BAB IPENDAHULUANPendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah perdarahan yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal.PUA ada dua macam, yaitu PUA organic dan PUA nonorganik (disebut juga perdarahan Uterus Disfungsional/ PUD).PUA merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan. Perdarahan uterus abnormal menjadi perhatian klinisi karena dampak yang ditimbulkannya jika tidak ditangani dengan tepat. PUA dapat terjadi di semua usia, angka kejadian PUA diprediksi terjadi pada 20% wanita, khususnya pada pasca menopause PUA merupakan 15%-20% dari seluruh kasus ginekologi, serta 25% indikasi operasi ginekologi. Perdarahan Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal (PUD), berbagai komplikasi kehamilan, penyakit sistematik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah serviks atau uterus (leiomyoma) atau kanker. Namun pola pendarahan abnormal sering kali sangat membantu dalam menegakan diagnose secara individual. Menorrhagia merupakan suatu kelainan menstruasi dimana perdarahan menstruasi lebih dari 80 ml/hari pada siklus yang normal. Menorrhagia juga didefinisikan sebagai menstruasi pada interval siklus teratur tetapi dengan pengeluaran darah haid yang terlalu banyak. Sementara menstruasi yang berlangsung lebih dari 7 hari disebut sebagai hipermenorrea. Menstruasi yang berlangsung berkepanjangan dengan jumlah darah yang terlalu banyak untuk dikeluarkan setiap harinya dapat menyebabkan tubuh kehilangan terlalu banyak darah sehingga memicu terjadinya anemia.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAPerdarahan Uterus Abnormal (PUA)1. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah perdarahan uterus yang jumlah, lama, dan frekuensinya lebih dari normal. Perdarahan uterus abnormal dapat disebabkan oleh kelainan organik alat reproduksi maupun disfungsi atau gangguan fungsi kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium. PUA istilah yang digunakan untuk menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.Batasan perdarahan Uterus AbnormalBatasanPola Abnormalitas Perdarahan

OligomenoreaPendarahan terus yang terjadi dengan interval >35 hari dandisebabkan ole fase folikuler yang memanjang

polimenorea

Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari dan disebabkan oleh defek fase luteal

Menoragia

Pendarahan uterus yang terjadi dengan interval normal (21-35 hari) namun jumlah darah haid >80 ml atau > 7 hari

MenometroragiaPendarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang (> 7 hari)

Metroragia ataupendarahan antarahaidPendarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan penyebab a.1 penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia indometrium, dan keganasan

Bercakintermenstrual

Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen

Perdarahan pascamenopaus

Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita monopaude yang sekurang-kurangannya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan

Perdarahan uterusabnormal akutPerdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi,takikardiaatau renjatan).

Perdarahan uterusdisfungsi (PUD)Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan,pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

2. Klasifikasi PUAa. Berdasarkan jenis perdarahan PUA Akut Didefinisikan sebagai pendarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. PUA Kronik Merupakan terminologi untuk pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut. Perdarahan Tengah (Intermenstrual Bleeding)Merupakan pendarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Gambar 1. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis perdarahanPola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkaitdengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan anemia defisiensi besi. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel.Tabel 1. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia15 - 44 tahun

Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dariwaktu ke waktu, dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi danberlangsung setidaknya 90 hari.b. Berdasarkan Penyebab PendarahanKlasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2. Sistem klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim PALM-COEIN 13. Kelompok PALM adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN adalah merupakan kelompok kelainan non struktur penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen, AKDR, atau agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai iatrogenik.

Gambar 2. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)Keterangan:a. Polip (PUA-P)Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkintunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.b. Adenomiosis (PUA-A)Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkanuterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik, non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.

c. Leiomioma uteri (PUA-L)Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium. Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi: submukosum, intramural,subserosum.d. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjarendometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai: hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium kompleks non atipik dan atipik.e. Coagulopathy (PUA-C)Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemikyang mengakibatkan PUA.f. Ovulatory dysfunction (PUA-O)Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonalyang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.g. Endometrial (PUA-E)Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haidteratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.h. Iatrogenik (PUA-I)Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatanhormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau AKDR.i. Not yet classified (PUA-N)Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkandalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentusecara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan pendarahan bercak (spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan sela dapat dibagi menjadi: Progesteron Breakthrough BleedingProgesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi. Estrogen Breakthrough BleedingPola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.Pendarahan Lecut / withdrawal bleedingAdalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur, dapat diprediksi, dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan lecut dapat dibagi menjadi: Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleedingAdalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen. Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone withdrawal bleedingAdalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.Faktor-Faktor Etiologi :1. Komplikasi kehamilan1. Perdarahan implantasi2. Abortus3. Kehamilan ektopik4. Kehamilan mola, penyakit trofoblastik5. Komplikasi plasenta6. Vasa previa7. Hasil konsepsi yang tertahan8. Subinvolusi uterus setelah kehamilan9. Infeksi dan imflamasi1. Vulvitas2. Vaginitis3. Servitis4. Endometritis5. Salving-oophoritis6. Hiperplasia dan neo oplasia Vagina: karsinoma, penyakit trofoblastik metastatic, sarcoma botryoides. Serviks: polip, papilloma, karsinoma. Endometrium: hyperplasia, polip, karsinoma, sarcoma, penyakit trofoblastik. Myometrium: leiomoima, leomiosarkoma, miosis stroma endolimfatik (hemangioperisioma). Ovarium: tumor-tumor sel teka granulose yang menghasilkan estrogen; tumor-tumor lainatau kista dapat merangsang hormone stromaovarium Tuba falopii: karsinoma. Trauma1. Perdarahan post operatif2. Laserasi obstetric3. Benda asing dalam vagina4. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).5. Endometriosis6. Adenomiosis7. Aneurisma sirsiod- fistula arteriovenosa2. Kelainan hematologic atau sistemik Trombositopenia Penyakit von willebrand Terapi antikoagulan Koagulasi intravascular diseminata Hipertensi Hipotiroidi (lebih banyak terjadi pada hipotiroidi dari pada hipertiroidi) Leukemia Penyakit hepar

3. Patofisiologi Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun pada siklus tidak berovulasi. Siklus berovulasiPerdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis lokal di endometrium. Siklus tidak berovulasiPerdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguanpada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal. Efek samping penggunaan kontrasepsiDosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan. Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis.

4. Diagnosis AnamnesisPada pasien yang mengalami PUA, anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkandiagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaanhemodinamik, selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk:Menilai:o Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)o Tanda-tanda hiperandrogeno Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo / hipertiroido Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)o Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis)o Faktor risiko keganasan endometrium (obesitas, nulligravida, hipertensi,diabetes mellitus, riwayat keluarga, SOPK)

Menyingkirkan:o Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblaso Servisitis, endometritiso Polip dan mioma uterio Keganasan serviks dan uteruso Hiperplasia endometriumo Gangguan pembekuan darah Pemeriksaan ginekologiPemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Papsmear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.

Gambar 3. Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan penunjang

Keterangan:aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting time, DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4 = free T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH = thyroid stimulating hormone, USG = ultrasonografi, SIS = saline infusion sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat.Langkah diagnostik perdarahan uterus disfungsional Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yangterjadi dalam frekuensi, jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh kelainan organik. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang harus disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas gestasional. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormalantara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika, hormonal, anti psikotik, dan suplemen. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi tiroid, fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda yang mendukung (rekomendasi C). Bila terdapat galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan kejadian hiperprolaktinemia. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada saluran reproduksi yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip, mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia endometrium. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan tata laksana lebih lanjut. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS). Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi kelainan pada kavum uteri (rekomendasi A). Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila penilaian dengan USG transvaginal belum jelas (rekomendasi A). Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata laksana operatif. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba kaku dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari

Langkah diagnosis PUA

Manajemen

Menorrhagia1. Definisi Menorrhagia merupakan suatu kelainan menstruasi dimana perdarahan menstruasi lebih dari 80 ml/hari pada siklus yang normal Menorrhagia juga didefinisikan sebagai menstruasi pada interval siklus teratur tetapi dengan pengeluaran darah haid yang terlalu banyak. Menorrhagia adalah pengeluaran darah yang terlalu banyak biasanya lebih dari 80 ml permenses kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi, terjadi pada siklus yang teratur.2. EtiologiTimbulnya perdarahan yang berlebihan saat terjadinya menstruasi (menorragia) dapat terjadi akibat beberapa hal, diantaranya:1. Adanya kelainan organik : infeksi saluran reporduksi - Kelainan koagulasi, misal : akibat von willebrand disease, kekurangan protrombin, idiopatik trombositopenia purpura (ITP), dll- Disfungsi organ yang menyebabkan terjadinya menoragia seperti gagal hepar atau gagal ginjal. Penyakit hati kronik dapat menyebabkan gangguan dalam menghasilkan faktor pembekuan darah dan menurunkan hormon estrogen.2.Kelainan hormon endokrin misal akibat kelainan kelenjar tiroid dan kelenjar adrenal, tumor pituitari, siklus anovulasi, Sindrome Polikistik Ovarium (PCOS), kegemukan, dll.3. Kelainan anatomi rahim seperti adanya mioma uteri, polip endometrium, hiperplasia endometrium, kanker dinding rahim dan lain sebagainya.4. Iatrogenik : misal akibat pemakaian IUD, hormon steroid, obat-obatan kemoterapi, obat-obatan anti-inflamasi dan obat-obatan antikoagulan.

3. PatofisiologiPengetahuan tentang fungsi haid yang normal sangat penting dalam memahami etiologi dari menorrhagia. Terdapat empat fase dalam siklus menstruasi, yaitu folikuler, luteal, implantasi, dan menstruasi. Menanggapi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dari hypothalamus, kelenjar hipofisis mensintesis ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron. Selama fase folikuler, hasil stimulasi estrogen meningkatkan ketebalan endometrium. Ini juga dikenal sebagai fase proliferatif. Fase luteal terlibat dalam proses ovulasi. Selama fase ini juga dikenal sebagai fase sekretori progesteron yang menyebabkan pematangan endometrium. Jika pembuahan terjadi, fase implantasi dipertahankan. Tanpa pemupukan, estrogen dan progesteron dalam hasil penarikan menstruasi.4. Manifestasi Klinis Pasien perlu mengganti pembalut hampir setiap jam selama beberapa hari berturut-turut Perlunya mengganti pembalut di malam hari atau pembalut ganda di malam hari menstruasi berlangsung lebih dari 7 hari darah menstruasi dapat berupa gumpalan-gumpalan darah terdapat tanda-tanda anemia, seperti napas lebih pendek, mudah lelah, pucat, kurang konsentrasi, dll.

4. PengobatanPengobatan menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter).Pengobatan menorrhagia juga sangat tergantung kepada penyebabnya. Untuk memastikan penyebabnya, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan darah, tes pap smear, biopsi dinding rahim, pemeriksaan USG, dan lain sebagainya. Jika menoragia diikuti oleh adanya anemia, maka zat besi perlu diberikan untuk menormalkan jumlah hemoglobin darah. Terapi zat besi perlu diberikan untuk periode waktu tertentu untuk menggantikan cadangan zat besi dalam tubuh. Selain itu, menorrhagia juga dapat diterapi dengan pemberian hormon dari luar, terutama untuk menorrhagia yang disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Terapi hormonal yang diberikan biasanya berupa obat kontrasepsi kombinasi atau pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron. Menorrhagia yang terjadi akibat adanya mioma dapat diterapi dengan melakukan terapi hormonal atau dengan pengangkatan mioma dalam rahim baik dengan kuretase ataupun dengan tindakan operasi.

