LAPORAN KASUS

G5P4A0 HAMIL 8 MINGGU DENGAN AKUT ABDOMEN

SUSPECT KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

NAMA

TITI ANJASMORO

030.06.259

DOKTER PEMBIMBING

DR. I.G.N ELBATIPUTERA, SP.OG

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD BUDI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SEPTEMBER 2012

DAFTAR ISI

BAB I.......................................................................................................................................1

Ilustrasi kasus............................................................................................................................1

BAB II.....................................................................................................................................11

Tinjauan pustaka......................................................................................................................11

BAB III....................................................................................................................................20

Analisis kasus..........................................................................................................................20

Daftar pustaka..........................................................................................................................23

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I.1 Identitas

Nama : Ny.S

Usia : 33 Tahun

Jenis kelamin : Wanita

Suku bangsa : Betawi

Alamat: jalanSMEA IV, 01/09, cawang

Pendidikan terakhir: Smp

Status : Menikah

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Agama :Islam

Masuk RS: 12 september 2012

Pukul :02.50

No.CM: 828304

I.2Anamnesis

Autoanamnesis pada Osdilakukan pada tanggal 12 september 2012, pukul 06.45 di ruang VK

lantai 4

A. Keluhan utama

Nyeri hebat perut kanan bawah 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat penyakit sekarang

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, Os tiba-tiba mengeluh nyeri perut kanan bawah seperti

ditusuk, nyeri yang dirasakantidak terlalu berat, laluOs beristirahat kemudian nyeri tersebut

berangsur- angsur hilang. Os mengatakan nyeri tersebut hilang-timbul, nyeri dapat muncul

pada pagi hari, malam hari, ataupun setelah beraktivitas,nyeri dapat muncul 1- 2 kali sehari.

saat nyeri tersebut muncul Osbiasanya hanya beristirahat saja, dan tidak meminum obat

penghilang rasa sakit. Os juga masih dapat melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu

rumah tangga. Os mengatakan nyeri pada perut kanan bawah tersebut menyebar ke sekitar

pusar.Nyeri perut kanan bawah tidak disertai demam, sakit kepala,mual, muntah , buang air

kecil normal, tidak ada rasa sakit, rasa panas, tersumbat, ataupun keluar batu dari saluran

kemih, warna air seni kuning dan tidak ada darah. buang air besar juga lancar, tidak keras dan

tidak ada darah.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan bertambah berat dan seringmuncul. Os

hanya beristirahat untuk menghilangkan nyeri, Ostidak minum obat ataupun berobat ke

dokter karena berpikir hanya sakit perut biasa, setelah istirahat nyeri tersebut mereda.

Os pernah mengatakan kepada temannya dirinya merasa curiga karena sampai saat ini belum

menstruasi, terakhir Os menstruasi tanggal 15 juli 2012, karena biasanya ini Os sudah

menstruasi,karena sering kali tanggal tidak selalu sama, atas saran teman tersebut Os diminta

untuk memeriksakan diri ke dokter, tetapi saran tersebut tidak dilaksanakan oleh pasien.

4 hari sebelum masuk rumah sakit, Os mengatakan nyeri perut yang dirasakan bertambah

berat dan makin sering sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Osmengatakan keluar

darah warna merah kehitaman dari kemaluannya, jumlahnya sedikit disertai keluar benda

warna putih seperti jeroan.

3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri bertambah hebat tetapi tidak keluar darah lagi dari

kemaluannya.

1 hari belum dibawa ke rumah sakit. Os mengatakan tiba-tiba nyeri yang sangat hebat seperti

ditusuk-tusuk pada perut kanan bawahnya menyebar ke pusar dan bahu kanan, sampai Os pun

tidak dapat dapat berjalan. Nyeri disertai keringat dingin, sesak napas karena menahan sakit,

rasa mual, muntah tetapi tidak dapat dikeluarkan, keluar darah warna merah kehitaman cair

tidak berbau dari kemaluannya. Lalu Os dibawa ke bidan dan dilakukan pemeriksaan dan tes

urin kehamilan , didapatkan hasil tes urin kehamilan+,.bidan tersebut kemudian memberitahu

Os bahwa dirinya hamil di luar kandungan,sebelumnya Os tidak mengira bahwa dirinya

hamil karena sudah dilakukan steril 4 tahun yang lalu. Osdirujuk oleh bidan ke rumah sakit

Budi Asih.

