BAB I

REKAM MEDIS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. W

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Bandar tenggulang, Kec. Sei lilin, MUBA

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 3 September 2011

No. RekMed : 5384

II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 6 September 2011)

Keluhan Utama :

Hamil muda dengan nyeri perut kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 2,5 bulan yang lalu os mengeluh tidak menstruasi, riwayat mual dan

muntah (+) riwayat payudara tegang (+).

± 1 hari SMRS, os mengeluh nyeri perut di sebelah kiri bawah, os lalu ke

dokter spesialis kandungan, dan dikatakan bahwa os hamil di luar kandungan.

Os lalu dirujuk ke RSMH.

Riwayat Perkawinan : 1 x lamanya 15 tahun.

Riwayat Reproduksi :

Menarche : 14 tahun

Siklus haid : haid teratur, siklus 28 hari, darah haid sedang, lamanya 7

hari

HPHT : 28 Juni 2011

1

Taksiran persalinan : 5 Maret 2012

Riwayat obstetri : G4P3A0

No.Tempat

BersalinTahun

Hasil

kehamilan

Jenis

PersalinanPenyulit Nifas

Anak

Sex BB KU

1 Bidan 9 Aterm Spontan - Baik ♂2700

grSehat

2 Bidan 7 Aterm Spontan - Baik ♂3100

grSehat

3 bidan 5,5 Aterm Spontan - Baik ♀2900

grSehat

4Hamil

ini

Riwayat sosial ekonomi : sedang

Riwayat gizi : sedang

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

R/ DM disangkal

R/ Hipertensi disangkal

R/ Penyakit jantung disangkal

Riwayat operasi yang lalu :

Os mengaku pernah dioperasi karena penyempitan saluran haid tahun 1990

oleh spesialis kandungan di RS Benteng.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

2

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Anemia : -/-

Gizi : sedang

Jantung : murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) N

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Hati/Limfa : sulit dinilai

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

BAK : biasa

BAK : biasa

Turgor kulit : biasa

Mata cekung : -/-

Edema pretibial : -/-

B. Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Abdomen datar, simetris , lemas, tinggi fundus uteri tidak teraba, nyeri

tekan (+), tanda cairan bebas (-)

Pemeriksaan dalam :

Inspekulo:

portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), darah tidak aktif, erosi (-)

laserasi (-), polip (-)

VT:

Vulva/ vagina : mukosa licin

Serviks : portio livide, OUE tertutup, nyeri goyang (+)

Corpus uteri : normal

Adnexa/ parametrium : kanan dan kiri lemas

Cavum douglas : tidak menonjol

3

Rectal toucher:

TSA baik, mukosa licin, ampula kosong, massa intralumen (-), adnexa

parametrium kanan dan kiri lemas, CUT normal, CD tidak menonjol.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 8,7 gr/dl

Hematokrit : 25 vol%

Leukosit : 12.500/mm3

Trombosit : 231.000/mm3

Diff. count : 0/0/0/80/14/4

Kolesterol total : 131 mg/dl

Trigliseride : 108 mg/dl

Uric acid : 2,2 mg/dl

Ureum : 22 mg/dl

Kreatinin : 1,1 mg/dl

Protein total : 5,6 gr/dl

Albumin : 2,9 gr/dl

Globulin : 3,7 gr/dl

Bilirubin total : 0,42 mg/dl

Bilirubin direct : 0,23 mg/dl

Bilirubin indirect : 0,19 mg/dl

SGOT : 13 U/l

SGPT : 12 U/l

LDH : 272 U/dL

b. Pemeriksaan USG

Tampak uterus antefleksi ukurun 8x4 cm

Endometrial line (+), tampak gestasional sac di luar kavum uteri –

CML 39 mm ~ 10 WID, fethal echo (+), pulsasi (+), kedua KET

sulit dinilai.

