Case Leptospirosis

7/24/2019 Case Leptospirosis

1/12

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Marcelly Rayma!" Saly"NIM : #$%'$&&

D"()er Pem*im*i+ : !r, P-." He!riya)"/ S0,PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Saminem Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 49 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Peniikan : S!

Alamat : Karangr"t" #$%#& 'gl masuk (S : )) *ei )#+,

I, ANAMNESIS

!iambil ari aut"anamnesis an all"anamnesis paa tanggal ), *ei )#+, pukul +4.##

-I i bangsal /uistira an status rekam meik.

A, Kel-ha U)ama:

!emam

1, Kel-ha Tam*aha

!emam0 mual0 sakit kepala0 lemas0 nyeri paa kaki kiri0 rasa kembung

2, Riwaya) Peya(i) Se(ara+

Ose) !a Kr""l"+is

Pasien atang ke Unit 1awat !arurat (SU! K"ta Semarang0 tanggal )) *ei

)#+, +&.), -I engan keluhan utama emam tinggi selama 2 ) minggu S*(S

K-ali)as

!emam irasakan naik turun

K-a)i)as

!emam terasa terutama paa siang hari

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

+


2/12

Fa()"r mem0er*era)

'iak aa

Fa()"r ya+ mem0eri+a

'iak aa

Ge.ala 0eyer)a

*ual0 sakit kepala0 lemas0 nyeri paa b"k"ng 0 paha an betis kiri

Kr""l"+is

Pasien atang ke Unit 1awat !arurat (SU! K"ta Semarang engan keluhan

emam sejak 2 + minggu yang lalu S*(S. Pasien mengeluhkan emam naik turun

isertai mual0 emam lebih terasa paa siang hari. Pasien merasa emam semakin

parah an sempat minum "bat penurun panas 0 emam sempat turun namun

kemuian emamnya mun3ul lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri paa bagian

b"k"ng0 paha an betis kiri sejak 2+ minggu 0 nyeri yang irasakan paa saat jalan

an istirahat. Pasien merasakan keluhannya semakin memberat0 isertai sakit

kepala0 lemas0 an perut terasa kembung .

Pasien mengatakan bahwa i rumahnya banyak tikus an rumahnya pernah

kebanjiran. Pasien mengaku pernah igigit "leh tikus sebelum sakit. Pasien

mengatakan sebelumnya suaminya meninggal engan gejalat sakit yang sama.

Pasien mengatakan A an AK lan3ar 0 tapi AK berwarna seperti teh .Pasien

belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. (iwayat arah tinggi0

ken3ing manis0 alergi 0 asma isangkal.

D, Riwaya) Peya(i) Dah-l-

(iwayat arah tinggi isangkal

(iwayat sakit gula isangkal

(iwayat asma isangkal.

(iwayat alergi "bat isangkal.

E, Riwaya) Peya(i) Kel-ar+a

(iwayat arah tinggi isangkal

(iwayat sakit gula isangkal.

(iwayat asma isangkal.

(iwayat alergi "bat isangkal.


)


3/12

F, Riwaya) S"sial E(""mi

Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga an biaya peng"batan itanggung

PJS.

Da3)ar Peya(i) Dah-l-

5 6 7a3ar 5 6 *alaria 5 6 atu Saluran Kemih

5 6 7a3ar air 5 6 !isentri 5 6 urut 8ernia6

5 6 !iteri 5 6 8epatitis 5 6 Penyakit Pr"stat

5 6 atuk (ejan 5 6 'ius Ab"minalis 5 6 -asir

5 6 7ampak 5 6 Skir"ula 5 6 !iabetes

5 6 Inluena 5 6 Siilis 5 6 Asma

5 6 '"nsilitis 5 6 1"n"re 5 6 'um"r

5 6 Kh"rea 5 6 8ipertensi 5 6 Penyakit Pembuluh

5 6 !emam (ematik Akut 5 6 Ulkus ;entrikuli 5 6 Perarahan


4/12

5 6 Sekret 5 6 1angguan penglihatan 5 6 iah k"t"r 5 6 Selaput

5 6 1usi sariawan 5 6 1angguan penge3ap 5 6 St"matitis

Te++"r"(a

5 6 Nyeri tengg"r"kan 5 6 Perubahan suara

Leher

5 6 enj"lan 5 6 Nyeri leher

Da!a 48a)-+7Par-6

5 6 Nyeri aa 5 6 Sesak naas 5 6


5/12

5 6 K"lik 5 6 P"liuria 5 6 ain5lain 5 6 1angguan bi3ara !isartri6

E(s)remi)as a)as !a *awah

5 6 engkak 5 6 !e"rmitas 5 6 Nyeri "t"t 5 6 Sian"sis

II, PEMERIKSAAN FISIK

A, PEMERIKSAAN UMUM

'inggi aan : +,# 3m

erat aan : ,# kg'ekanan !arah : ++#%$# mm8g

Nai : $CD%menit

Suhu : &$E7

Pernaasaan : )# D%menit

Keaaan gii : 3ukup

Kesaaran : 3"mp"s mentis

Keaaan umum : tampak sakit seang

*"bilitas akti % pasi 6 : akti

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai engan usia

As0e( Ke.iwaa :

'ingkah >aku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Pr"ses Pikir : wajar

K-li)