Di IGD RS Budi Asih. Os dilakukan pemeriksaan,dari hasil lab pemeriksaan didapatkan.

hCG +. Kemudian Osdipindahkan ke ruang VK untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan

dikonsulkan ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan. Setelah Os tiba di ruang VK

dilakukan pemeriksaan USG. Setelah didapat hasil dari pemeriksaan tersebut Os

direncanakan untuk dilakukan operasi.

C. Riwayat penyakit dahulu

Os mengatakan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. tidak ada riwayat darah

tinggi, tidak ada riwayat kencing manis, tidak ada riwayat penyakit paru, tidak ada riwayat

alergi obat, terdapat riwayat operasi yaitu pada tahun 2008 Os dilakukan sterilisasi.

D. Riwaya penyakit keluarga

Anggota keluarga Ostidak ada yang mengalami hal seperti ini. Kencing manis, penyakit

jantung, riwayat alergi obat. Ayah Ostelah meninggal dunia, karena benjolan pada leher yang

berkembang cepat tetapi tidak dibawa berobat karena ayah Osmenolak untuk berobat,

sehingga tidak diketahyui penyebab pasti benjolan tersebut. Sedangkan ibu Osmasih hidup, ia

menderita darah tinggi sehingga minum obat darah tinggi yang diberikan oleh dokter klinik,

dan meminum obat tersebut secara teratur, Ostidak tahu nama obat yang diminum oleh

ibunya.

E. Riwayat kebiasaan

Os mengatakan dirinya merokok 1-2 batang perhari, 1-2 kali perminggu terutama saat sedang

buang air besar, kebiasaan ini sudah dijalankan Osselama lebih dari 10 tahun, tetapi tidak ada

batuk atapun sesak napas. Os tidak mengonsumsi alkohol, Os jarang berolahraga, Os tidak

mengonsumsi jamu-jamu herbal , Os suka makanan berlemak seperti jeroan tetapi tidak

pernah memeriksakan kadar kolesterolnya.

F. Riwayat pernikahan

• Status : menikah 1 kali

• Usia saat menikah : 19 tahun

• Lama pernikahan : 14 tahun

• Jumlah anak : 4 orang anak

G. Riwayat obstetrik

Riwayat kehamilan

1. Anak pertama, laki-laki lahir dengan usia 9 bulan pada tahun 2001, persalinan normal

ditolong oleh bidan puskesmas. Saat ini berusia 11 tahun

2. Anak kedua, laki-laki lahir dengan usia 9 bulan pada tahun 2002, persalinan normal

ditolong oleh bidan puskesmas. Saat ini berusia 10 tahun.

3. Anak ketiga, perempuan lahir dengan usia 9 bulan pada tahun 2005, persalinan

normal dengan ditolong oleh bidan puskesmas. Saat ini berusia 7 tahun

4. Anak keempat, perempuan lahir dengan usia 9 bulan pada tahun 2006, persalinan

normal dengan ditolong oleh bidan puskesmas. Saat ini berusia 6 tahun.

Selama hamil 4 orang anak Osdalam keadaan sehat, tidak pernah menderita muntah-muntah

berlebihan ataupun tekanan darah tinggi.

H. Riwayat abortus disangkal.

I. Riwayat KB.

Setelah lahir anak pertama, Osmenggunakan kb suntik 3 bulan sekali. Setelah anak ketiga

Osmengganti kb suntik dengan pil tetapi setelah berkonsultasi dengan dokter Ostidak

dianjurkan untuk meminum pil kb karena Osmemiliki varises. Sehingga Ostidak

menggunakan kb apapun. Saat berhubungan suami-istri, suami Osmenggunakan kondon

karena Ostakut hamil lagi maka pada tahun 2008 Osminta untuk dilakukan sterilisasi.

J. Riwayat ginekologi

• Menarche : usia 12 tahun

• Siklus haid : teratur tiap bulannya tetapiOskadang dapat menstruasi pada tanggal

awal, pertengahan, atau akhir bulan.

• Lama haid : sebelum dilakukan steril selama 7 hari, setelah di lakukan steril 3-4 hari.