4

V. DIAGNOSIS KERJA

Kehamilan ektopik terganggu + Anemia

VI. TERAPI

a. Laparotomi cito bersamaan dengan perbaikan keadaan umum pasien

untuk mencegah perdarahan yang bertambah banyak

b. Observasi tanda vital, perdarahan

c. Persiapan operasi (izin, alat, obat, darah)

d. Transfusi RL gtt xx/menit

VII.RENCANA PEMERIKSAAN

Kuldosintesis

VIII. PROGNOSIS

Ibu : dubia ad bonam

janin : malam

Follow Up (7 September 2011)

Keluhan : Hamil muda dengan nyeri perut

Status present : tampak sakit sedang

KU : baik Sense : CM

TD : 120/70 mmHg N : 88 kali/menit

T : 36,8o C RR : 20 kali/menit

5

LAPORAN OPERASI

Konsulen jaga: dr. Kms. Yusuf Effendi, SpOG(K)

No. Operasi : 01/Eg-Gin/IX/11

Hari/Tanggal : Senin, 5 September 2011

Nama Pasien : Ny.W/41 tahun

Alamat : Bandar tenggulang sungai lilin Muba

Med.Rec/Reg : 5338824/11022707

Premedikasi : SA 50 mg + Fentanyl

Anestesi : Recofol 100 mg

Maintenance : O2 + N20 + Ethrane

Pukul 15.30 WIB. Operasi dimulai

Penderita dalam posisi terlentang dalam narkose umum. Dilakukan tindakan

aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi

dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana sepanjang + 12 cm

mulai dari 1 jari diatas symphisis hingga 2 jari diatas umbilicus. Insisi diperdalam

secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum, tampak cullen sign (+).

Setelah peritoneum dibuka, dilakukan eksplorasi dan didapatkan :

Darah dan bekuan darah + 2000cc

Tampak ruptur tuba pars fimbriae dan meluas sampai ovarium dextra,

perdarahan aktif postif, tampak kantong kehamilan yang masih utuh dan

berisi janin

Tuba dan ovarium sinistra dalam batas normal

Kemudian diputuskan untuk melakukan salphingektomi dextra dengan cara

sebagai berikut, :

Menjempit, memotong dan mengikat tuba, mesosalfing dextra dengan

chromic catgut nomor 2.0

Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya

Dilanjutkan dengan pencucian cavum abdomen dengan NaCl 0,9%

sebanyak 1 liter

6

Dilakukan tubektomi pada tuba sinistra. Setelah diyakini tidak ada

perdarahan dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan

cara peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut 2.0

Otot dijahit secara satu-satu dengan plain catgut nomor 2.0

Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl nomor 1

Subcutis dijahit secara satu-satu dengan plain catgut nomor 2.0

Cutis dijahit secara jelujur subcuticuler dengan vicryl nomor 3.0

Luka operasi ditutup dengan sofratulle, kassa, hipafix.

Pukul 17.30 WIB. Operasi selesai

Cairan masuk : Cairan keluar :

RL : 1000 cc Darah : 2000 cc

Hemacell : 1000 cc Urine : 500 cc

Darah : 300 cc

Total : 2300 cc Total :2500 cc

Diagnosis pra bedah : Kehamilan Ektopik Terganggu

Diagnosis pasca bedah : Ruptur tuba pars fimbriae dextra dan meluas ke ovarium

dextra.

Tindakan : Salfingooforektomi dextra + tubektomi pueomeroy tuba

sinistra

BAB II

7

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?

3. Apakah penyebab terjadinya kehamilan ektopik pada penderita ini?

4. Bagaimana prognosis ibu untuk kehamilan selanjutnya?

BAB III

8

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi

berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Termasuk

dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, ovarial, kehamilan intra

ligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal primer atau

sekunder.

Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik,

karena kehamilan di par interstitialis dan kanalis servikalis masih termasuk

kehamilan intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik.

2. ETIOLOGI

Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui.

Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan

perjalanan sel telur ke dalam rongga lahir memungkinkan kehamilan tuba.

Adapun penyebab-penyebab lain diantaranya:

Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat adanya:

Radang panggul (PID)

Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)

Penyempitan lumen akibat tumor

Pasca tindakan bedah mikro pada tuba

abortus

Kelainan hormonal

Induksi ovulasi

Fertilisasi invitro

Ovulasi yang terlambat

Transmigrasi ovum

Penyebab yang masih diperdebatkan

Endometriosis

Cacat bawaan

Kelainan kromosom

9

Kualitas sperma dan lain-lain

3. DIAGNOSIS

Gambaran Klinis

Bervariasi tergantung cepat lambatnya diagnosis dibuat, lokasi

implantasi, sudah terjadi ruptur atau belum.

