris, Fremitus vokal dan taktil simetris kiri dan kanan. VBS kiri=kanan, ronkhi -/-,

wheezing -/-Jantung : Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis tidak

teraba, Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen : Datar, soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)Eksremitas : akral hangat,CRT < 2”Kulit :Tidak tampak kelainan kulitBruit : (-)

Pemeriksaan fisik

STATUS NEUROLOGIS

• GCS : E4 M6 V5 = 15

• Pupil : Dalam batas normal

  Kanan Kiri

Bentuk  Bulat Bulat 

Diameter  3 mm  3 mm

Reflek Cahaya Langsung

 + +

Reflek Cahaya tak Langsung

 + + 

Pemeriksaan fisik

• Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan rangsang meningeal

  Kanan KiriKaku Kuduk  -  -

Brudzinki I  -  -

Laseque  >70°   >70°

Kernig  >135°  >135°

Brudzinki II  -  -

Pemeriksaan fisik

Saraf Kranial: Dalam batas normal  Kanan KiriN. I  Normosmia Normosmia N. II     Visus  6/60  6/60 Lapang Pandang  sama dengan

pemeriksaSama dengan

pemeriksa  Warna  + Normal  + Normal Funduskopi  Tidak dilakukan  Tidak dilakukanN. III     M. Rektus Media  + Normal  + Normal M. Rektus Inferior  + Normal  + Normal M. Rektus Superior  + Normal  + Normal M. Rektus Inferior  + Normal  + Normal M. Obliqus Inferior  + Normal  + Normal M. Levator Palpebra  + Normal  + NormalN. IV  + Normal  + NormalN. VI  + Normal  + NormalN. V     Sensorik  + Normal  + Normal V1  + Normal  + Normal V2  + Normal  + Normal V3  + Normal  + Normal Motorik  + Normal  + Normal

Pemeriksaan fisik

N. VII  kanan kiri  Sensorik  Tidak dilkakukan Tidak dilakukan 

Motorik  + Normal +Normal 

N. VIII    

Vestibularis  + Normal  + Normal

Cochlearis  + Normal  + Normal

Rinne  + + 

Weber  Tidak ada lateralisasi  Tidak ada lateralisasi

Schwabach  Sama dengan pemeriksa  Sama dengan pemeriksa

N. IX dan X    

Arcus Faring  Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gag Refleks  + Normal  + Normal

Pengecapan (1/3 posterior lidah)

 Tidak dilakukan Tidak dilakukan 

N. XI    

M. Sternocleidomastoideus + Normal + Normal

M. Trapezius + Normal + Normal

N. XII  + Normal  + Normal

Pemeriksaan fisik

Motorik: Dalam batas Normal  Kanan KiriKekuatan     Ekstremitas atas  5-5-5-5  5-5-5-5 Ekstremitas bawah  5-5-5-5 5-5-5-5 Tonus     Ekstremitas atas  +Normal  + Normal Ekstremitas bawah  +Normal  +NormalTrofi     Ekstremitas atas  Tidak ada atrofi Tidak ada atrofi Ekstremitas bawah  Tidak ada atrofi Tidak ada atrofiRefleks     Fisiologis  +2  +2 Biceps +2 +2 Triceps +2 +2 Patella +2 +2 Achilles +2 +2 Patologis     Hoffman-Tromner  - -  Babinski  -  -

Pemeriksaan fisik

Sensorik : Dalam batas normal  Kanan KiriRaba Halus    

Ekstremitas atas  + Normal  + Normal

Ekstremitas bawah   + Normal  + Normal

Nyeri    

Ekstremitas atas  + Normal  + Normal

Ekstremitas bawah  + Normal  + Normal

Suhu    

Ekstremitas atas  + Normal  + Normal

Ekstremitas bawah  + Normal  + Normal

Getar    

Ekstremitas atas  + Normal  + Normal

Ekstremitas bawah  + Normal  + Normal

Proprioseptif    

Ekstremitas atas  + Normal  + Normal

Ekstremitas bawah  + Normal  + Normal

Pemeriksaan fisik

Otonom: Dalam batas normal

Gait dan Koordinasi: Dalam batas normal

  Kanan Kiri

Alvi Baik  

Uri  Baik  

Hidrosis Baik  

  Kanan Kiri

Romberg  + Normal  + Normal

Disdiadokinesis  -  -

Tes Jari-Hidung + Normal + Normal

Tes Tumit-Lutut + Normal + Normal

Rebond Phenomen + Normal + Normal

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Cluster headache

Diagnosis Topis:Nervus trigeminus

Diagnosis etiologi:Alkoholisme

Diagnosis Patologis:Neurovaskular

DIAGNOSIS BANDING

Cluster headache Migraine Tension type headache

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala Darah rutin

TATALAKSANA

Non medikamentos

a• Edukasi:• Mengurangi

konsumsi alkohol

• Menghindari merokok dan asak rokok

Medikamentosa

• Ergotamin tartrat 5 mg/hari

PROGNOSIS

Ad Vitam: ad bonam Ad Functionam: ad bonam Ad Sanationam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH