DAFTAR ISI

1. IDENTITAS21. RIWAYAT PSIKIATRI21. STATUS MENTAL71. STATUS FISIK111. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA131. FORMULASI DIAGNOSTIK141. EVALUASI MULTIAKSIAL171. DAFTAR MASALAH171. DIAGNOSIS BANDING171. PENATALAKSANAAN181. PROGNOSIS191. DAFTAR PUSTAKA....20

LAPORAN PSIKIATRI

1. IDENTITAS

Nama: Ny. L Jenis kelamin: Perempuan Tempat, Tanggal lahir: Bogor, 30 September 1984 Umur: 30 tahun Agama: Islam Suku/Bangsa: Sunda Status Pernikahan: Menikah Pendidikan Terakhir: SD Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Cikadu, Bogor

1. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh dari: Autoanamnesis pada Tanggal 15 Juni 2015 di Bangsal Kresna. Alloanamnesis diperoleh dari Tn. Muhammad Iqbal (suami pasien) saat mengantar pasien ke IGD tanggal 13 Juni 2015 pukul 19.30 WIB

1. Keluhan UtamaAutoanamnesis: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Alloanamnesis: Pasien dibawa ke UGD RS Marzoeki Mahdi karena mengamuk dan berusaha menyerang anggota keluarga sejak 1 bulan terakhir.

1. Keluhan TambahanBicara sendiri, banyak bicara, merusak barang, sulit tidur 2 hari terakhir dan sering merasa curiga kerabat sekitar membicarakannya.1. Riwayat Gangguan SekarangSejak 1 bulan SMRS, pasien sering mengmuk dan membahayakan anggota keluarga lain, suami pasien juga mengatakan pasien cenderung berbicara banyak dalam kurun waktu 1 bulan terakhir. Suami pasien kadang tidak mengerti apa yang dibicarakan pasien. Pasien sering merasa kerabat sekitar membicarakan keburukan pasien. Suami pasien mengatakan keluhan mulai dirasakan semenjak suami dan anak pasien sakit secara bersamaan kurang lebih satu bulan yang lalu. Pasien selalu mengatakan ada kerabat yang berjanji akan menjenguk anak dan suaminya namun kerabat pasien tidak kunjung datang. Keluhan juga dirasa makin menjadi apabila suami pasien pergi bekerja diluar kota. Pasien terlihat sangat sedih dan murung apabila suami pasien berangkat kerja diluar kota, namun tidak sampai membuat ada niat untuk bunuh diri. Pasien merasa sebagai orang yang sangat alim dan murid dari ulama ternama. Pasien merasa bisa membaca pikiran orang. Pasien juga merasa sangat curiga kepada kerabat sekitar, sehingga memancing emosi dan pasien mulai menghancurkan alat-alat rumah tangga.Riwayat Gangguan Dahulu1. Riwayat PsikiatriPada tahun 1997-1998 pasien bekerja di pabrik garment. Selama kerja tidak ada masalah dengan pekerjaan ataupun rekan kerja. Pasien berhenti bekerja karena merasa gajinya terlalu kecil.Pada tahun 1999, pasien menikah dengan suaminya sekarang yang masih memiliki hubungan kerabat dengan pasien. Semenjak menikah pasien memutuskan unuk tidak bekerja lagi dan fokus mengurus keluarga. Hubungan pasien dan suami baik. Namun hubungan pasien dan sepupu maupun kerabat yang tinggal berdekatan kurang harmonis.Satu bulan lalu suami pasien menjalani operasi dan perawatan untuk tumor di leher yang dideritanya. Dalam waktu yang berdekatan, anak pasien juga sakit dan dirawat di rumah sakit. Semanjak itu tingkah laku pasien mulai terlihat aneh, pasien terlihat murung, mengurung diri dan bicara sendiri1. Riwayat Kondisi MedisBaik Pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang-kejang ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.

1. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien tidak pernah merokok. Pasien dan keluarga pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan psikotropika lainnya.

1. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalRiwayat prenatal dan perinatal tidak didapatkan karena pasien merupakan anak tunggal, dan pasien datang hanya diantar oleh suami pasien.1. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh sendiri oleh dan ibunya. Semasa kecil pasien merupakan anak yang baik dan mendapat kasih sayang yang cukup.1. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia enam tahun. Pasien menjalani masa sekolah dasar dengan baik. Pasien cukup berprestasi di sekolah tetapi pasien tidak melanjutkan ke tingkat pendidikan selanjutnya disebabkan karena faktor ekonomi.

1. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaHubungan SosialPasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun tetangganya.Riwayat PendidikanPasien melanjutkan pendidikan hanya sampai tingkat SD. Setelah itu pasien tidak melanjutkan pendidikan karena ketiadaan biaya.Perkembangan Kognitif dan MotorikPasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.Problem Emosi atau Fisik Khusus RemajaMenurut pasien, pasien tidak mempunyai masalah selama SD. Pasien memang jarang bercerita kepada orang lain karena menurutnya masalah yang dihadapi hanya masalah kecil dan pasien tidak mau merepotkan orang lain.Riwayat PsikoseksualPasien sudah menikah. Saat menikah, tidak ada masalah dalam hubungan seksual. Namun, pasien sering bertengkar dengan kerabatnya karena hal-hal sepele.Latar Belakang AgamaPasien beragama Islam mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota keluarga pasien juga beragama Islam. Pasien rutin mengikuti acara pengajian di lingkungan sekitar pasien.1. Riwayat Masa DewasaRiwayat PekerjaanPasien pernah bekerja dari tahun 1997-1998 di pabrik garment. Pasien tidak memiliki masalah dengan pekerjaan ataupun rekan kerja. Pasien berhenti bekerja dikarenakan pasien merasa gajinya terlalu kecil. Pada tahun 1999 pasien sempat bekerja sebagai asisten rumah tangga, dan berhenti bekerja setelah menikah karena ingin fokus untuk mengurus keluarga

Riwayat Tindakan KriminalPasien tidak mempunyai riwayat tindak kriminal selama hidupnya.Aktivitas SosialPasien tinggal bersama ibu, ayah dan anaknya di Cikadu, Bogor. Suami pasien pulang ke rumah setiap mendapat libur kerja. Secara sosial, pasien cukup baik. Pasien rutin mengikuti kajian di masjid dan rutin mengikuti pengajian di lingkungan sekitar. Pasien sudah tidak bekerja lagi setelah menikah.Kehidupan Seksual Masa DewasaSetelah menikah, tidak ada masalah dalam hubungan seksual dengan suami. 1. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan anaknya di rumah orang tuanyaGenogram keluarga pasien :

1. Situasi Saat IniSaat ini pasien tinggal dengan kedua orang tua dan anak nya. Suami os biasa pulang ke rumah saat mendapat jatah libur.

1. Presepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaImpianPasien mengatakan bahwa tidak ada impian ataupun cita-cita. Pasien hanya ingin mengurus suami dan anaknya dengan baik.FantasiSaat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.Sistem NilaiPasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makanDorongan KehendakPasien ingin pulang, untuk mengurus anak dan suaminya.Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat Bahagia/SenangPasien merasa kesal dengan konflik yang terjadi diantara kerabat kerabat nya. Pasien juga kesal karena kerabatnya suka berbicara kasar.