Tanda- tanda dan gejala baru timbul setelah ada gangguan. Tanda-tanda

yang karakteristik:

1. Amenorrhea (75 %-- 90 %)

2. Perdarahan pervaginam (50 %- 80 %)

3. Mendadak rasa nyeri perut bagian bawah

4. Anemia akut

5. Hipotensi

6. Massa pada pelvis atau hematokel pada pelvis

Pemeriksaan Umum

Tampak kesakitan dan pucat

Tanda-tanda syok

Perut mengembung, nyeri tekan

Pemeriksaan Ginekologik

Tanda-tanda kehamilan muda

Nyeri goyang serviks

Uterus sedikit membesar, kadang-kadang teraba tumor disamping

uterus dengan batas sulit ditentukan.

Cavum Douglas menonjol dan nyeri raba

Suhu kadang naik sehingga sukar dibedakan dengan infeksi pelvis

Untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, dilakukan cara-cara

pemeriksaan bantuan sebagai berikut:

1. Uji Kehamilan

Uji kehamilan positif membantu diagnosis, tetapi sebaliknya uji

kehamilan negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan

ektopik.

2. Pemeriksaan laboratorium

10

Pemeriksaan Hb serial untuk mengukur kuantitas jumlah kehilangan

darah yang terjadi, pemeriksaan beta-HCG (penurunan nilai beta-

HCG), Serum Kreatin kinase (masih diperdebatkan).

3. Kuldosintesis

Untuk mengukur adanya darah kehitaman dengan bekuan-bekuan kecil

dalam Cavum Douglas.

Hasil kuldosintesis yang positif berupa darah yang tidak membeku

sementara hasilnya negatif bila yang ditemukan adalah cairan serous

atau darah yang menggumpal. Adanya hasil tes yang negatif tidak

memastikan bahwa tidak terjadi kehamilan ektopik

4. Laparoskopi

Laparoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan tuba

yang belum terganggu yang hanya menunjukkan sedikit perubahan,

baik mengenai bentuk maupun warnanya.

5. Sonografi

Diagnosis pasti apabila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang

didalamnya tampak denyut jantung janin.

6. Hasil Kuretase

Dipikirkan suatu kehamilan ektopik jika hasil kuretase hanya

menunjukkan desidua. Meskipun demikian, ditemukannya

endometrium dalam fase sekresi, fase proliferasi atau fase deskuamasi

tidak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu kehamilan ektopik.

4. DIAGNOSIS BANDING

1. Salfingitis

2. Abortus imminens atau abortus incompletus

3. Corpus luteum atau kista folikel yang pecah

4. Torsi kistoma ovarii

5. Appendisitis

6. Gastroentritis

7. AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)

11

5. PROGNOSIS

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun

dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup tetapi bila

pertolongan terlambat angka kematian dapat meningkat.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik

bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami

kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba

yang lain.

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-

14,6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup sebaiknya pada

operasi dilakukan salfingektomi bilateral. Dengan sendirinya hal ini perlu

disetujui untuk suami istri sebelumnya .

6. PENATALAKSANAAN

Perbaiki keadaan umum dengan memberikan transfusi darah.

Pemberian cairan untuk koreksi terhadap anemia dan hipovolemia

Laparotomi segera setelah diagnosis ditegakkan.

Kehamilan tuba segera dilakukan salfingektomi

Kehamilan kornu dilakukan salfingooforektomi dan;

Histerektomi bila umur > 35 tahun

Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa

haid

Insisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat

direparasi

Salfingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu:

Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.

Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi

risikonya akan kehamilan berulang.

Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan

fertilitasi invitro, maka dalam hal ini salfingektomi mengurangi

risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro.

Penderita tidak ingin punya anak lagi.

