LAPORAN KASUS

Pseudofakia OD Katarak Senilis Matur

Pembimbing :

dr. Michael I. L. , SpM.

Disusun oleh:

Muhammad Haziq bin Hashim

NIM : 11 2014 345

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RS. FMC, SENTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

1

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Rumah Sakit FMC SENTUL

Tanda Tangan

Nama : Muhammad Haziq bin Hashim

NIM : 11.2014.345 .............................

Dr.Pembimbing : dr.Michael I. L. SpM …………………..

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn R.R

Jenis kelamin : Lelaki

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Villa Bogor Indah 3 Blok BA.2 No 41 004/015

Tanggal pemeriksaan : 12 November 2015

II. ANAMNESA

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : Penglihatan kabur terutama pada malam hari

2

Keluhan tambahan : Kepala pusing, jika membaca lama dan banyak air mata ketika

capek

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poliklinik mata RS FMC Sentul dengan keluhan penglihatan

kabur terutama pada malam hari. Keluhan telah berlangsung sejak tiga hingga empat

tahun belakangan ini, tetapi pasien tidak mendapat perawatan dokter spesialis mata.

Kedua-dua mata dilaporkan kabur, tetapi mata kanan lebih parah. Selain penglihatan

kabur, pasien juga mengeluh pusing kepala sekiranya membaca untuk jangka masa

lama.

Pasien memang menggunakan kaca mata sebelumnya. Apabila timbul

keluhan penglihatan kabur, pasien cuma datang ke toko kaca mata optik dan meminta

kacamata diganti. Pasien juga seorang perokok.

Satu minggu yang lalu, pasien telah menjalani operasi katarak mata sebelah

kanan, dan menggantikan lensa dengan menjalani operasi pseudofakia intra okuler

lens.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kencing manis, penyakit jantung, darah tinggi, asma, dan riwayat

trauma pada mata disangkal

Riwayat alergi : Disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Orang tua pasien, bapa dan ibu kedua-duanya

memakai kacamata

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis:

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

3

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,3ºC

Laju pernafasan : 18x/menit

Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)

Mulut : Karies gigi (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran

Thorax

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : datar, supel, massa (-),nyeri tekan (-), bising usus (+) N.

Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

b. Status oftalmologis

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

Tajam penglihatan 0.03 PH 0.25-1 0.03 PH tidak maju

Koreksi S -7.00 C-1.50 x 900.3 S-9.00 0.25

Addisi S+3.00 S+3.00

Distansia Pupil 64/62 mm

Kaca mata lama S-6.00 C-100 x 90 S-9.00

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. SUPERSILIA

4

Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak Ada Tidak Ada

Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

Ektropion Tidak Ada Tidak Ada

Entropion Tidak Ada Tidak Ada

Blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada

Trikiasis Tidak Ada Tidak Ada

Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak Ada Tidak Ada

Folikel Tidak Ada Tidak Ada

Papil Tidak Ada Tidak Ada

Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada

Hordeolum Tidak Ada Tidak Ada

Kalazion Tidak Ada Tidak Ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak Ada Tidak Ada

Injeksi konjungtiva Tidak Ada Tidak Ada

Injeksi siliar Tidak Ada Tidak Ada

Perdarahan subkonjungtiva Tidak Ada Tidak Ada

Pterigium Tidak Ada Grade II

Pinguekula Tidak Ada Tidak Ada

Nervus pigmentosus Tidak Ada Tidak Ada

Kista Dermoid Tidak Ada Tidak Ada

7. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak Ada Tidak Ada

Nyeri Tekan Tidak Ada Tidak Ada

8. KORNEA

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

5

Ukuran 12 mm 12 mm

Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arkus senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Plasido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dangkal Dangkal