• Volume haid : biasa, ganti 2 pembalut sehari.

• Nyeri saat haid : tidak pernah

• Hari pertama haid terakhir : 15 juli 2012

• Riwayat keputihan : tidak ada.

• Pemeriksaan pap smear : tidak pernah

I.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78x/menit

Pernapasan: 18x/menit

Suhu: 36,7°C

Kepala

Rambut : hitam, tersebar merata

Mata : Konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : normatia, serumen -/-

Hidung : Normosepta, concha tidak hiperemis, sekret -/-

Leher

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Kelenjar getah bening : tidak teraba

Kelenjar thyroid : tidak teraba

Thoraks

Mamae : tidak ada kelainan

Paru : suara pernapasan vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung : Bunyi jantung I –II reguler, murmur -, gallop –

Abdomen

Inspeksi : perut datar

Auskultasi : bising usus +

Palpasi : supel, nyeri tekan + pada seluruh perut bawah

Defense muscular –

Ekstremitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Edema (-) pada keempat ekstremitas

Pemeriksaan gynekologi

Vagina : rugae +

Portio : nyeri goyang portio +

Uterus : sumbu midline, antefleksio

Adneksa dan parametrium kanan: nyeri tekan +

Adneksa dan parametrium kiri : nyeri tekan -

I.4. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium 12/9/2012

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 9,5 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 16,1 ribu/uL 3,6 -11

Hematokrit 28 % 35-47

Trombosit 272000 /uL 150-440

Masa perdarahan 3.00

Masa pembekuan 14.00

GDS 119 mg/dL <110

SGOT 13 U/L <27

SGPT 13 U/L <34

Ureum 14 mg/dL 13-43

Kreatinin 0,53 Mg/dL <1,1

Anti HIV Non reaktif Non reaktif

Urin lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

pH 5,5 4,6-8

Berat Jenis 1,025 1.005-1.030

Albumin urin Negatif Negatif

Urobilinogen 1,0 0,1-1

Nitrit Negatif Negatif

Darah 2+ Negatif

Esterase leukosit Hasil menyusul

Sedimen urin

Leukosit 1-3 < 5 / LPB

Eritrosit 10-15 < 2 / LPB

Epitel Positif Positif

Silinder Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

BakteriNegatif Negatif

Jamur Negatif Negatif

Β-hCG Urine rapid Positif Negatif

USG Abdomen12/9/2012

Foto tidak ada

Uterus : antefleksi dengan ukuran 173 mm x 5 mm x 47mm

Tampak bayangan sonolusendi posterior uterus

Tampak massa di kanan uterus ± diameter 72 mmx 53 mm x 47 mm

Tampak bayangan sonolusen sekitar intestinum

Diagnosis : G5P4A0 dengan KET

I.5. Resume

Ny. S, 33 tahun, sejak 2 minggu SMRS Os tiba-tiba mengeluh nyeri perut kanan bawah

seperti ditusuk, nyeri yang dirasakan tidak terlalu berat. Os juga masih dapat melakukan

pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Osmengatakan nyeri pada perut kanan bawah

tersebut menyebar ke sekitar pusar. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan

bertambah berat dan sering muncul. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, Os mengatakan nyeri

perut yang dirasakan bertambah berat dan makin sering sehingga mengganggu aktivitas

sehari-hari. Os mengatakan keluar darah warna merah kehitaman dari kemaluannya,

jumlahnya sedikit disertai keluar benda warna putih seperti jeroan.

1 hari belum dibawa ke rumah sakit. Os mengatakan tiba-tiba nyeri yang sangat hebat seperti

ditusuk-tusuk pada perut kanan bawahnya menyebar ke pusar dan bahu kanan sampai Os pun

tidak dapat dapat berjalan. Nyeri disertai keringat dingin, sesak napas karena menahan sakit,

rasa mual, muntah tetapi tidak dapat dikeluarkan, keluar darah warna merah kehitaman cair

tidak berbau dari kemaluannya. Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos

mentis, Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 78x/menit, Pernapasan: 18x/menit, Suhu:

36,7°C.

Hemoglobin 9,5/g/dL, Leukosit 16,1 ribu/uL, Hematokrit 28 %, Trombosit 272000 /uL.

Pemeriksaan USG abdomen Kesimpulan G5P4A0 dengan KET.