12

Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus

dipertimbangkan:

Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu

berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian

yang masih sehat, berapa luas mesosalfing yang rusak, dan

berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.

Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan

kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik

pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah makro.

ANALISA KASUS

13

Pada tanggal 3 September 2011, Ny. W berusia 41 tahun, alamat dalam

kota, kebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga datang ke RSMH dengan

keluhan hamil muda dengan nyeri perut kiri. ± 2,5 bulan yang lalu os mengeluh

tidak menstruasi, riwayat mual dan muntah (+) riwayat payudara tegang (+). ± 1

hari SMRS, os mengeluh nyeri perut di sebelah kiri bawah, os lalu ke dokter

spesialis kandungan, dan dikatakan bahwa os hamil di luar kandungan. Os lalu

dirujuk ke RSMH.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran

kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, pernafasan

20x/menit, suhu 36,50C dan keadaan organ lainnya dalam batas normal. Pada

pemeriksaan luar obstetri didapatkan abdomen datar, lemas, simetris, tinggi

fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+).

Pada pemeriksaan dalam obstetri didapatkan portio livide, OUE tertutup,

dan corpus uteri yang sesuai dengan kehamilan 8 minggu. Pada pemeriksaan

penunjang laboratorium dilakukan pemeriksaan Hb serial didapatkan Hb 8,1 g/dl,

(1), Hb 8,1 g/dl (2), Hb 8,3 g/dl, (3).

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan ginekologis, serta pemeriksaan

penunjang, pasien ini didiagnosa dengan kehamilan ektopik terganggu.

Pada rencana pemeriksaan direncanakan untuk melakukan pemeriksaan

kuldosintesis untuk menegakkan diagnosa pada kasus ini. Diagnosa ditegakkan

apabila dari kavum douglas keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang

tidak membeku. Setelah didapatkan hasil pemeriksaan kuldosintesis dilakukan

tindakan laparotomi, dari hasil laparotomi didapatkan ruptur tuba pars fimbriae

yang meluas sampai ovarium dextra dekstra dan dilakukan salpingektomi dekstra.

Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui secara pasti tapi

kemungkinan yang paling besar adalah karena riwayat operasi tahun 1990.

Prognosis ibu quo ad vitam dan functionam dubia ad bonam karena pada

anamnesis dan pemeriksaan fisik pada ibu ini tidak ditemukan sakit yang

datangnya tiba-tiba yang sifatnya seperti diiris pisau dan terjadi perdarahan

pervaginam setelahnya, pucat, anemis, nyeri tekan hebat (defense muscular), nadi

14

kecil dan halus dan tensi rendah atau tidak terukur yang membawa ibu dalam

keadaan shock.

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dilakukannya laparatomi setelah

diagnosa pasti ditegakkan. 3 bulan setelah operasi perlu dilakukan evaluasi

keadaan tuba dekstra melalui pemeriksaan USG utuk menilai kontur tuba

sehingga dapat diinformasikan kepada pasien apakah kalau terjadi kehamilan

dapat terjadi rekurensi kehamilan ektopik atau tidak.

Sebagian besar wanita dengan riwayat kehamilan ektopik terganggu akan

mengalami steril atau akan mengalami kehamilan ektopik untuk kehamilan

selanjutnya pada tuba lainnya. Dimana angka rekurensinya cukup tinggi yaitu 0-

14,6%.

15

BAB IV

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yaitu dengan adanya tanda-tanda kehamilan ektopik.

2. Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui secara pasti tapi

kemungkinan yang paling besar adalah karena riwayat operasi tahun 1990.

3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan melakukan

laparotomi dan dari hasil laparotomi memang didapatkan ruptur tuba pars

fimbrae dekstra.

4. Angka rekurensi untuk terjadinya kehamilan ektopik pada wanita ini yaitu

sebesar 0-14,6%.

16

DAFTAR PUSTAKA

Supono. Ilmu Kebidanan. Palembang : Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya, 1985.

Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan Edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 1999.

Lutan, Delfi, dkk. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jakarta : EGC. 1998.

Chamberlain G, Phillip S. Turnbulls Obstetric. Third edition. Churcill Livingtone.

2001: 212-213

17