BAB IILUSTRASI KASUSI. IDENTITAS PASIENa. Nama:Ny. Kb. Jenis kelamin: Perempuanc. Umur: 52 tahund. Bangsa: Indonesiae. Agama: Islamf. Pekerjaan:Ibu Rumah Tanggag. Alamat :Tajur Halang, Bogor, Jawa Barat.II. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 17 Desember 2013 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Mata RSMM Bogor. Keluhan UtamaPandangan kabur dikedua mata sejak 6 bulan SMRS.Keluhan TambahanKacamata lama sudah tidak nyaman digunakan.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli mata RSMM dengan keluhan pandangan kabur sejak enam SMRS, pasien mengatakan pandangan kabur dirasakan pada saat melihat jauh maupun dekat. Pasien juga mengeluhkan mata terasa pegal. Selain itu pasien mengeluh saat melihat jauh pasien sulit untuk memfokuskan penglihatan karena menglihat benda tersebut terlihat buram. Kacamata yang digunakan pasien saat ini dirasakan sudah tidak nyaman sejak enam bulan SMRS. Pasien menyangkal adanya sakit kepala. Mata merah atau berair juga disangkal. Penglihatan berkabut juga disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah memakai kacamata sebelumnya selama 2 tahun. Tidak ada riwayat trauma, mendapat tindakan operasi maupun dirawat di RS karena sakit tertentu. Riwayat alergi obat obatan dan makanan, hipertensi, diabetes dan penyakit mata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat alergi obat obatan dan makanan, hipertensi, diabetes dan penyakit mata sebelumnya pada keluarga disangkal.

Riwayat KebiasaanPasien mengaku memiliki kebiasaan buruk membaca sambil berbaringIII. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umum: tidak tampak sakitb. Kesadaran: Compos Mentis

c. Tanda VitalI. TD: 120/80 mmHgII. Nadi: 86 x/menitIII. Suhu: AfebrisIV. Pernafasan: 18x/menitd. Kepala: Normocephalie. Mata : Status Oftalmologif. THTI. Telinga:Normotia, secret -/-, serumen -/-II. Hidung: Deviasi septum (-), secret -/-III. Tenggorokan: Faring tidak hiperemisg. Mulut: Lidah kotor (-), tonsil tidak hiperemis T1 T1 h. Leher: Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesari. ThoraksI. Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)II. Paru: Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)j. Abdomen: Nyeri tekan (-), bising usus (+)k. EkstremitasI. Atas: Akral hangat (+), oedem (-)II. Bawah: Akral hangat (+), oedem (-)

IV. STATUS OFTALMOLOGISODOS

Visus0,70,7

Kedudukan Bola Mata

Posisi OrthoforiaOrthoforia

Pergerakan Bola Mata

Palpebra

Edema --

Luka robek--

Benjolan --

Konjungtiva

Warna Jernih+

Anemis --

penebalan--

InjeksiEpiskleraepisklera

Pigmen--

Benda asing--

Sekret--

Kornea

Jernih ++

Benda asing--

Infiltrat--

Sikatrik--

Arcus sinilis++

COA

Volume NormalNormal

Iris

Warna CoklatCoklat

Kripta ++

Pupil

Bentuk BulatBulat

Ukuran 3 mm3 mm

Isokoria IsokorIsokor

RCL++

RCTL++

Lensa

Kejernihan JernihJernih

Tekanan Intra Okuler

Palpasi NormalNormal

Tonometer SchiotzTidak dilakukanTidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGDengan menggunakan kartu Snellen, ditemukan:VOD: 0,7VOS: 0,7Hasil setelah dikoreksi:OD: 0,7S +0,75 C 0,25 X 1300 1,0 FOS: 0,7 S +0,75 1,0 FAdd : +2,25

VI. RESUMEPasien perempuan 52 tahun datang dengan keluhan pandangan kabur sejak 6 bulan SMRS saat melihat jauh dan saat melihat dekat. Saat melihat jauh sulit memfokuskan penglihatan karena terlihat ganda.Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan: Visus OD 0,7 dan OS 0,7. Visus membaik dengan penggunaan pinhole dan dikoreksi menggunakan spheris dan cylindris.OD: 0,7 S +0,75 C 0,25 X 1300 1,0 FOS: 0,7 S +0,75 1,0 FAdd : +2,25

VII. DIAGNOSA KERJAPresbiopi dengan Astigmatisme

VIII. PENATALAKSANAANODSa. Protagenta eye drop 4 tetes/harib. Vitanorm 2 x 1 tab p.o.c. Penggunaan kacamata: OD: 0,7 S +0,75 C 0,25 X 1300 1,0 FOS: 0,7 S +0,75 1,0 FAdd : +2,25