Anemia1. Definisi anemiaAnemia adalah berkurangnya satu atau lebih parameter sel darah merah, yaitu konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ criteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.2. Etiologi anemiaPada dasarnya anemia disebabkan oleh karena:1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

3. Gambaran klinisDisebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 g/dL). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, napas sesak, dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku.Menurut Handayani dan Haribowo (2008), gejala anemia dibagi menjadi tiga golongan besar yaitu sebagai berikut.1. Gejala Umum anemia Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah: Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung. Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas. Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun. Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus. 2. Gejala Khas Masing-masing anemia Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut:a. Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis. b. Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue) c. Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali. d. Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi. 3. Gejala Akibat Penyakit Dasar Gejala penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia. Gejala ini timbul karena penyakit penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.Menurut Yayan Akhyar Israr (2008) anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti : a. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang b. Glositis : iritasi lidah c. Keilosis : bibir pecah-pecah Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok4. Penatalaksanaan Pada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini:a. Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan. b. Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien. Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah: 1. Terapi gawat darurat Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung, maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. 2. Terapi khas untuk masing-masing anemia Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya preparat besi untuk anemia defisiensi besi. 3. Terapi kausal Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing tambang. 4. Terapi ex-juvantivus (empiris) Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini, penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respon yang baik, terapi diteruskan, tetapi jika tidak terdapat respons, maka harus dilakukan evaluasi kembali.

BAB IIIILUSTRASI KASUS1. Identitas pasien No rekam medik: 013121Masuk : 02-11-2014 pukul 11:50Nama : Ny.HUmur: 52 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : RidanAgama: IslamStatus perkawinan : sudah kawin2. Anamnesis Anamnesis : autoanamnesisKeluhan Utama : keluar darah menstruasi yang banyak sejak 4 hari yang lalu3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang ibu datang ke IGD dengan keluhan keluar darah menstruasi yang banyak sejak 4 hari yang lalu, dalam sehari ganti pembalut sebanyak 4 kali, 3 bulan terakhir menstruasinya lancar, namun 3 bulan sebelumnya menstruasinya sampai 40 hari, ia juga mengeluhkan sakit dibagian perut bagian bawah, badan terasa lemah, sakit kepala (+), mual (-), muntah(-).

Riwayat HaidMenarche usia 12 tahun, tidak teratur, ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri berlebihan saat menstruasi kadang-kadang dirasakanRiwayat KB Pernah menggunakan pil KB dan suntikan

Riwayat perkawinan Pasien menikah saat usia 19 tahun, ini pernikahan yang pertama dan lama pernikahan 35 tahun.4. Riwayat Penyakit Dahulu :3 bulan yang lalu pasien mengalami menstruasi yang lama yaitu mencapai 40 hariRiwayat Hipertensi (-)Riwayat DM (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Hipertensi (+)Riwayat DM (+)

6. RSE dan Kebiasaan : Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, suami yang bekerja sebagai wiraswasta Pasien memiliki riwayat menstruasi yang tidak teratur7. Pemeriksaan Fisik :Status Generalis:Keadan umum : BaikKesadaran : ComposmentisVital sign :TD = 120/70: R = 16x/menit: N = 75x/menit : T = 36,4oCKepala : bentuk normalMata : konjungtiva anemis, Sclera tidak ikterik Hidung : Septum nasi tidak ada deviasi, secret (-)Telinga : tidak terdapat deformitas, secret (-)Mulut : Bibir normal, sedikit pucat, tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak hiperemisTenggorokan : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pemembesaran kelenjar getah bening, Trakea berada ditengah ditengahThorax: Paru-Paru : I: simertris kiri dan kananPa: gerak nafas simetris Pr:sonor pada kedua paruAu:vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung : I: tidak tampak pulsasi ictus cordisPa: teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm linea midclavicula sinistraPr:batas jantung kanan ICS:III, IV,V linea sternalis dextra, batas kiri ICS V, 1-2 cm disebelah medial midclavicula sinistraAu:bunyi jantung regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen: abdomen membuncit sesuai usia kehamilan Ekstremitas : tidak tampak deformitas, akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema pada keempat ekstremitas8. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan laboratoriumTanggal 02-11-2014 pukul 11:59Hb : 6,7 g/dl (13,5-16,5)Leukosit : 9,4 (5-11)Hematokrit : 21,8 (37-47)Trombosit: 314 (150-450)

Tanggal 04-11-2014 pukul 07:02Hb : 7,9 g/dl (13,5-16,5)Leukosit : 18,4 (5-11)9. Diagnosa kerja : Perdarahan uterus abnormal Ovulasi : menoragia + anemia