III. STATUS MENTAL Dilakukan pada hari Senin, 15 Juni 2015 di bangsal Kresna, pukul 10.00 WIB.A. Deskripsi Umum1. Penampilan Umum Pasien seorang perempuan, berambut pendek, berwarna hitam, tersisir rapi, tampak sesuai usia, berpakaian daster pink, tampak bersih, tampak sehat, kontak mata adekuat, tidak tenang, tidak tegang.2. Kesadaran Neurologis/biologis: compos mentis Psikologis: terganggu Sosial: terganggu3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara: hiperaktif, pasien tampak gelisah, banyak inisiatif, gerakan involunter tidak ada. Selama wawancara: pasien duduk gelisah, banyak gerak, banyak inisiatif, gerakan involunter tidak ada. Setelah wawancara: pasien tampak gelisah, hiperaktif, banyak insiatif, gerakan involunter tidak ada.4.Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kuantitas banyak, spontan, volume suara yang cukup keras, ide cerita banyak. 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, tidak terlihat adanya permusuhan dengan pemeriksa.B. Alam Perasaan1. Mood: hypertim, cenderung elasi2. Afek :a. Kestabilan : labilb. Pengendalian: kurangc. Kesungguhan: echtd. Empati: dapat diraba rasakane. Dangkal f. Skala diferensiasi: menyempitg. Keserasian: serasiC. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi Auditorik : Tidak ada (Sebelumnya pasien mendengar bisikan-bisikan di telinga pada malam hari saat tidur sebagai suara dari seorang yang tidak di kenal pasien kadang menyebutnya orang tersebut dengan nama yang berubah-ubah, suaranya perempuan, cukup keras, tetapi jarang. Suara ngajak berbicara, kadang menyuruh (second order). Halusinasi Visual: Tidak ada Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada Halusinasi Taktil: Tidak ada Halusinasi gustatorik: Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan: Sesuai taraf pendidikan (Tamat SD)Pengetahuan Umum: Baik Kecerdasan: Baik, Taraf kecerdasan rata rata2. Daya Konsentrasi: Baik3. Orientasi Daya Orientasi Waktu: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam) Daya Orientasi Tempat: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada saat diwawancara)Daya Orientasi Personal: Baik (pasien mengenali diri sendiri, suami, ibu dan perawat).4. Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien dapat mengingat tempat pasien bersekolah saat SD)Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini makanan yang tadi pasien makan saat sarapan)Daya Ingat Sesaat: Baik (pasien mampu mengingat nama dokter yang mewawancara pasien)5. Kemampuan Visuospatial : Baik6. Pikiran Abstrak: Tidak baik (karena pasien tidak mengerti arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan ada gula ada semut)7. Kemampuan Menolong Diri : Baik E. Proses Pikir1. Arus PikirProduktivitas:Banyak. Pasien menjawab apa yang ditanya oleh pemeriksa dan yang tidak berhubungan dengan pertanyaanKontinuitas Pikiran: Asosiasi longgar. Masih terdapat perpindahan ide dari satu subjek kesubjek lain yang tidak berhubungan dengan pertanyaan pemeriksa.Hendaya Berbahasa: Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.2. Isi PikirPreokupasi: tidak adaWaham: Waham kebesaran : pasien merasa jembatan siratul mustaqin hanya untuknya dan dia merasa paling baik sehingga mendapat keistimewaan tersebut. Pasien juga merasa semua makhluk hidup seperti kodok, kucing, kambing mendoakan dia dan dia merasa bisa membuat nasi uduk terenak di Jakarta. Waham kejar : Pasien merasa suka dibicarakan oleh tetangganya.F. Pengendalian Impuls: Terganggu

G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)2. Uji daya nilai Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)3. Penilaian realita Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)H. Tilikan: Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya mengalami gangguan jiwa)I. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIKPemeriksaan Fisik dilakukan pada hari Senin, 15 Juni 2015 di Bangsal Krisna.A. Status InternusKeadaan Umum: baik, tampak tidak sakitKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 120/80 mmHgFrekuensi Nadi: 88x/menitFrekuensi Napas: 20x/menitSuhu Badan: 36,5 CKepala: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) Telinga : Normotia, nyeri tarik -/-, sekret (-/-)Mulut: Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis(-) candidiasis (-).Lidah : Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil: T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan: Faring tidak hiperemisLeher: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal ThoraxParuInspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).Palpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi: Tidak dilakukanPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: Tampak datar, efloresensi (-)Palpasi: Teraba supel, Nyeri tekan (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus 2x/menit

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), turgor baik.Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status NeurologisGCS: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk: (-)Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Kesan parase nervus kranialis: (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik : Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis : NormalReflex patologis : (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Stabilitas postur tubuh : NormalTremor di kedua tangan : (-)Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Nn. A (6 Juni 2015)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKETERANGAN

Hb8.414-16Menurun

Leukosit8.4804000-10000Normal

Trombosit382000150000-400000Normal

Hematokrit2640-50Menurun

KIMIA DARAH

SGOT24