IX. PROGNOSISOS: Ad Vitam: bonamAd Visam: dubia ad bonamODAd Vitam: bonamAd Visam: dubia ad bonam

BAB IIASTIGMATISMADEFINISIAstigmatisme adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar dengan garis pandang oleh mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak pada satu titik tetapi lebih dari satu titik. Etiologi kelainan astigmatisme adalah sebagai berikut: 5,81. Adanya kelainan kornea dimana permukaan luar kornea tidak teratur. Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bola mata. Perubahan lengkung permukaan kornea terjadi karena kelainan congenital, kecelekaan, luka atau parut dikornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.2. Adanya kelainan pada lensa dimana terjadi kekeruhan pada lensa. Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapatmenyebabkan astigmatismus.3. Intoleransi lensa atau lensa kontak pada postkeratoplasty.4. Trauma pada kornea5. Tumor

KLASIFIKASIBerdasarkan posisi garis focus dalam retina, astigmatisme dibagi sebagai berikut:1. Astigmatisme RegulerDimana didapatkan dua titik bias pada sumbu mata karena adanya dua bidang yang saling tegak lurus pada bidang yang lain sehingga pada salah satu bidang memiliki daya bias yang lebih kuat daripada yang lain. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa silindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan kelainan penglihatan yang lain. 1,2 Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya,bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:a. Astigmatisme With The RuleBila pada bidang vertical mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang horizontal.b. Astigmatisme Against The RuleBila pada bidang horizontal mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang vertical.2. Astigmatisme IregulerDimana titik bias didapatkan tidak teratur.Berdasarkan letak titik vertical dan horizontal pada retina, astigmatisme dibagi sebagai berikut:1. Astigmatisme Myopia SimpleksAstigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedang titik B berada tepat pada retina (dimana titik A adalah titik focus dari daya bias terkuat sedang titik B adalah titik focus dari daya bias terlemah). Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl Y atau Sph X Cyl +Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama.

2. Astigmatisme Hiperopia SimpleksAstigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedang titik B berada dibelakang retina.

3. Astigmatisme Myopia KompositusAstigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedang titik B berada diantara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph X Cyl Y.

4. Astigmatisme Hiperopia KompositusAstigmatisme jenis ini, titik B berada dibelakang retina, sedang titik A berada diantara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph + X Cyl +Y.

5. Astigmatisme MixtusAstigmatisme jenis ini, titik A tepat berada di depan retina, sedang titik B berada dibelakang retina. Pola ukuran lensakoreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph + X Cyl Y atau Sph X Cyl + Y, dimana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama sama + atau .

Berdasarkan tingkat kekuatan dioptri:1. Astigmatismus RendahAstigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 D. biasanya astigmatismus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan. 42. Astigmatismus SedangAstigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 D s/d 2,75 D. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.3. Astigmatismus TinggiAstigmatismus yang ukuran powernya >3,00 D. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.TANDA DAN GEJALAPada umumnya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala gejala sebagai berikut: 5,81. Memiringkan kepala (tilting head), pada umumnya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi.2. Memutar kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.3. Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapat efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca.4. Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram.

Sedang pada penderita astigmatismus rendah biasan ditandai dengan gejala gejala sebagai berikut:1. Sakit kepala pada bagian frontal.2. Ada pengaburan sementara/sesaat pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek ucek mata.

DIAGNOSIS1. Pemeriksaan pin holeUji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pinhole berarti pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi dengan baik. Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan ataupun retina yang mengganggu penglihatan. 5,61. Uji Refraktifa. SubjektifOptotipe dari Snellen dan Trial Lens. Metode yang digunakan adalah metode Trial & Error. Jarak pemeriksaan 6 meter/5 meter/20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita. Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu. Ditentukan visus masing masing mata. Bila visus tidak 6/6, dikoreksi dengan lensa sferis positif. Bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5. 6/6 atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negative memberikan tajam peglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien itu menderita myopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal, mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini dilakukan uji pengaburan (fogging technique).b. Objektifi. Autorefraktometer. Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan computer. Penderita duduk didepan autorefraktometer, cahaya yang dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.

ii. Keratometri. Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea. Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan. 11

2. Uji Pengaburan (Fogging Technique)setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatan dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa sferis positif 3. Pasien diminta melihat kisi kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 900 yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 1800. Perlahan lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi kisi astigmat vertical sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan lahan ditaruh lensa negative sampai pasien melihat jelas.

Kipas Astigmat

3. KeratoskopKeratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan astigmatisme. Pemeriksa memperhatikan image ring pada kornea pasien. Pada astigmatisme regular, ring tersebut berbentuk oval. Pada astigmatisme ireguler, image tersebut tidak terbentuk sempurna.4. Javal OphtalmometerBoleh digunakan untuk mengukur kelengkungan sentral kornea, dimana akan menentukan kekuatan refraktif dari kornea.

