LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

Vicky Lumalessil

406151039

Pembimbing :

Dr. Siauw Taufik, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT HUSADA

PERIODE OKTOBER JANUARI 2016 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Vicky Lumalessil

NIM : 406151039

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan : Oktober Januari 2016

Telah diperiksa dan disetujui tanggal :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Pembimbing :

Dr. Siauw Taufik, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. Puput Tarpuah

Usia : 71 tahun

Alamat : Jl. Hidup Baru No. 186. 007/003 Kel. Pademangan Barat Jakarta Utara.

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Indonesia

Dirawat di : Melati E2

Tanggal dirawat : 13.11.2015 16.11.2015

II. RIWAYAT MEDIS

Keluhan Utama:

Muntah berwarna hitam seperti anggur.

Keluhan Tambahan :

Buang air besar cair berwarna kehitaman seperti anggur, pusing, tangan dan kaki keram.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien wanita berumur 71 tahun, datang ke Rumah Sakit pada tanggal 13-11-2015 jam 00.00 dengan

keluhan muntah berwarna hitam sejak 2 hari SMRS sebanyak 2 kali. Muntah berwarna kehitaman

bercampur dengan makanan kira-kira seukuran gelas aqua, tidak terdapat lendir ataupun darah segar.

Muntah didahului oleh mual, tidak muncrat dan tidak disertai pusing kepala.

Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati bila telat makan dan bertambah nyeri ketika pasien selesai

makan. Nyeri pada ulu hati tidak menjalar ke dada dan punggung belakang. Nyeri tidak bertambah ketika

pasien bergerak.

Selain muntah pasien juga mengeluhkan buang air besar 3-5x dengan konsistensi cair, tidak ada lendir

dan darah segar tetapi tinja berwarna warna hitam seperi anggur, tidak dijumpai bau amis dan tinja

berlemak. Pasien mengatakan bahwa pernah mengalami kesulitan dalam buang air besar sehingga ia

menggunakan obat pencahar sejak 1 tahun lalu kurang lebih sudah mengkonsumsi sebanyak 10 botol

obat. Dikarenakan muntah dan buang air besar yang sering, pasien merasa lemas dan pusing.

Pasien juga mengeluhkan merasa keram pada bagian kaki dan tangan sudah 2 hari, tetapi masih

merasakan sentuhan bila disentuh atau dicubit.

Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat dan mengkonsumsi obat asam urat (obat herbal cina Bai Fong

Wan) secara teratur setiap hari dan sudah 1 tahun mengkonsumsi obat tersebut. Selain asam urat, pasien

juga memiliki riwayat penyakit saraf terjepit, darah tinggi dan kolestrol, dan mengkonsumsi obat secara

teratur.

Pasien memiliki kebiasaan minum air kurang, dan juga biasanya mengkonsumsi adem sari. Pasien tidak

menyukai makanan pedas. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah lebih sering mengkonsumsi

makanan berminyak. Pasien juga memiliki kebiasaan jarang berolah raga. Pasien tidak merokok dan

mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi : (+)

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat kolesterol : (+)

Riwayat maag : (+)

Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah tinggi : (+) ayah

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat kolesterol : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis / GCS : E4M6V5

Tekanan Darah : 140/90 mmHg (Hipertensi grade I)

Nadi : 73x / menit

Suhu : 36,5c Pernafasan : 18x / menit dengan sifat thoraco abdominal

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 158 cm

IMT : 28,04 kg/m2 (Pre-Obese) [WHO Asian Criteria]

IV Pemeriksaan Fisik :

KEPALA

Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut

berwarna hitam dan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

MATA

Bentuk sinetris, Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior cekung (-),

pupil ODS bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-)

THT

Telinga bentuknya normal, sekret (-/-), serumen (-/-), perforasi MT (-/-), hidung bentuknya

normal, septum deviasi (-/-), mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-), perioral

sianosis (-), mukosa mulut pucat, lidah kotor (-), uvula ditengah, faring hiperemis (-), tonsil

T1/T1tidak hiperemis

LEHER

Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2) cm H2O

KELENJAR GETAH BENING

Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesarqn, nyeri

tekan (-)

THORAX

Pulmo Depan :

Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri simetris, iga normal, pelebaran sela iga (-) , sternum ditengah, sifat pernafasan abdomino thoraco abdominal, irama reguler,

retraksi iga (-), kulit normal, benjolan (-).