I.6. Diagnosis prabedah

G5P4A0 hamil 8 minggu dengan akut abdomen suspect kehamilan ektopik terganggu

I.7. Durante Operasi

Dilakukan insisi pfannenstiel tampak darah dan bekuan ± 750 cc. Uterus lebih besar dari

normal. Tuba pars ampularis dextra membesar ± 5x3x3 cm, robek masih berdarah, ovarium

kiri dan kanan dalam batas normal.

Tuba kiri tampak bekas MOW, Dilakukan salpingektomi parsialis.

Tuba pars ampularis dextra. Tubektomi sudraji pada tuba kanan

Rongga abdomen dicuci dengan nacl 0,5 %

I.8. Penatalaksanaan

Laparotomi (Salpingektomi parsialis tuba pars ampularis dextra)

I.9 Diagnosis Pasca bedah

P4A1 post salpingektomi parsialis dextra a/i ruptur tuba pars ampularis dextra

I.10 Instruksi Pasca Operasi

Infus 8 tetes per menit

6 jam pasca bedah, obat-obatan diminum

Berbaring 24 jam, setelah itu kateter urin dicabut.

Terapi :

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazol 3 x 500 mg

Tramadol 4 x 50 mg

Paracetamol 4 x 500 mg

I.11. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow up tanggal 13 September 2012, di lantai 8 barat

S Nyeri tekan perut kanan bawah,

Mual -, muntah -, BAK +, BAB-

O Status generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 78 x/menit

Frekuensi Pernapasan : 18 x/menit

Kepala

• Rambut : Hitam, tersebar, merata, dan tidak mudah dicabut.

• Mata : Konjunctiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

• Telinga : Normotia, Serumen -/-

• Hidung : Normosepta, concha tidak hiperemis.

Leher

• Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

• Kelenjar thyroid : Tidak teraba membesar

Thorax

• Mammae : tidak ada kelainan

• Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop –

• Paru : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, Wh -/-.

Abdomen

• Inspeksi : datar

• Auskultasi : Bising usus +

• Palpasi : Supel, Nyeri tekan perut kanan bawah

• Perkusi : timpani di semua kuadran

Ekstremitas

• Akral hangat di keempat ekstremitas

• Edema – di keempat ekstremitas.

A Diagnosis pasca bedah

P5A1 ruptura tuba pars ampularis dextra

P Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazol 3 x 500 mg

Tramadol 4 x 50 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kehamilan Ektopik Terganggu

II.1 Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi

tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.

II.2 Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik sudah banyak disebutkan karena secara patofisiologi mudah di

mengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak pembuahan sampai nidasi. Bila nidasi

terjadi di luar kavum uteri dan di luar kavum endometrium, maka terjadilah kehamilan

ektopik. Dengan demikian, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam

nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini.

Faktor-faktor yang disebutkan adalah sebagai berikut:

1. Faktor tuba

Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu.

Uterus mengalami hipoplasia dan saluran tuba berkelok-kelok.

Faktor tuba lainya ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang

bersifat kongenital. Keadaan pasca operasi rekanalisasi tuba dapat merupakan faktor

predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.

2. Faktor abnormalitas dari zigot

Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan tersendat

dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh disaluran tuba.

3. Faktor ovarium

Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral ,dapat

membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan

terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.

4. Faktor hormonal

Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan

tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik

5. Faktor lain

Termasuk di sini antara lain adalah pemakai IUD dimana proses peradangan yang dapat

timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.

Faktor umur penderIta yang sudah menuang dan faktor perokok juga sering di hubungkan

dengan terjadinya kehamilan ektopik.

Patologi

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses

nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa

proses seperti pada kehamilan pada umumnya karena tuba bukan merupakan suatu media

yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka dapat mengalami beberapa

perubahan dalam bentuk berikut ini.

• Hasil konsepsi mati dini dan resopsi

Implantasi secara kolumner, ovum yang di buahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan

dengan mudah terjadi resobsi total dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa,

hanya haid terlambat untuk beberapa hari

• Abortus ke dalam lumen tuba (abortus tubaria)

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada

dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-

sama dengan robekan pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya

bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh mudigah

dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian di dorong oleh darah ke arah

ostium tuba pas abdominalis.