Perjalanan penyakit (Follow up)Hari/TgglSubjektifObjektifAssesmentTerapi

Senin02-11-2014perdarahan pervaginam (+), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-)

kesadaran: composmentisVital sign : TD : 120/80 mmHg HR: 80x/menit RR : 20x/menit T : 36,4 C

perdarahan uterus abnormal (ovulasi) : menoragia+anemia-RL-NacL-kalnex-Dexametason-transfusi PRC 1 kantong

Selasa03-11-2014perdarahan pervaginam(+), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-)kesadaran composmentisVital sign : TD:110/70 mmHg HR:82 x/menit RR:18 x/menit T:36,5 C

perdarahan uterus abnormal (ovulasi) : menoragia+anemia-RL-Dexametason-kalnex-Norelut- transfusi PRC 2 kantong

Rabu04-11-2014perdarahan pervaginam(+), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-)kesadaran composmentisVital sign : TD:100/60 mmHg HR:80 x/menit RR:18 x/menit T:36,5 C

perdarahan uterus abnormal (ovulasi) : menoragia+anemia-RL-Dexametason-kalnex-Noreluttransfusi PRC 1 kantong

kamis05-11-2014perdarahan pervaginam(-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-)kesadaran composmentisVital sign : TD:120/80 mmHg HR:78 x/menit RR:18 x/menit T:36,5 C

perdarahan uterus abnormal (ovulasi) : menoragia+anemia-RL-Dexametason-kalnex-Norelut

BAB IVPEMBAHASANPasien datang ke IGD dengan keluhan keluar darah menstruasi yang banyak sejak 4 hari yang lalu, dalam sehari ganti pembalut sebanyak 4 kali, 3 bulan terakhir ini menstruasinya lancar, namun 3 bulan sebelumnya menstruasi pasien tersebut mencapai hingga 40 hari lamanya, darah yang keluar berwarna merah kehitaman, ia juga mengeluhkan sakit dibagian perut bagian bawah, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, sakit kepala (+), mual (-), muntah(-), BAK dan BAB dalam batas normal.Dari hasil pemeriksaan fisik konjungtiva anemis. Pemeriksaan penujang awal tanggal 2-11-2014 Hb 6,7 g/dl , Leukosit 9,4 103/mm3, hematokrit 21,8% ,trombosit 314 103/mm3. Pasien mendapatkan transfusi PRC 4 kantong selama dirawat inap, dan pada pemeriksaan laboratorium selanjutnya yaitu pada tanggal 4-11-2014 Hb 7,9 g/dl dan Leukosit 18,4 103/mm3. Hb membaik dari keadaan sebelumnya namun leukosit mengalami peningkatan, hal ini bisa disebabkan oleh respon tubuh awal pada tranfusi darah.Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan pasien ini mengalami menorrhagia atau PUA kelompok kelainan non struktural jenis gangguan ovulasi dimana terjadinya kegagalan ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus yang biasa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormone estrogen, sementara hormone progesterone tetap terbentuk. Ovulasi abnormal (DUB ovulatory) terjadi pada 15-20% pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak regular. Pasien ovulatory dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organic yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatory sulit untuk diobati secara medis.DAFTAR PUSTAKA1. Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia 2007. Panduan tatalaksana perdarahan uterus disfungsional2. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi (POGI).Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Efek Samping Kontrasepsi3. Pemeriksaan histopatologi kuretase endometrium dan sikatan endometrium pada wanita usia lebih dai 40 tahun dengan perdarahan uterus abnormal. 2013.Bagian departemen obstetri dan ginekologi fakultas kedokteran universitas sriwijaya RSUP dr.MOH.Hosein Palembang 4. F. Gary Cunningham, F. Gant N.(et al), alih bahasa, Andry Hartono, Y. Joko S.(et al). 2006. Obstetri William. Edisi 21. Cetakan pertama. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC5. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric and Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange, Norwalk Connectient, California, Los Atlas, 2007, p : 657-62..6. Bakta IM. Pendekatan terhadap Pasien Anemia dalam Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006. 622-5.7. Parmar K, Patel M, Chauhan. A REVIEW ON ANAEMIA. Pharmacie Globale (IJCP).2011: 02(11); p1-6

20