TERAPI1. Koreksi lensaAstigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa silinder, penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.2. OrthokeratologyOrthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekuatan lensa kontak yang digunakan sesuai standar. Pada astigmatismus ireguler dimana terjdi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata.3. Bedah RefraksiMetode bedah refraksi terdiri dari: 8,9a. Radial Keratotomy (RK). Dimana pola jari jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optic, angka dan kedalaman dari insisi.b. Photorefractive Keratectomy (PRK). Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum dioperasi. 9

BAB IIIPRESBIOPI

DefinisiPresbiopi merupakan kondisi mata dimana lensa kristalin kehilangan fleksibilitasnya sehingga membuatnya tidak dapat fokus pada benda yang dekat. Presbiopi adalah suatu bentuk gangguan refraksi, dimana makin berkurangnya kemampuan akomodasimata sesuai dengan makin meningkatnya umur.Presbiopi merupakan bagian alami dari penuaan mata. Presbiopi ini bukan merupakan penyakit dan tidak dapat dicegah. Presbiopi atau mata tua yang disebabkan karena daya akomodasi lensa mata tidak bekerja dengan baik akibatnya lensa mata tidak dapat menmfokuskan cahaya ke titik kuning dengan tepat sehingga mata tidak bisa melihat yang dekat. Presbiopi adalah suatu bentuk gangguan refraksi, dimana makin berkurangnya kemampuan akomodasi mata sesuai dengan makin meningkatnya umur. Daya akomodasi adalah kemampuan lensa mata untuk mencembung dan memipih. Biasanya terjadi diatas usia 40 tahun, dan setelah umur itu,umumnya seseorang akan membutuhkan kaca mata baca untuk mengkoreksipresbiopinya.EpidemiologiPrevalensi presbiopi lebih tinggi pada populasi dengan usia harapan hidup yang tinggi. Karena presbiopi berhubungan dengan usia, prevalensinya berhubungan langsung dengan orang-orang lanjut usia dalam populasinya.Walaupun sulit untuk melakukan perkiraan insiden presbiopi karena onsetnya yang lambat, tetapi bisa dilihat bahwa insiden tertinggi presbiopi terjadi pada usia 42 hingga 44 tahun. Studi di Amerika pada tahun 1955 menunjukkan 106 juta orang di Amerika mempunyai kelainan presbiopi.Faktor resiko utama bagi presbiopi adalah usia, walaupun kondisi lain seperti trauma, penyakit sistemik, penyakit kardiovaskular, dan efek samping obat juga bisa menyebabkan presbiopi dini.Etiologi1. Terjadi gangguan akomodasi lensa pada usia lanjut.2. Kelemahan otot-otot akomodasi.3. Lensa mata menjadi tidak kenyal, atau berkurang elastisitasnya akibat kekakuan (sklerosis) lensaPatofisiologiPada mekanisme akomodasi yang normal terjadi peningkatan daya refraksi matakarenaadanya perubahan keseimbangan antara elastisitas matriks lensa dan kapsul sehingga lensa menjadi cembung. Dengan meningkatnya umur maka lensa menjadi lebih keras (sklerosis) dan kehilangan elastisitasnya untuk menjadi cembung. Dengan demikian kemampuan melihat dekat makin berkurang.