Palpasi : benjolan (-), tekstur kulit normal, pembesaran KGB (-), gerakan dinding dada simetris, stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat.

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS VI MCL Dekstra.

Auskultasi : Pernafasan vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Pulmo Belakang :

Inspeksi : Bentuk dada normal, letak dan bentuk scapula normal, collumna vertebralis normal, kulit normal, benjolan (-)

Palpasi : stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : pernafasan vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : thrill (-), heave (-), lift (-)

Perkusi : Redup

- Batas atas jantung di ICS III midcalvicula line sinistra - Batas pinggag jantung di ICS - Batas kanan jantung sejajar ICS

Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada suara jantung tambahan

Abdomen :

Inspeksi : Tampak buncit, tampak striae, caput medusa (-), spider naevi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : Timpani di keempat kuadran, ascites (-), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Tulang Belakang :

Gibus (-), Kifosis (-), Skoliosis (-), Lordosis (-)

Ekstrimitas :

Akral hangat , edema (-/-), sianosis (-)

Kulit :

scar (-), striae (-), warna kulit putih, ikterus (-)

Rangsangan Meningeal :

Kaku kuduk : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Refleks Fisiologis :

Biceps : (++/++)

Triceps : (++/++)

Patella : (++/++)

Kernig : (++/++)

Refleks Patologis :

Hoffman Trommer : (-/-)

Babinski : (-/-)

Chaddock : (-/-)

Schaefer : (-/-)

Gordon : (-/-)

Openheim : (-/-)

Klonus Paha : (-/-)

Klonus Kaki : (-/-)

Kekuatan : 5555 | 4444

5555 | 4444

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

HEMATOLOGI 14/11/15 (04 : 27) 16/11/15 (08 : 47) Satuan Nilai Normal

Hemoglobin

Hematokrit

Jumlah Leukosit

Jumlah Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Eritrosit

(L) 7,5

(L) 23

6,0

192

91

30

33

(L) 2,49

(L) 10,6

(L) 31

6,0

223

88

30

34

(L) 3,52

g/dL

%

10^3

Ribu

Fl

Pg/mL

g/dL

Juta

11.7 15.5 35 47 3,6 11,0 150 450 80 100 28 33 32 36 4,20 5,40

KIMIA KLINIK 14/11/15 (04:27) -

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Ureum Darah

Creatinin Darah

eGFR

Kalium (K)

18

12

(H) 66

(H) 1,45

(L) 35,6

4,3

U/L

U/L

Mg/dL

Mg/dL

mL/min/1,73^

2

Natrium (Na)

Klorida (Cl)

143

(H) 112

mmol/L

mmol/L

mmol/L

136 146 98 - 109

TUMOR MARKER 14/11/15 (09:49) -

CEA 1,06 0,00 5,00

EKG

RADIOLOGI

Hasil pemeriksaan radiologi foto columna vertebralis lumbosacral 2 posisi didapatkan celah

diskus di L4-5, L5-S1 (suspek HNP), scoliosis lumbal spine ke kanan.

VI. RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berumur 71 tahun dengan keluhan hematemesis sejak 2 hari terakhir. Keluhan disertai dengan melena, malaise, serta keram pada bagian tangan dan

kaki.

Pasien juga mengeluh nyeri epigastrium bila telat makan dan bertambah nyeri ketika

pasien selesai makan.

Pasien selalu menggunakan obat laxantive karena sulit BAB. BAK tidak ada gangguan.

