IDENTITAS PASIEN:

Nama : Tn. S (354893)

Umur : 60 Tahun

Alamat : jl. Usupan RT 4/29 Trihanggo gamping sleman

Warga Negara : Indonesia

Suku bangsa : Jawa

Status : Menikah

Pekerjaan : Pekerja lepas

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Tanggal masuk : 14 September 2015

Tanggal pemeriksaan : 28 September 2015

1. ANAMNESIS:

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa.

KELUHAN UTAMA

o Bengkak pada kedua kaki sejak 2 minggu SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN:

o Perut yang dirasakan semakin membesar sejak 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan berupa bengkak, nyeri, dan panas pada kedua tungkai

pada kedua kaki sejak 2 minggu SMRS. Keluhan seperti baal dan kesemutan

1

disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan perutnya yang dirasakan semakin

membesar sejak 5 hari SMRS, namun pasien menyangkal adanya penurunan berat

badan. Pasien juga mengeluhkan adanya mual, muntah, lemas, dan nyeri tekan pada

daerah ulu hati sejak 1 minggu SMRS yang dirasakan semakin memberat hingga

pasien tidak mau makan.

Pasien menyangkal adanya sesak napas yang diperberat dengan aktivitas dan

perubahan posisi, serta nyeri di daerah dada kiri. Pasien juga menyangkal adanya

riwayat penyakit kuning sebelumnya, penggunaan jarum suntik berulang, riwayat

seks bebas, dan konsumsi obat-obatan tertentu untuk jangka waktu yang lama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

o Riwayat diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol sejak 6 tahun SMRS

o Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun SMRS

o Riwayat gangguan jantung disangkal

o Riwayat gangguan hepar disangkal

o Riwayat alergi disangkal

o Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT KELUARGA

o Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 2

o Ibu dan kedua kakak pasien memiliki riwayat hipertensi

2. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital

o Tekanan darah : 160/100 mmHg

o Nadi : 74 x/menit

o Pernafasan : 20 x/menit

o Suhu : 36,90C2

Data Antropometri:

o Berat Badan : 67 kg

o Tinggi Badan : 161 cm

o BMI : 25,85 kg/m2

Kepala : deformitas (-) , rambut tidak mudah dicabut dan distribusi

merata

Wajah : simetris, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, Ø

3mm/3mm, reflek cahaya direk +/+, indirek +/+

Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-, mukosa hiperemis -/-

Mulut : mukosa mulut basah, lesi (-)

faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Telinga : meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, serumen -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

JVP tidak meningkat

Thorax

o Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi

Batas Atas : ICS III parasternal sinistra

Batas Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas Kiri : ICS V linea midklavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

o Paru

Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi -

Palpasi : fremitus taktil simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,

Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

3

o Inspeksi : cembung

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (+),

lingkar perut

o Perkusi : timpani, shifting dullness (+)

o Auskultasi : bising usus (+) 6x / menit

Punggung : nyeri ketok CVA -/-

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema pada kedua

tungkai (diameter tungkai atas: 53 cm/58 cm), Homan’s sign -/+

Neurologis : dalam batas normal

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Hematologi 02/04/2012 Nilai normal

Hb

Ht

Trombosit

Eritrosit

Leukosit

14,3 mg/dL

41%

269.000 / uL

4.530.000 / uL

4.500 / mm3

13-18

40-54

150.000-450.000

4,5jt-6,5jt

4.000-11.000

Indeks Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

90,4 fl

31,6 pg

32,5 gr/dL

16,4 %

80-96

27-31

32-36

11,6-14,8

Fungsi Hati

SGOT

SGPT

63,7 U/l

29,2 U/l

0-38

0-41

Fungsi Ginjal

Ureum 15 mg/dl 10-50

4

Kreatinin 0,65 mg/dl 0,70-1,20

3/04/2012 Nilai normal

Urinalisa

Bj

Nitrit

Darah

pH

Protein/albumin

Glukosa/reduksi

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Leukosit esterase

Sendimen Urin

Eritrosit

Bentuk eritrosit

Leukosit

Sel epitel

1,030

-

-

5,0

-

-

-

-

-

Negative

7,7

RBC negative

8,7

5,0

1,015-1,025

-

-

4,8-7,4

-

-

-

-

-

Negative

0-25

0-20

0-40

4. RESUME

5. WORKING DIAGNOSIS

Chronic kidney disease stage 5, dengan edema dan asites

DVT pada pedis sinistra

Hipertensi stage 2 tidak terkontrol

Diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol

6. Saran pemeriksaan:

Kurva harian gula darah

USG doppler pada kedua tungkai

5

USG abdomen

7. TERAPI

Rawat dalam bangsal penyakit dalam

Diet rendah protein, rendah garam, dan rendah kalori

i. Rendah protein: 40 gram/hari

ii. Rendah garam: 2 gram/hari

iii. Rendah kalori: 2300 kalori/hari

Lantus 1x20 u SC

Novorapid 3x7 u SC

Ondansteron 1x8 mg PO

Omeprazole 1x40mg PO

Captopril 1x25 mg PO

Candesartan 1x8 mg PO

Metildopa 2x500 mg PO

Gabapentin 2x300 mg PO

Clopidogrel 1x75 mg PO

Furosemide 2x40 mg PO

8. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : malam

6