,


6/12

-arna : 3"klat Jaringan Parut : 5

Pertumb. (ambut : merata >embab%Kering : lembab

Suhu (aba : hangat 'urg"r : baik

Ikterik : 56 ain5lain : 56

Kele.ar Ge)ah 1ei+

Submanibula : tiak teraba membesar SupraklaBikula: tiak teraba membesar

>eher : tiak teraba membesar ADilla : tiak teraba membesar

>ipat paha : tiak teraba membesar

Ke0ala

=kspresi wajah : n"rmal

Simetri muka : simetris

(ambut : hitam0 istribusi merata0 muah i3abut

Ma)a

=D"phthalamus : tiak aa =n"pthalamus : tiak aa

Kel"pak : "eem 5%5 >ensa : jernih

K"njungtiBa : anemis 5%5 ;isus : tiak inilai

Sklera : i()eri( 575 1erakan *ata : n"rmal

>apangan penglihatan : n"rmal 'ekanan mata : tiak iperiksa

Teli+a

Penyumbatan : tiak aa Serumen : 5%5

Penarahan : tiak aa 7airan : 5%5

M-l-)

ibir : alam batas n"rmal

>angit5langit : n"rmal >iah : n"rmal

1igi geligi : n"rmal 'rismus : tiak aa


F


7/12

Garing : n"rmal Selaput lenir : tiak aa

Leher

'ekanan ;ena Jugularis J;P6 : , H + 3m8)impa : tiak teraba

1injal : nyeri ket"k suut 3"st"Bertebra 56

A++")a Gera(

Le+a Kaa Kiri


8/12

Seni : tiak aa kelainan tiak aa kelainan

1erakan : baik baik

Kekuatan : baik baik

uka : tiak aa tiak aa

;arises : tiak aa tiak aa

&>/$ ? &%/$

;' ? #'

#/@ ? &$/@

+,#.### ? 4##.###

Kimia Klii( Hasil Sa)-a Nilai N"rmal


C


9/12

GDS

S1

+,0# ? 4&0#

#0F 5 #09

)0& ? F0+

)##

,# ? )##

F04 ? C0)

&0, ? ,0)

+&40# ? +4$0#

&0,# ? ,0)#

+0+) ? +0&)

Im-"l"+i Hasil Sa)-a Nilai N"rmal

8sAg negati negati

Ser"l"+i Hasil Sa)-a Nilai N"rmal

Le0)"s0ir"sis P"si)i3 Ne+a)i3

>ab 'anggal )& *ei )#+,

Kimia Klii( Hasil Sa)-a Nilai N"rmal

S1 &+


9


10/12

=K1 tanggal )) *ei )#+,

Irama : sinus

8eart (ate : F# D%menit

ADis : 5+,E

1el"mbang P : #0 #4

P( interBal : #0+

(S k"mpleks : pat"l"gi560 ( waBe pr"gressi"n H60 ( i ;, ), mm0 ( biphasi3

56

S' Segmen : n"rmal

1el"mbang ' : n"rmal


+#


11/12

Kesan : sinus rythim

RESUME

'elah i periksa se"rang wanita berusia 49 tahun atang ke Unit 1awat

!arurat (SU! K"ta Semarang engan keluhan emam sejak 2 + minggu yang lalu

S*(S. Pasien mengeluhkan emam naik turun isertai mual0 emam lebih terasa

paa siang hari. Pasien merasa emam semakin parah an sempat minum "bat

penurun panas 0 emam sempat turun namun kemuian emamnya mun3ul lagi.

Pasien juga mengeluhkan nyeri paa bagian b"k"ng0 paha an betis kiri sejak 2+

minggu 0 nyeri yang irasakan paa saat jalan an istirahat. Pasien merasakan

keluhannya semakin memberat0 isertai sakit kepala0 lemas0 perut terasa kembung.

Pasien mengatakan bahwa i rumahnya banyak tikus an rumahnya pernah

kebanjiran. Pasien mengaku pernah igigit "leh tikus sebelum sakit. Pasien

mengatakan sebelumnya suaminya meninggal engan gejalat sakit yang sama.

AK berwarna seperti teh.

Pemeriksaan Gisik iapatkan s3lera ikterik. Pemeriksaan lab iapatkan 8b

++.+ g%> 0 >euk"sit ++.9%u>0 8t &4. 1!S +)4 mg%>0 1l"bulin &0F g%>0

>ept"spir"sis H6

DIAGNOSIS KER8A

>ept"spir"sis

!asar iagn"sis:

5 Anamnesis : !emam isertai nyeri paa b"k"ng 0 paha an betis kiri0 mual nyeri

kepala. (umah banyak tikus an pernah igigit tikus

5 Pemeriksaan lab : iapatkan 8b ++.+ g%> 0 >euk"sit ++.9%u>0 8t &4.

1!S +)4 mg%>0 1l"bulin &0F g%>0 >ept"spir"sis H6

REN2ANA PENGELOLAAN

N"n *eikament"sa

*"nit"ring :

o

Keaaan umum


++


12/12

o 'ana5tana Bital

o alan3e 3airan

Istirahat0 minimalisir aktiitas

*eikament"sa

Inus (> )# tpm

Inj :

o Shar"D &D$,#mg

o (anitiine )D+ amp

P" :

o 7ur3uma & D +

o Para3etam"l &D,##mg

USULAN PEMERIKSAAN PENUN8ANG

>ept"spir"sis : >ab ulang !arah rutin 0 S1

Case Leptospirosis

Documents

Transcript of Case Leptospirosis