Pasien juga mengkonsumsi obat herbal cina untuk asam uratnya, serta mengkonsumsi obat

dislipidemia dan obat untuk HNP nya.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, dislipidemia, gout, dan gastritis. Pasien sebelumnya

pernah dirawat di RS Husada sebelumnya karena penyakit gastritis.

Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Hipertensi grade I (140/90), dan Pre-Obesitas

(IMT 28,04 kg/mm2). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada mata bentuk simetris, konjungtiva

anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor,

diameter 3mm, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-). Pada pemeriksaan fisik mulut didapatkan

mukosa mulut pucat. Pemeriksaan abdomen menunjukan suara bising usus normal, perkusi

timpani, dan terdapat nyeri tekan pada epigastrium.

Pada pemeriksaan penunjang laboratoium darah rutin dan kimia darah didapatkan HB,

HT, eritrosit, eGFR rendah, sedangkan ureum darah, kreatinin darah dan klorida tinggi.

Hasil pemeriksaan radiologi foto columna vertebralis lumbosacral 2 posisi didapatkan

celah diskus di L4-5, L5-S1 (suspek HNP), scoliosis lumbal spine ke kanan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hematemesis

Melena

Ulkus Peptikum

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Gastritis Erosiva

Ulkus Duodenum

Varises esophagus

Esofagitis

Ulkus esofagus

Keganasan Saluran Cerna Bagian Atas

IX. RENCANA PENGELOLAAN

Non Medikamentosa :

Monitoring :

Keadaan umum dan tanda-tanda vital

EKG

Radiologi (foto lumbosacral) - Transfusi 600cc PRC, golongan darah B - Anjuran makan sedikit tapi sering - Tirah baring / Bedrest

Medikamentosa :

- Adona (IV) 3x2 ampul - Pantoprazole Fls + NS 100cc/10 jam - Ciprofloxacin drip 2x1 fls

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal Hasil

14/11-15 S: Muntah berwarna hitam seperti anggur, BAB dengan konsistensi cair dan berwarna

hitam,pusing, lemas, tangan dan kaki keram. Ada riwayat hipertensi, dan dyslipidemia,

asam urat, HNP, dan sulit BAB

O: Takmpak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD= 140/90, S= 36,5c , RR=18x/menit, HR= 73x/menit, conjungtiva anemis, mukosa mulut pucat, nyeri tekan

epigastrium.

A: Hematemesis, Melena, ulkus peptikum, Hipertensi (grade I)

P :

Adona (IV) 3x2 amp

2 Pantoprazole + NS 100cc/10 jam

Ciprofloxacin drip 2x1 fls

1 amp Ranitidine

Ondansetron 4mg

Transfusi darah 600 cc PRC

Pemeriksaan Lab CEA

Pemeriksaan Hb

15/11-15 S: pasien masih mual, tapi tidak muntah, pusing sudah berkurang, BAB masih berwarna

hitam dan keras, BAK tidak ada masalah.

O: kesadaran compos mentis, TD=130/80, S=36,1c, HR= 70x/menit, RR= 18x/menit, conjungtiva tidak anemis

A : Melena, Ulkus peptikum.

P :

Adona (IV) 3x2 amp

2 Pantoprazole + NS 100cc/10 jam

Ciprofloxacin drip 2x1 fls

16/11-15 S : Pasien dalam keadaan baik, namun BAB masih keras. Pasien pulang hari ini

O : kesadaran compos mentis, TD= 140/80, S=35,8c, HR= 72x/menit, RR= 20x/menit, conjungtiva tidak anemis, mukosa mulut merah muda.

A : Melena, Ulkus peptikum

P :

Nexium (5) 1x1

Vometa (15) 3x1

Inpepsa (1 botol) 3x1

Foto Lumbosakral : Celah diskus menyempit di L4-5, L5-S1 : Suspect HNP, scoliosis

lumbal spine ke kanan.