• Ruptur dinding tuba

Ruptur dinding tuba sering tejadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada

kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada tuba pars interstisial terjadi pada kehamilan yang

lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis pada

lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena

trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi pendarahan

dalam rongga perut kadang-kadang sedkit, kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok

dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen

tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal.

Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang

telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang

ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2

lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba

kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung

pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat

diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan

plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi

kehamilan ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan

makanan

II.3 Gambaran Klinik

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun

dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya

abortus tuba atau ruptur tuba.

1. Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui,

karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid

dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,

sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian

janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea

dilaporkan oleh 10-25% kasus.

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut

bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-

kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga

masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG)

dan laparoskopi.

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang

disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan

setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-

sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik

kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.

2. Kehamilan ektopik terganggu

Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang

tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda

bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya

kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak

sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur

tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan

perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi

meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas

pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah

masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut

bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu.

Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua.

Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan

ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic

gonadotropin).

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan

tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan

serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. Pada

abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai

ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di

kavum Douglas.

Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau

menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,

demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini

dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat.

Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan

diagnosis.

II.4 Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian

besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum

keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi

(USG), laparoskopi atau kuldoskopi.

Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat

gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan

pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang

mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan

pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.

Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga

perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah

hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan. Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak

dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan

fisik.

Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan

serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar

dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.

Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi

dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui

kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan

ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus

pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang

berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna

dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda

perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia,

tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Perhitungan

leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat

(leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan

jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi

pelvik.

Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan

melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon β human chorionic gonadotropin (β-hCG) dalam

urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal

menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L,

sedangkan pada urin ialah 20–50 IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan

kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi

trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes

negatif.1 Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional.

Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level β-hCG yang

rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.

Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam

kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik

terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu :

- Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.

- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

- Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian

dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan

- Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml

dilakukan pengisapan.

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau

berupa bekuan-bekuan kecil.

Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang

pecah.

- Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah

(nanah harus dikultur).

- Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal

dari arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik

adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi

satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan

spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai

100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan

ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan

ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur

laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan

uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga

pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan

laparotomi.

II.5. Penatalaksanaan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian

beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu:

1. kondisi penderita saat itu

2. keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

3. lokasi kehamilan ektopik

4. kondisi anatomik organ pelvis

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan

tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau

reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih

baik dilakukan salpingektomi.

1. Pembedahan

Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET

dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat

dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama

ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Pendekatan dengan

pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat

ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba.

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba

ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus

yang diobati dengan cara ini ialah:

1.Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah 2. Diameter kantong gestasi ≤ 4cm 3.

Perdarahan dalam rongga perut ≤100 ml 4. Tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan

ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang

seling setiap hari selama 8 hari. Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan

mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim

Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX

dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi.

Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena

gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain.

Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan

menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik,

disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis

rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi

sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid

(leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak

tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan

menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya

penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.

Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar

hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak

diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi

dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG

tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap

selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.

Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain

dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi

dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.

Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar

yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen.

II.6 Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan

persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 826

kasus, Wilson dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus. Akan tetapi bila

pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970)

mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Sedangkan Tardjiman dkk., (1973)

mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan ektopik.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian

perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain.

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk perempuan

dengan jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi

bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami dan isteri.

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, diagnosis G5P4A1 hamil 8 minggu dengan akut abdomen suspect kehamilan

ektopik terganggu. Berdasar pada

III.1Anamnesis

Ny.S, berusia 33 tahun, terdapat keluhan nyeri tiba-tiba pada perut kanan bawah tidak terlalu

berat hilang timbul, nyeri hilang dengan istirahat, lama kelamaan makin berat, sampai terjadi

nyeri hebat tiba-tiba pada perut kanan bawah menyebar ke pusar dan bahu dan pasien tidak

dapat berjalan. Pasien mengaku terlambat menstruasi, dan beberapa hari kemudian keluar

flek, darah warna merah kehitaman dengan jumlah sedikit yang hilang timbul. pemeriksaan

hCG +, pasien tidak tahu dirinya hamil karena sudah dilakukan sterilisasi tahun 2008.