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada

10. IRIS

Warna Coklat Coklat

Kripte Jelas Jelas

Bentuk Bulat Bulat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL

Letak Sentral Sentral

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 5 mm 5 mm

Refleks cahaya langung + +

Refleks cahaya tidak

langsung+ +

12. LENSA

Kejernihan Keruh Keruh

Letak Ditengah Ditengah

Tes Shadow + +

6

13. BADAN KACA

Kejernihan Sulit dinilai Sulit dinilai

14. FUNDUS OKULI

a. Reflex fundus Positif sangat suram Positif suram

b. Papil

1. Bentuk Sulit dinilai Sulit dinilai

2. Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

3. Batas Sulit dinilai Sulit dinilai

1. Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

2. C/D Ratio Sulit dinilai Sulit dinilai

c. A/V Ratio Sulit dinilai Sulit dinilai

d. Retina

3. Edema Sulit dinilai Sulit dinilai

4. Perdarahan Sulit dinilai Sulit dinilai

1. Exudat Sulit dinilai Sulit dinilai

2. Sikatriks Sulit dinilai Sulit dinilai

e. Makula lutea

3. Refleks fovea Positif suram Positif suram

4. Edema Sulit dinilai Sulit dinilai

5. Pigmentosa Sulit dinilai Sulit dinilai

15. PALPASI

Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada

Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada

Tensi okuli (digital) N+0/P N+0/P

Tonometer Non-contact 16.2 mmHg 14.0 mmHg

16. KAMPUS VISI

Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

7

Tidak Dilakukan

V. RESUME:

Pasien lelaki berumur 6o tahun datang ke poliklinik mata RS FMC Sentul dengan

keluhan penglihatan kabur terutama pada malam hari. Keluhan telah berlangsung

sejak tiga hingga empat tahun belakangan ini, tetapi pasien tidak mendapat perawatan

dokter spesialis mata. Kedua-dua mata dilaporkan kabur, tetapi mata kanan lebih

parah. Selain penglihatan kabur, pasien juga mengeluh pusing kepala sekiranya

membaca untuk jangka masa lama.

Pasien menyangkal memiliki riwayat kencing manis, penyakit jantung,,

tekanan darah tinggi, tekanan darah saat ini 120/80, asma dan alergi obat. Pada

pemeriksaan fisik didapati pada OD, visus 0.03 PH 0.25 dikoreksi dengan kacamata

S-7.00 C-1.00 x 90 visus mencapai 0.3 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh

dengan shadow test positif. Pada OS, visus 0.03 PH tidak maju dikoreksi dengan

kacamata S-9.00 visus mencapai 0.25, kekeruhan pada lensa dengan shadow test

positif. Funduskopi dari mata kanan kelihatan jernih kerana post operasi pseudofakia

IOL dan kiri sulit dinilai karena terhalang oleh kekeruhan lensa. Pada mata kiri,

terdapat pterigium grade II

DIAGNOSIS KERJA:

OD: Pseudofakia IOL Post Operasi Katarak Senilis Matur

OS : Katarak senilis Matur

Pterigium grade II

VI. DIAGNOSIS BANDING:

- Miopia

- Presbiopia

VII. PENATALAKSANAAN:

8

1. Non Medikamentosa:

- Edukasi penyakit katarak

- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan olahraga teratur.

2. Tindakan operasi :

- OS: Operasi ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), Fakoemulsifikasi + IOL.

3. Kacamata :

Sebelum operasi, dapat diberikan kacamata dengan ukuran sesuai koreksi untuk

membantu penglihatan pasien. Namun pemberian kacamata disarankan diberikan setelah

satu bulan pasca operasi dan setelah visus pasien dievaluasi ulang. Alasan pemberian

kacamata sebulan paska operasi mengingat pertimbangan ekonomi dan efisiensi dalam

pemberian kacamatanya, karena visus pasien juga akan berubah dengan operasi

diakibatkan penanaman lensa intraokuler.

PROGNOSIS

a. Ad vitam: ad bonam

b. Ad fungsionam: ad bonam

c. Ad sanationam: ad bonam

9

10