Klasifikasia. Presbiopi InsipienTahap awal perkembangan presbiopi, dari anamnesa didapatipasien memerlukan kaca mata untuk membaca dekat, tapi tidak tampak kelainan bila dilakukan tes, dan pasien biasanya akan menolak preskripsi kaca mata baca.b. Presbiopi FungsionalAmplitud akomodasi yang semakin menurun dan akan didapatkan kelainan ketika diperiksac. Presbiopi AbsolutPeningkatan derajat presbiopi dari presbiopi fungsional,dimana proses akomodasi sudah tidak terjadi sama sekalid. Presbiopi PrematurPresbiopia yang terjadi dini sebelum usia 40 tahun dan biasanya berhungan dengan lingkungan, nutrisi, penyakit, atau obat-obatane. Presbiopi NokturnalKesulitan untuk membaca jarak dekat pada kondisi gelap disebabkan oleh peningkatan diameter pupil Gejalaa. Kesulitan membaca tulisan dengan cetakan huruf yang halus / kecilb. Setelah membaca, mata menjadi merah, berair, dan sering terasa pedih. Bisajuga disertai kelelahan mata dan sakit kepala jika membaca terlalu lamac. Membaca dengan menjauhkan kertas yang dibaca atau menegakkan punggungnya karena tulisan tampak kabur pada jarak baca yang biasa (titik dekat mata makin menjauh)d. Sukar mengerjakan pekerjaan dengan melihat dekat, terutama di malam harie. Memerlukan sinar yang lebih terang untuk membacaf. Terganggu secara emosional dan fisikg. Sulit membedakan warnaDiagnosis Presbiopi1. Anamnesa gejala-gejala dan tanda-tanda presbiopi2. Pemeriksaan Oftalmologia. VisusPemeriksaan dasar untuk mengevaluasi presbiopi dengan menggunakan Snellen Chartb. RefraksiPeriksa mata satu per satu, mulai dengan mata kanan. Pasien diminta untukmemperhatikan kartu Jaeger dan menentukan kalimat terkecil yang bisa dibacapada kartu. Target koreksi pada huruf sebesar 20/30.c. Motilitas okular, penglihatan binokular, dan akomodasi termasuk pemeriksaanduksi dan versi, tes tutup dan tes tutup-buka, tes Hirschberg, amplitud dan fasilitasakomodasi, dan steoreopsisd. Penilaian kesehatan okular dan skrining kesehatan umum untuk mendiagnosis penyakit-penyakit yang bisa menyebabkan presbiopiae. Pemeriksaan ini termasuk reflek cahaya pupil, tes konfrontasi, penglihatan warna,tekanan intraokular, dan pemeriksaan menyeluruh tentang kesehatan segmen anteriordan posterior dari mata dan adnexanya. Biasanya pemeriksaan dengan ophthalmoskopi indirect diperlukan untuk mengevaluasi segmen media dan posteriorPenatalaksanaan Presbiopi1. Digunakan lensa positif untuk koreksi presbiopi. Tujuan koreksi adalah untuk mengkompensasi ketidakmampuan mata untuk memfokuskan objek-objek yang dekat2. Kekuatan lensa mata yang berkurang ditambahan dengan lensa positif sesuai usia dan hasil pemeriksaan subjektif sehingga pasien mampu membaca tulisan pada kartu Jaeger 20/303. Karena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi +3.00 D adalah lensa positifterkuat yang dapat diberikan pada pasien. Pada kekuatan ini, mata tidak melakukan akomodasi bila membaca pada jarak 33 cm, karena tulisan yang dibaca terletak pada titik fokus lensa +3.00 DUsia (tahun)Kekuatan lensa positif yang dibutuhkan

40+ 1,00 D

45+ 1,50 D

50+ 2,00 D

55+ 2,50 D

60+ 3,00 D

4. Selain kaca mata untuk kelainan presbiopi saja, ada beberapa jenis lensa lain yang digunakan untuk mengkoreksi berbagai kelainan refraksi yang ada bersamaan dengan presbiopia. Ini termasuk:a. Bifokaluntuk mengkoreksi penglihatan jauh dan dekat. Bisa yang mempunya garis horizontal atau yang progresifb. Trifokaluntuk mengkoreksi penglihatan dekat, sedang, dan jauh. Bisa yang mempunyai garis horizontal atau yang progresifc. Bifokal kontak - untuk mengkoreksi penglihatan jauh dan dekat. Bagian bawah adalah untuk membaca. Sulit dipasang dan kurang memuaskan hasil koreksinyad. Monovision kontaklensa kontak untuk melihat jauh di mata dominan, dan lensa kontak untuk melihat dekat pada mata non-dominan. Mata yang dominan umumnya adalah mata yang digunakan untuk fokus pada kamera untuk mengambil fotoe. Monovision modifiedlensa kontak bifokal pada mata non-dominan, dan lensa kontak untuk melihat jauh pada mata dominan. Kedua mata digunakan untuk melihatjauh dan satu mata digunakan untuk membaca.5. Pembedahan refraktif seperti keratoplasti konduktif, LASIK, LASEK, dan keratektomi foto refraktif

DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas S. Astigmatisme. Dalam: Kelainan Refraksi dan Koreksi Penglihatan, Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. P.43 92.2. William, AL et al. Basic and Clinical Science Course: Optics, Refraction and Contact Lens Section 3: American Academy of Ophtalmology, Lifelong Education of the Ophtalmologist. 2002 2003. P.118 119.3. Ilyas S. Astigmat. Dalam Ilmu Penyakit Mata Edisi Keempat. Jakarta: Fakulatas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011. P.52 61.4. Abrams D. Duke Elders Practice of Refraction 10th Edition. Churchil Livingstone. Edinburg, 1993. P.65 71.5. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva, P. Kesalahan Refraksi dalam Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2004. P.401 406.6. Ilyas S, dkk. Optik dan Refraksi. Dalam Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan mahasiswa Kedokteran Edisi ke 2. Jakarta: Sagung Seto. 2006. P.41 56.7. James B, Chew C, Bron A. Optika Klinis. Oftalmologi Edisi Sembilan. Jakarta: Erlangga, 2002. P.35 80.8. Tanjung H. perbedaan Rata Rata Rigiditas Okuler pada Myopia dan Hipermetropiadi RSUP H. Adam Malik Medan. Medan: USU Digital Library, 2002: 2 3.9. Ilyas S. 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata, Cetakan I. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

5