Ny. S, berusia 33 tahun. Kehamilan ektopik rata-rata sering terdeteksi pada wanita

dengan usia 30 tahun. Sebagian besar wanita yang menderita kehamilan ektopik antara 20-40

tahun.

Pasien mengatakan nyeri tiba-tiba perut kanan bawah yang tidak terlalu berat.

Gambaran klinis kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas, sehingga pasien sering

tidak menghiraukannya. Nyeri perut menjalar ke pusar dan bahu adalah akibat adanya darah

yang masuk ke rongga abdomen , kemudian merangsang diafragma.

Pasien mengaku terlambat menstrusasi. Amenorea merupakan salah satu tanda

penting pada kehamilan ektopik, tetapi lama amenorea tergantung pada usia kehidupan janin.

Dikarenakan gejala amenorea dapat tidak ada karena gejala dan tanda kehamilan ektopik

terganggu bisa langsung terjadi beberapa saat setelah terjadinya nidasi pada saluran tuba yang

disusul dengan ruptur tuba karena tidak mamapu menampung pertumbuhan mudigah.

Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin sudah terjadi sebelum

haid berikutnya.

Keluar flek dan darah warna merah kehitaman yang hilang timbul. Perdarahan

pervaginam merupakan tanda penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukan

adanya kematian janin, perdarahan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua.

Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua.

Pemeriksaan hCG +, pada kehamilan ektopik dapat menunjukan hasil positif.

Pasien telah dilakukan sterilisasi tahun 2008, kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita

yang dilakukan tubektomi karena terjadinya rekanalisasi tuba falopii yang memungkinkan

sperm dapat masuk, tetapi tidak dapat dilewati oleh ovum yang telah dibuahi sehingga terjadi

nidasi pada lumen tuba.

III.2 Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada seluruh perut bawah., merupakan

salah satu tanda dimana setelah terjadi ruptur tuba dan darah masuk ke rongga abdomen, rasa

nyeri yang awalnya hanya satu sisi yaitu sebelah kanan bawah, menjalar ke bagian

tengah( daerah pusar) dan ke seluruh perut bawah.

III.3 Pemeriksaan gynekologi

Pada portio terdapat nyeri goyang portio +,nyeri pada forniks lateral kanan, merupakan salah

satu tanda pemeriksaan fisik yang didapat kehamilan ektopik terganggu.

III.4 Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin 9,5 g/dL

Leukosit 16,1 ribu/uL

Hematokrit 28 %

Eritrosit 10-15 < 2 / LPB

Β-hCG Urine rapid Positif Negatif

Hasil laboratorium diatas menunjukan adanya tanda-tanda perdarahan, dengan pemeriksaan

kehamilan positif.

III.5 Pemeriksaan USG

Uterus : antefleksi dengan ukuran 173 mm x 5 mm x 47mm

Tampak bayangan sonolusen di posterior uterus

Tampak massa di kanan uterus ± diameter 72 mmx 53 mm x 47 mm

Tampak bayangan sonolusen sekitar intestinum

Pada kehamilan ektopik dari gambaran USG dapat di temukan pembesaran uterus,dimana

ukuran uterus normal 7-7,5 cmx5,25 cmx2,5 cm.

Adanya bayangan sonolusen di posterior uterus merupakan perdarahan yang memberikan

gambaran massa anekoik di kavum douglasi.

Seringkali dijumpai adanya gambaran massa di adneksa kanan atau kiri tergantung lokasi KE

III.6 Tatalaksana

Laparotomi ( Salpingektomi)

Penanganan kehamilan ektopik pada umunya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian,

beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu,

keinginan penderita akan fungsi reproduksinya. Lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomi

organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi

fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti

hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk,

misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo;2008. Bab 37, Kehamilan ektopik; hal 474-483.

2. Barnhart Kurt T. Kehamilan Ektopik. N Engl J Med 2009; 361:379-387

3.Ectopic pregnancy.Tubal pregnancy; Cervical pregnancy. Availabel:

http://http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001897/

4.Cuningham FG, Gant NF, Kenneth JL. Wenstrom KD. Obstetri Williams. Edisi ke-21.

USA: Mc-Graw-Hill;2001.

5.EctopicPregnancy.Available:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/.htm

6.Ectopic pregnancy. Available:

http://www.mayoclinic.com/health/ectopic-pregnancy/DS00622